Участие акушерки в ведении беременности, родов, послеродового периода у пациенток с заболеваниями нервной системы

Основные цели длительной противоэпилептической терапии больных – это контроль или прекращение припадков, а также полная нормализация клинического состояния пациентки и электроэнцефалографической картины на фоне терапии и после ее прекращения. Лечение больных с эпилепсией требует индивидуального подхода.

Ведение беременных с эпилепсией требует особых знаний о тератогенных свойствах препарата и его фармакокинетике, а также понимания проблем, возникающих во время беременности. Перед наступлением беременности дозу этих препаратов увеличивали, а в период беременности снижали в 2 раза. Беременность может увеличивать частоту припадков, но чаще не оказывает на нее влияния. Если припадки возобновлялись, то дозу препаратов увеличивали. Если женщина во время беременности принимала увеличенные дозы препаратов, то после родов дозу снижали, чтобы не вызвать токсического эффекта. При медикаментозной неэффективности или непереносимости избранного антиконвульсанта замену другим проводили постепенно, не отменяя сразу первоначально применяемый препарат.

Для профилактики и лечения гестозов, ликвидации угрозы прерывания беременности и плацентарной недостаточности у беременных с эпилепсией им проводили инфузионную терапию (солевые растворы, реополиглюкин, эуфиллин, трентал и др.), а также магнезиальную терапию (магния сульфат 25 %, магне В6 и др.). При необходимости назначали вазоактивные и антиоксидантные средства.

Медикаментозное лечение эпилептических припадков проводили по общепринятой методике. Беременным с парциальным (фокальным) типом припадков (моторными, сенсорными и с нарушением психических функций) подбирали монотерапию следующими препаратами: гексамидин 0,25 г, фенобарбитал 0,05-0,1 г, карбамазепин – 0,2 г, дифенин 0,117 г, бензонал 0,1 г, вальпроат натрия (конвулекс, депакин, энкорат) 0,15-0,3 г. Все препараты, кроме фенобарбитала, назначались не реже 2-х раз в сутки при частоте приступов до 2-3-х раз в месяц до полного исчезновения приступов.

Основу терапии больных с вегетативно-висцеральными пароксизмами составляет диазепам (седуксен, реланиум) 0,005 г по 1 таблетке 2–3 раза в день. При частых приступах эти препараты вводят подкожно или внутримышечно в виде 0,5 % раствора по 2,0 мл.

В медикаментозную терапию больных с припадками по типу абсансов входили следующие препараты: клоназепам (антилепсин) 0,001 г, суксемид 0,25 г, вальпроат натрия (конвулекс, депакин, ацедипрол) 0,15-0,2–0,3 г, фенобарбитал 0,05-0,1 г, гексамидин (примидон) 0,25 г, смесь Серейского или Воробьева, обычно в средних дозировках.

Монотерапия больных с клоническими, тоническими и тонико-клоническими приступами включала в себя следующие препараты: гексамидин 0,25 г, фенобарбитал 0,005-0,1 г, дифенин 0,117 г, бензонал 0,1 г, карбамазепин 0,25 г, вальпроат натрия 0,15-0,3 г.

При частых приступах (более 2-х раз в месяц) назначали средние или высшие суточные дозы отдельных препаратов или переходили на политерапию.

Политерапия значительно чаще применялась при идиопатической эпилепсии, чем при симптоматической, независимо от характера припадка.

Анализ результатов исследований беременных с эпилепсией показал значительное уменьшение пароксизмальной активности под действием лекарств. При обследовании 17 больных в период приема оптимальных доз лекарств, пароксизмальная активность в фоновой электроэнцефалограмме наблюдалась у 9, однако проба с гипервентиляцией выявила субклинические пароксизмы у 12. Комплексы “пик – медленная волна” и “острая – медленная волна” в исходных электроэнцефалограмме наблюдались у 5 больных, а на фоне лечения оптимальными дозами лекарств – лишь у 3-х, причем они выявлены только при функциональных нагрузках. У всех беременных с эпилепсией были купированы эпилептические припадки, электроэнцефалографические данные были оптимальными.

Лечение эпилепсии осуществляли под контролем электроэнцефалографии. При ухудшении электроэнцефалографических данных расширяли курс противоэпилептической терапии от моно– до политерапии, которую проводили 2/3 больным. Это позволило избежать рецидива заболевания в процессе лечения беременных и наблюдения за ними.

Во время беременности наблюдались женщины как с идиопатической, так и с симптоматической формой эпилепсии. Проводилось комплексное лечение эпилепсии и осложнений беременности, что дало возможность получить живых доношенных детей у всех женщин.

 

 

1.5 Деятельность акушерки в предупреждении осложнений беременности и родов у женщин с заболеваниями нервной системы

Результаты исследований показали, что при поражениях коры головного мозга после сотрясения или ушиба головного мозга имеет место угроза прерывания беременности, поздний гестоз беременных, несвоевременное излитие околоплодных вод. При диффузно-очаговых процессах в центральной нервной системе при васкулярно-церебральной патологии гипертонической болезни чаще обычного наблюдаются гестозы 2-й половины беременности, поздние угрожающие аборты, преждевременные роды, плацентарная недостаточность, гипотрофии и гипоксии плода. При заболеваниях периферической нервной системы наблюдается учащение преждевременного излития околоплодных вод при поражении пояснично-крестцового уровня вследствие особенностей спинальных центров, которые находятся в тесной взаимосвязи с маткой. При поражениях головного мозга очагового характера при эпилепсии среди осложнений беременности преобладают гестозы.

Таким образом, выявлена определенная связь между отклонениями от нормального течения беременности, особенностями внутриутробного развития плода и степенью тяжести заболеваний нервной системы. Так, ухудшение неврологического статуса беременных и рожениц, как правило, приводит к осложнениям беременности и родов.

Вместе с тем, возникновение осложнений беременности, особенно гестозов, приводит к обострению заболеваний нервной системы.

Анализ акушерской патологии показал, что чаще всего осложнения беременности и родов наблюдаются у больных с последствиями черепно-мозговых травм и васкулярно-церебральной патологией при гипертонической болезни с превалированием в головном мозгу диффузных процессов над локальными. К числу осложнений беременности и родов у больных с диффузными процессами относятся гестозы 2-й половины беременности, преждевременные роды, плацентарная недостаточность и гипотрофия плода (табл.3).

Таблица 3

Осложнения беременности и родов при неврологических заболеваниях

Примечание: СГМ – сотрясение головного мозга;

УГМ – ушиб головного мозга;

ВЦП – васкулярно-церебральная патология;

ГБ – гипертоническая болезнь;

ПНС – периферическая нервная система;

ПК – пояснично-крестцовые радикулопатии;

ШГ – шейно-грудные радикулопатии;

ММН – моно– и множественные невропатии.

 

Указанные выше осложнения могут быть связаны с детерминированной недостаточностью регуляции сложных вегетативно-энергетических функций центральной нервной системы, представленных, главным образом, гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплексом и приводят к истощению пластического и энергетического материала у беременной и плода. Осложнения беременности и родов можно объяснить нарушением функций структур головного мозга, регулирующих гомеостаз, нейроэндокринные взаимоотношения и деятельность вегетативной нервной системы, вследствие которых снижены приспособительные возможности плода под влиянием измененного гомеостаза матери по отношению к осложненной беременности и родам. Несмотря на наличие нарушений в деятельности нервной системы у беременных и высокой частоты осложнений беременности и родов, которые имеют место у этих женщин, разработанная тактика ведения беременности и родов и лечения заболеваний нервной системы дала возможность получить благоприятные исходы беременности для матери и плода.

При возникновении или рецидиве заболеваний нервной системы показан комплексный подход для лечения как основного заболевания, так и патологии беременности.

В комплекс терапевтических мероприятий при последствиях черепно-мозговой травмы у беременных кроме медикаментозного, физиотерапевтического лечения должна входить психотерапия.

Лечение больных с заболеваниями периферической нервной системы следует проводить с учетом патогенетических факторов, особенностей клинического течения, уровня поражения и срока беременности. Лечение других органических заболеваний нервной системы: эпилепсии, рассеянного склероза, миастении должно проводиться с использованием полного арсенала медикаментозной терапии с учетом срока беременности и фармакокинетики препаратов.

С целью профилактики обострения заболеваний нервной системы все женщины должны обязательно осматриваться и в дальнейшем регулярно находиться под наблюдением невропатолога. За такими больными нужно устанавливать постоянное наблюдение в женской консультации и поликлинике. Для уточнения характера заболеваний нервной системы необходимо проводить стационарное обследование и лечение. В комплексном обследовании больных обязательно должны принимать участие врачи различных специальностей: невропатолог, акушер, терапевт и окулист. Для совершенствования качества родовспоможения женщинам с заболеваниями нервной системы необходима организация специализированной неврологической помощи в родовспомогательных учреждениях.

Заключение

Заболевания нервной системы являются факторами риска осложненного течения беременности и родов: повышена частота угрозы прерывания беременности, гестозов, несвоевременного отхождения околоплодных вод и оперативного родоразрешения.

Более 2/3 среди заболеваний периферической нервной системы у беременных приходится на радикулопатии. В период беременности появление или рецидив заболеваний периферической нервной системы происходит у 2/3 больных на фоне остеохондроза, у остальных – на фоне обострения последствий травматических радикулопатий и профессиональных заболеваний.

Среди радикулопатий у беременных преобладают пояснично-крестцовые радикулопатии, которые встречаются в 1,5 раза чаще, чем шейно-грудные. При этом у половины женщин они появляются или обостряются в период беременности. Пояснично-крестцовые радикулопатии сопровождаются угрозой прерывания беременности в ранние сроки, шейно-грудные – в поздние сроки.

При шейно-грудных радикулопатиях и туннельных невропатиях верхних и нижних конечностей обострения чаще наступают во 2-й половине беременности, часто на фоне угрозы прерывания беременности и отеков.

При заболеваниях периферической нервной системы беременность часто сопровождается угрозой ее прерывания. При пояснично-крестцовых радикулопатиях это происходит в ранние сроки и сопровождается гестозом. При туннельных невропатиях угроза прерывания беременности развивается во 2-й ее половине и сопровождается отеком, который приводит к обострению заболевания.

Среди беременных женщин с эпилепсией генерализованные припадки имеют место у каждой третьей больной, у остальных имеются фокальные припадки или припадки по типу абсансов.

При идиопатической эпилепсии припадки во время беременности возникают у половины больных, при симптоматической эпилепсии – в 4 раза реже.

Беременность в половине случаев обостряется угрозой ее прерывания в 2 раза чаще в I, чем во II–III триместрах. У половины беременных имеется гестоз, из них у каждой 3-й – нефропатия II–III степени. Почти у половины имеет место несвоевременное отхождение околоплодных вод. Кесарево сечение производится у каждой 6-й в основном из-за эпилептических припадков во время беременности.

Совместное ведение невропатологом и акушером-гинекологом беременных с заболеваниями нервной системы: последствиями черепно-мозговых травм, васкулярно-церебральными проявлениями гипертонической болезни, заболеваниями периферической нервной системы и эпилепсией дало возможность благополучно провести беременность и роды и получить живых детей.

Врачам-невропатологам, акушерам-гинекологам поликлиник, женских консультаций и дородовых отделений необходимо учитывать, что у женщин появление или обострение клинических симптомов заболеваний нервной системы может наступить при любом сроке беременности. Поэтому при наступлении беременности женщина с заболеваниями нервной системы должна быть осмотрена и обследована невропатологом с использованием специальных методов с учетом характера заболевания и при необходимости госпитализирована в дородовое отделение родовспомогательного учреждения.

 

 

 

Список использованной литературы

 

1. Приказ МЗ РФ от 01.11.12г № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
2. Учебник. Акушерство / Под ред. Г.М. Савельевой. - М., 2011.
3. Акушерство. Национальное руководства/ Под ред. Э.К. Айламазяна, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского, 2015.
4. Физиологическое акушерство/ Дзигуа М.В. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013.
5. Энциклопедия клинического акушерства – Дрангой М.Г., 2013.
6. Акушерство / М. В. Дзигуа, А. А. Скребушевская - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. 
7. Научная статья « Антенатальная кардиотокография – проблемы и возможности»/ Журнал акушерства и женских болезней, выпуск №2/ том 64/ Под ред. Павловой  Н.Г. , 2015г.
8. Акушерство. Национальное руководства/ Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского,2015.
9. Акушерство: учебник / Айламазян Э. К. и др. - 9-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015
10. Акушерство: учебник / Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015.
11. Акушерство и гинекология. Журнал для непрерывного медицинского образования врачей/ Под ред. Г.Т. Сухих, Г.М. Савельевой, В.Е. Радзинского, 2016.
12. Акушерство и гинекология. Стандарты медицинской помощи/ Под ред.: Дементьев А.С., Дементьева И.Ю., Кочетков С.Ю., Чепанова Е.Ю., 2016.
13. Особенности заболеваний периферической нервной системы у беременных. В кн.: Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины // Мат. XXII научной сессии НИИАГ им. Д.О.Отта. – 2013. – С. 172–173.
14. Ранняя диагностика неврологических осложнений у беременных с гипертонической болезнью. Методические рекомендации (под ред. д.м.н., проф. Н.Г.Кошелевой). – СПб. – 2013. – 18 с.
15. Неврологические осложнения гипертонической болезни у беременных. Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин. / Сб. тр. I съезда акушеров-гинекологов Северного Кавказа. – Ростов-на-Дону. – 2014. – С.172.
16. Диагностика и терапия астенического синдрома у беременных. В кн.: Обозрение института психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. – СПб. – 2014. – № 4. – С. 96–99.
17. Состояние центральной нервной системы у беременных, перенесших сотрясение головного мозга. В кн.: Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины // Мат. XXIV научной сессии НИИАГ им. Д.О.Отта. – 2015. – С. 180–181.
18. Психопрофилактика и психотерапия функциональных расстройств нервной системы у беременных женщин.//Журн. Медицинская помощь.–2013.– № 3. – С. 33–36.