Выбор метода анестезии

Содержание

 

1. Выбор метода  анестезии

2. Предварительная  и непосредственная подготовка  больного к анестезии

3. Неингаляционная  анестезия

4. Ингаляционная  анестезия

Литература

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Выбор метода  анестезии

Выбор метода анестезии определяется характером заболевания или травмы, локализацией патологического очага, объемом и длительностью предполагаемой операции, срочностью ее выполнения, психоэмоциональным состоянием больного и тяжестью функциональных нарушений. Кроме того, большое значение имеют возможности отделения и профессиональная подготовленность анестезиолога.

 

В целом, чем тяжелее состояние больного или раненого, тем больше оснований для участия анестезиолога в его лечении. В анестезиологической практике нет "небольших" анестезий. Любой метод, каким бы простым он ни казался, чреват осложнениями, особенно в малоопытных руках. Для их предотвращения необходимо хорошо знать не только достоинства, но и недостатки каждого метода, фармакодинамику и фармакокинетику используемых препаратов, своевременно учитывать все возникающие по ходу операции изменения в состоянии больного, педантично соблюдать технику анестезии. В любом случае, особенно на начальном этапе профессиональной деятельности, предпочтение следует отдавать наиболее освоенному методу.

 

Общая анестезия с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) показана при выполнении полостных оперативных вмешательств; при операциях в области лицевого черепа, на гортани и трахее; при неполостных вмешательствах продолжительностью более 1-1,5 ч, если имеется неустойчивая компенсация гемодинамических и дыхательных расстройств; при наличии признаков декомпенсации систем дыхания и кровообращения; при объеме оперативного вмешательства, оцениваемого в 3 и более баллов.

Выбор конкретной методики анестезии во многом зависит от состояния водно-электролитного баланса и кровообращения. В частности, одномоментное введение больших доз дроперидола (нейролептаналгезия), даже при проведении плановой анестезии, нередко обусловливает развитие выраженной артериальной гипотензии за счет его -адреноблокирующего действия. При наличии же явной или скрытой гиповолемии (перитонит, кишечная непроходимость, кровопотеря, тяжелая травма или ранение и т.п.) опасность срыва компенсаторных реакций или усугубления системных расстройств особенно велика. Поэтому нейролептаналгезия может быть применена лишь после устранения несоответствия между емкостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови, а также при отсутствии выраженной миокардиальной слабости. То же самое относится и к анестезии, предполагающей использование ганглиоблокаторов и дипривана. В подобных ситуациях предпочтение следует отдавать атаралгезии и другим методам, не вызывающим кардиодепрессии и резкого снижения сосудистого тонуса.

 

Общая анестезия с сохранением спонтанного дыхания может быть применена при неполостных операциях, особенно на конечностях, хирургической обработке ожоговых поверхностей и обширных перевязках продолжительностью до 2,5-3 ч. При наличии признаков неустойчивой компенсации гемодинамических и дыхательных расстройств длительность такой анестезии должна составлять не более 1-1,5 ч. Это в равной степени относится как к ингаляционной, так и к неингаляционной анестезии.

Противопоказаниями к анестезии фторотаном служат заболевания печени, большая некомпенсированная кровопотеря и выраженная сердечно-сосудистая недостаточность. Кетамин не показан больным с гипертонической болезнью 2-3 стадий, при эпилепсии, психомоторном возбуждении, внутричерепной гипертензии. Имеется ограничение по применению и других препаратов анестезиологического спектра.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

К регионарной анестезии (эпидуральной, спинальной, плексусной, проводниковой) также имеются свои показания и противопоказания. Эпидуральную анестезию применяют в основном при операциях на нижних конечностях и в области малого таза, так как здесь она может быть использована вне сочетания с другими методами. При хирургических же вмешательствах на органах груди и живота ее обычно используют с общей анестезией в качестве компонента аналгезии и сегментарной вегетативной защиты. Абсолютными противопоказаниями для эпидуральной анестезии, помимо невосполненной кровопотери и тяжелой степени обезвоживания, являются травма позвоночника и ранее перенесенные заболевания спинного мозга.

 

Спинальная анестезия с однократным введением анестетика находит свое применение, как и эпидуральная анестезия, прежде всего в травматологии (операции на нижних конечностях продолжительностью до 2 ч), урологии (операции на мочевом пузыре, предстательной железе), а также в проктологии (геморроидэктомия). Следует избегать ее использования у больных пожилого, старческого возрастов и при гиповолемии различного генеза.

 

Плексусную и проводниковую анестезию анестезиологи чаще всего применяют при оперативных вмешательствах на верхних и нижних конечностях продолжительностью не более 2-2,5 ч. Использование катетеров для подведения местного анестетика к нервному стволу или сплетению позволяет поддерживать анестезию и более длительное время. Абсолютными противопоказаниями к проведению проводниковой и плексусной анестезии считают наличие инфекционного процесса в зоне выполнения блокады. Относительным противопоказанием является шок (2-3 степени и терминальное состояние), при котором всегда проявляется гипотензивное действие местных анестетиков.

2. Предварительная  и непосредственная подготовка  больного к анестезии

С целью уменьшения риска предстоящей плановой операции и обеспечения благоприятного течения послеоперационного периода в случаях выраженных функциональных нарушений (III--V степени тяжести соматического состояния) проводят предоперационную подготовку. Ее содержание и длительность зависят от исходного состояния больного, имеющейся у него сопутствующей патологии, объема и характера операции. Чем тяжелее состояние больного и выше риск, тем больше прилагают усилий для его снижения. Особое внимание следует уделять улучшению или нормализации функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, так как смерть на операционном столе и в ближайшем послеоперационном периоде в основном вызвана их нарушением.

 

Устранение недостаточности кровообращения в предоперационном периоде представляет нередко трудную задачу (см. гл. 21). Решение ее во многом зависит от правильного выбора и дозировки средств, улучшающих деятельность сердца (кардиотропные, коронарорасширяющие, антиаритмические, диуретики и пр.). Наряду с этим важно устранить выраженную анемию и гипопротеинемию, нормализовать ОЦК, произвести коррекцию нарушений водно-электролитного обмена, в частности устранить гипокалиемию.

С целью улучшения функции дыхания предусматривают санацию трахеобронхиального дерева, восстановление проходимости дыхательных путей и другие мероприятия. Важно доходчиво рассказать больному, как он должен дышать и заниматься дыхательной гимнастикой до операции и, особенно, после нее при постепенном переводе с ИВЛ на самостоятельное дыхание.

 

Предоперационная подготовка должна предусматривать и коррекцию других выраженных функциональных и метаболических нарушений: белкового и углеводного обмена, гемостаза, КОС, функций почек, печени, нервной и эндокринной систем.

Перед любой анестезией необходимо: а) побеседовать с больным о предстоящей анестезии, получить его согласие на избранный метод, дать рекомендации о поведении в ближайшем послеоперационном периоде; б) запретить ему принимать пищу перед операцией (не менее чем за 5-6 ч); в) посоветовать опорожнить мочевой пузырь утром перед операцией и снять съемные зубные протезы; г) назначить премедикацию.

Премедикация (непосредственная медикаментозная подготовка) - заключительный этап предоперационной подготовки. Выбор препаратов для нее, их дозировка и способ введения зависят от исходного состояния больного, его возраста и массы тела, характера оперативного вмешательства и избранного метода анестезии. Целью премедикации являются: снятие психического напряжения, обеспечение больному нормального сна перед операцией, облегчение введения в анестезию, предупреждение нежелательных нейровегетативных реакций, побочных эффектов применяемых для анестезии средств, гиперсаливации, снижение риска аспирации желудочного содержимого (при нарушенной эвакуации из желудка у рожениц, при перитоните и т.д.).

 

Премедикация чаще всего состоит из двух этапов: вечернего (накануне операции) и утреннего (в день операции). Как правило, используют 2-3 стандартные схемы (табл. 1), что, конечно же, не исключает индивидуального подхода к каждому больному. Снотворное, например, назначают дифференцированно в зависимости от характера засыпания больного и с учетом анамнестических данных об эффективности действия на него тех или иных средств. Повышенная осторожность нужна при выборе дозы атропина у больных с пороками сердца (особенно при стенозе митрального клапана), при тахисистолической форме мерцательной аритмии. Для ослабленных больных, людей пожилого, старческого и преклонного возрастов дозы должны быть уменьшены как минимум на одну треть.

 

 

Анальгетики, особенно наркотические, как правило, назначают лишь при наличии болевого синдрома. Однако для создания эффекта упреждающей аналгезии (предотвращения первичной гипералгезии) целесообразно в премедикацию включать нестероидные противовоспалительные средства, предотвращающие чрезмерную активацию ноцицептивных рецепторов биологически активными веществами, выделяющимися при повреждении тканей.

 

Минимальная премедикация (схема 1) предназначается для спокойных и уравновешенных людей, которым предстоят непродолжительные оперативные вмешательства. Умеренная премедикация (схемы 2 и 3) предпочтительна для больных с устойчивой психикой, которым предстоят операции средней и повышенной трудности. Максимальная по объему премедикация (схема 4) чаще всего показана больным с выраженной эмоционально-вегетативной лабильностью, с неврастенической и психастенической отягощенностью. При необходимости эта схема может быть дополнена кетоналом или другим препаратом аналогичного действия. Дозы препаратов могут быть изменены с учетом конкретного состояния больного.

 

При работе с детьми следует очень тщательно подбирать дозы с учетом возраста. Малышам лучше вообще не назначать премедикации, обговорив все детали подготовки к операции с их родителями.

 

Премедикация при неотложных операциях сводится, как правило, к использованию холинолитика (атропин в дозе 0,01 мг/кг, если частота сердечных сокращений не превышает 90-100, или в половинной дозе - при выраженной тахикардии). По показаниям применяют любой обезболивающий препарат в обычных дозировках. При высокой вероятности рвоты и регургитации целесообразно применять антацид в виде смеси жженой магнезии (150 г), карбоната магния (25 г) и гидрокарбоната натрия (25 г). Назначают его по 1-2 чайные ложки в 1/4 стакана воды за 15-20 мин до начала анестезии (это не исключает необходимости опорожнения желудка). Можно использовать альмагель (2 ложки за 30 мин до анестезии). Снижение объема желудочной секреции и кислотности желудочного содержимого достигается также за счет включения в премедикацию циметидина (блокатор Н2-рецепторов), который в течение 5 ч вызывает уменьшение секреции кислоты в желудке на 90%.

 

После премедикации надо запрещать больным вставать с постели. В операционную их доставляют на каталке.

3. Неингаляционная  анестезия

Общую анестезию, обеспечиваемую только неингаляционными средствами, называют «неингаляционной анестезией».

 

Общая неингаляционная анестезия нашла широкое распространение в практической анестезиологии благодаря появлению отвечающих современным требованиям анестетиков. Короткое и ультра короткое их действие, отсутствие значимых отрицательных и побочных воздействий на организм, появление элементов управления анестезией - вот что привлекает в них анестезиологов. В настоящее время весьма широкое применение находят анестетики барбитурового ряда, кетамин, пропофол, мидазолам, этомидат, натрия oксибутират, средства для нейролептаналгезии.

 

Основными достоинствами неингаляционной анестезии являются:

 

- незаметное для больного, но достаточно быстрое введение  в анестезию с максимальным  устранением психической травмы; некоторые средства при необходимости  позволяют начинать анестезию  прямо в палате внутримышечным  или ректальным введением препарата;

 

- отсутствие раздражения  слизистой дыхательных путей; как  правило, минимальное влияние на  паренхиматозные органы, редкость  тошноты и рвоты, амнезия периода  введения в анестезию;

- техническая простота  оснащения (шприц, система для внутривенных  вливаний, реже инфузор), что позволяет  проводить такую анестезию в  самых«примитивных» условиях, неприспособленных  для ингаляционной анестезии  помещениях и имеет существенное  значение для медицины катастроф.

 

К недостаткам неингаляционной анестезии относят:

 

- нередкая низкая управляемость  и невозможность ее прекратить, как только в анестезии исчезнет  необходимость;

 

- отсутствие у многих  внутривенных анестетиков способности  блокировать неблагоприятные рефлекторные  реакции на хирургическую травму,;

 

- склонность многих неингаляционных  анестетиков к кумуляции за  счет длительно циркулирующих  продуктов метаболизма, что затрудняет  их использование при продолжительных  операциях и ограничивает повторное  применение через короткий интервал  времени;

 

- отчетливая судорожная  активность для ряда препаратов, что иногда заставляет расширять  премедикацию за счет включения  типичных противосудорожных средств (мидокалм).

 

4. Ингаляционная  анестезия

 

Механизм действия ингаляционных анестетиков остается неизвестным. Предполагается, что ингаляционные анестетики действуют на клеточные мембраны в ЦНС. Принято считать, что конечный эффект их действия зависит от достижения терапевтической концентрации в ткани головного мозга. Поступив из испарителя в дыхательный контур, анестетик преодолевает ряд промежуточных барьеров, прежде чем достигает мозга. К таким барьерам относят ряд факторов, одним из важнейших является соотношение парциального давления во вдыхаемой газовой смеси, плазме крови, интерстициальной жидкости и внутриклеточной среде.