Язвенная болезнь желудка

    Хотя  Helicobacter pylori остаётся наиболее медицински значимой бактерией, способной обитать в желудке человека, у других млекопитающих и некоторых птиц были найдены другие представители рода Helicobacter. Некоторые из них способны заражать и человека. Виды рода Helicobacter были также обнаружены в печени некоторых млекопитающих, причём они способны вызывать поражения и заболевания печени.

 

2. Влияние

   Бактерия содержит гидрогеназу, которая может использоваться для получения энергии путём окисления молекулярного водорода, продуцируемого другими кишечными бактериями. Бактерия также вырабатывает оксидазу, каталазу и уреазу.

   Helicobacter pylori обладает способностью формировать биоплёнки , способствующие невосприимчивости бактерии к антибиотикотерапии и защищающие клетки бактерий от иммунного ответа хозяина. Предполагают, что это увеличивает её выживаемость в кислой и агрессивной среде желудка.

В неблагоприятных условиях, а также в «зрелых» или старых культурах          Helicobacter pylori обладает способностью превращаться из спиралевидной в круглую или шарообразную кокковидную форму. Это благоприятствует её выживанию и может являться важным фактором в эпидемиологии и распространении бактерии. Кокковидная форма бактерии не поддаётся культивированию на искусственных питательных средах (хотя может спонтанно возникать по мере «старения» культур), но была обнаружена в водных источниках в США и других странах. Кокковидная форма бактерии также обладает способностью к адгезии к клеткам эпителия желудка in vitro.

Кокковидные клетки отличаются деталями строения клеточной стенки (преобладанием N-ацетил-D-глюкозаминил-β(1,4)-N-ацетилмурамил-L-Ала-D-Глю мотива в пептидогликане клеточной стенки (GM-дипептида)), изменение строения клеточной стенки приводит к неузнаванию бактерии иммунной системой хозяина (бактериальная мимикрия).

    Helicobakter pylori попадает в желудок со слюной, загрязненной пищей, недостаточно стерилизованным медицинским инструментарием.

В желудке всегда присутствует небольшое количество мочевины, которая выводится из крови через желудок и кишечник. Из мочевины при помощи собственного фермента уреазы хеликобактер образует аммиак, который, имея щелочную реакцию, нейтрализует соляную кислоту и создает благоприятные условия для микроорганизма. Другой фермент, продуцируемый бактерией – муциназа – разрушает белок муцин в желудочной слизи и разжижает слизь. Благодаря этому Helicobakter pylori проникает в слой защитной слизи и прикрепляется к эпителиальным клеткам слизистой оболочки в антральном отделе желудка.

   Хеликобактер может прикрепляться только к слизеобразующим клеткам цилиндрического эпителия. Клетка эпителия повреждается, ее функция снижается. Далее хеликобактерии быстро размножаются и заселяют всю слизистую оболочку в антральном отделе желудка. В слизистой оболочке возникает воспалительный процесс в связи с тем, что большое количество других ферментов, вырабатываемых микроорганизмом приводят к разрушению мембран клеток, защелачиванию нормальной кислой среды желудка. Аммиак действует на эндокринные клетки желудка, усиливая продукцию гормонального вещества гастрина и снижая продукцию соматотропина, в результате усиливается секреция соляной кислоты. Постепенно возникает и усиливается воспалительная реакция слизистой оболочки желудка.

   Helicobakter pylori продуцирует вещества назывемые цитотоксинами. Эти вещества вызывают повреждение клеток слизистой оболочки и могут привести к развитию эрозии и язвы желудка. Если же хеликобактерии не выделяют этих веществ, то язва не образуется и процесс останавливается на стадии хронического гастрита.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6. Лекарственные препараты

 

1. Антисекреторные препараты

 

1. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина

 

Механизм действия блокаторов Н2 –рецепторов гистамина основан на ликвидации эффекта гистамина при конкуренции с ним на уровне Н2-гистаминовых рецепторов обкладочной клетки. Антагонисты Н2 – рецепторов «распознают» его, но не способны его активировать и вызвать формирование вторичных мессенджеров. Общий принцип химического строения Н2 –блокаторов одинаков, однако конкретные соединения отличаются от гистамина и друг от друга, например, алифатическими радикалами (циметидин содержит в качестве основы молекулы имидозольный гетероцикл, ранитидин является производным фурана, фамотидин и низатидин – тиазола).

Эффективное подавление базальной и стимулированной кислотной продукции (при стимуляции не только гистамином, но и ацетилхолином, инсулином, кофеином, и при приеме пищи) – важнейшее качество антагонистов Н2 –рецепторов. В 80-е гг. ХХ века блокаторы Н2-рецепторов гистамина терапией выбора в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка. Их внедрение в клиническую практику привело к сокращению сроков заживления язвы и числа госпитализаций по поводу этого заболевания в глобальном масштабе, позволило улучшить качество жизни сотен язвенных больных.

Циметидин

Цимнтидин обладает различными побочными эффектами: диарея, боли в мышцах, аллергические реакции, головная боль, головокружение, депрессия, нейро- и тромбоцитопения, гинекомастия и импотенция. Всвязи с этим его применение в последнее время сократилось.

 

 

Ранитидин

 

 

Ранитидин обычно хорошо переносится. Побочные эффекты наблюдаются реже, чем у циметидина. Препараты II поколения, к которым относится ранитидин, гораздо гораздо сильней, чем представитель I поколения – циметидин, снижают желудочную секрецию; они не обладают антиандрогенным  и гепатотоксическим действием, не повышают уровень креатина в плазме крови, не вступаю т во взаимодействие с системой цитохрома Р450 в печени, следовательно, не влияют на метаболизм таких препаратов, как барбитураты, фенотиазиновые и антигистаминовые средства, стероидные гормоны и др..

 

Роксатидин

 

Возможные побочные эффект: диспепсия, аллергические реакции, головная боль. Редко - нарушение сна, лейкопения, тромбоцитопения.

Фамотидин

Фамотидин относится к III поколению блокаторов Н2 –рецепторов гистамина. Этот препарат может использоваться у больных с почечной недостаточностью (в более низких дозах – в соответствии со степенью снижения уровня креатина). Известно,что фамотидин превосходит по своей активности ранитидин, роксатидин, циметидин. Доза фамотидтна равная 5 мг, эквивалентна 300 мг циметидина. Эффект циметидина, ранитидина и фамотидина наступает примерно в одинаковые сроки после приема, однако продолжительность действия фамотидина значительно больше – в 2 раза по сравнению с циметидином.

Низатидин

 

 

По структуре и действию близок к фамотидину.

 

 

 

 

2. Ингибиторы протонового насоса желудка

   Ингибиторы протонной помпы блокируют работу непосредственно Н+,К+- АТФазы - протонной помпы париетальной клетки, которая оказывается «выведенной из-под контроля» рецепторов ее базолатеральной мембраны.

Ингибиторы протонной помпы - производные бензимидазола. Эти соединения являются слабыми основаниями, которые накапливаются в кислой среде секреторных канальцев париетальной клетки в непосредственной близости к молекуле-мишени - к протонной помпе. Там бензимидазолы претерпевают ряд изменений - протонирование и превращение в сульфенамид. В

этой форме они образуют прочные ковалентные связи с меркапто-группами протонной помпы, которая оказывается «выключенной из работы». Для того чтобы париетальная клетка вновь начала секрецию кислоты, необходим синтез новых протонных помп, свободных от связи с ингибитором. Продолжительность лечебного эффекта обусловлена скоростью обновления протонных помп. Известно, что половина молекул Н+,К+- АТФазы обновляется у человека за 30-48 часов.

Омепразол

Обладая высокой липофильностью, омепразол легко проникает в париетальные клетки слизистой оболочки желудка, концентрируется в них и оказывает цитопротекторное действие. Возможные побочные эффекты: диспепсические явления, кандидоз ЖКТ, нарушение сна, нарушение функции печени, гинекомастия, импотенция, угнетение кроветворения, периферические отеки, аллергические реакции и др.

Эзомепразол

Является изомером омепразола (s-изомер). Отличается от последнего лучшей биодоступностью, большей эффективностью и длительностью действия. Доза: 10-40 мг 1раз в день.

Лансопразол

Преимущества лансопразола перед омепразолом состоят в большей биодоступности (соответственно 81-91% и 30-65%), в достижении большей концентрации в плазме крови (максимальная концентрация в крови для лансопразола 0,75-1,15 мг/л, для омепразола - 0,56-1,00 мг/л). Кроме того, лансопразол быстрее достигает максимальной концентрации в плазме крови - за 1,5-2,0 ч (омепразол - за 3-4 ч), то есть его эффект реализуется быстрее.

Период полувыведения лансопразола - 1,3-3,0 ч, омепразола - 0,5-1,2 ч, то

есть лансопразол дольше удерживает терапевтическую концентрацию в крови. Лансопразол имеет 4 участка связывания в париетальной клетке, тогда как омепразол - только 3 . Степень антисекреторного эффекта лансопразола в 2,4 раза выше, чем у омепразола, поэтому лансопразол обладает более мощным свойством подавления желудочной секреции. И, что особенно важно, минимальная ингибирующая концентрация лансопразола (6,25 мг/л) значительно меньше, чем у омепразола (50,0 мг/л). Этим объясняется более высокая антихеликобактерная активность лансопразола.

 

Рабепразол

 

По действию и противопоказаниям близок к омепразолу.

 

 

 

Пантопразол

 

Сочетает свойства блокатора протонового насоса желудка с антибактериальной активность в отношении НеПсоЬас1ег ру1оп.

 

2. Антибиотики

Тетрациклин

Тетрациклин оказывает бактериоцидное влияние на Нр благодаря подавлению синтеза белка бактериальной клетки (нарушает образование комплекса между транспортной РНК и рибосомой). Препарат активен при низких значениях рН. Резистентности Нр к препарату не возникает. Побочное действие: диспептические явления, поражения печени и почек, панкреатит, головокружение, светобоязнь, шаткость походки, пигментация кожи, слизистых оболочек, зубной эмали у детей, повышение внутричерепного давления, дисбактериоз, гиповитаминоз, фотосенсибилизация, аллергические реакции. Обычно назначается по 0,5 г 4 раза или по 1,0 г 2 раза в день во время еды, курс 10-14 дней.

Амоксициллин

Амоксициллин - полусинтетический антибиотик группы пенициллинов III поколения (беталактамный антибиотик). Нарушает синтез гликопротеидов в стенке бактерий и обладает бактериоцидным эффектом в отношении Нр, который существенно возрастает в нейтральной среде. Препарат назначается по 0,5 г 4 раза в день или по 1,0 г 2 раза в день в конце приема пищи в течение 7-14 дней в зависимости от комбинации. Резистентность Нр к амоксициллину развивается редко. Побочное действие: тошнота, рвота, диарея, глоссит; возбуждение, бессонница, спутанность сознания, головная боль, головокружение, тахикардия, боли в суставах; интерстициальный нефрит; дисбактериоз, суперинфекция, геморрагический колит, транзиторная анемия, эозинофилия, лейкопения, аллергические реакции и др..

 

Кларитромицин

 

 Антибиотик второго поколения из группы макролидов. Связывается с

50S субъединицей мембраны рибосом микробной клетки и подавляет синтез белка. Относится к кислотоустойчивым антибиотикам. Назначается по 0,25 г или по 0,5 г 2 раза в день в конце приема пищи в течение 7-14 дней. Побочное действие: тошнота, рвота, изменение вкуса, боли в области живота, диарея, псевдомембранозный колит, стоматит, глоссит, головокружение, головная боль, беспокойство, страх, бессонница, ночные кошмары, увеличение активности ферментов печени, холестатическая желтуха, аллергические (крапивница, синдром Стивенса - Джонсона и др.) и анафилактоидные реакции.

Спирамицин

Природный антибиотик группы макролидов. Обратимо связывается с 50S субъединицей рибосом и подавляет синтез белка в микробной клетке. Побочное действие: тошнота, рвота, тяжесть в эпигастрии, диарея, аллергические кожные реакции. Дозы: внутрь, взрослым 6-9 млн МЕ в сутки в 2-3 приема.

Рокситромицин

 

Полусинтетический антибиотик группы макролидов. Взрослым назначают 0,15 г препарата 2 раза в день. Побочное действие: Тошнота, рвота, боли в животе, понос, транзиторное повышение уровня трансаминаз и щелочной фосфатазы (ферментов); аллергические реакции.

Азитромицин

Антибиотик из группы макролидов, выделенный в новую подгруппу азалидов. Является полусинтетическим производным эритромицина. Связывается с 508 субъединицей рибосом, угнетает пептидтранслоказу на стадии трансляции и подавляет биосинтез белка, замедляя рост и размножение бактерий, при высоких концентрациях возможен бактерицидный эффект. Устойчив в кислой среде, липофилен, быстро всасывается из ЖКТ. Побочное действие: рвота, диарея, запор, метеоризм, мелена, холестатическая желтуха, боль в груди , слабость, головокружение, сонливость, нефрит, вагинит, ней-тропения, псевдомембранозный колит, кандидоз , сыпь и др.. Принимают 1 раз в сутки. В первый день 0,5 г, со 2-го по 5-й день - 0,25 г/сут. Курсовая

доза - 1,5 г.

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Антимикробные средства

Метронидазол

Метронидазол и тинидазол, повреждая ДНК бактерий, ингибируют их репликацию. Являются базисными препаратами трех- и четырехкомпонентных эрадикационных схем. Метронидазол назначается по 0,25 г 4 раза или 0,4 - 0, 5 г 2 раза в день, а тинидазол по 0,5 г 2 раза в день, оба принимаются в конце еды в течение 7-14 дней. Имеются данные о развитии резистентности Нр к метронидазолу в тех случаях, если он принимается в виде монотерапии или низких дозах.