СОДЕРЖАНИЕ
Введение
Среди заболеваний нервной системы значительную
долю составляют последствия черепно-мозговой
травмы, неврологические осложнения гипертонической
болезни, болезни периферической нервной
системы и др. Среди других болезней нервной
системы у беременных значительную долю
занимает эпилепсия, реже – рассеянный
склероз и миастения.
Акушерская тактика ведения беременности
и родов у этого контингента женщин в большинстве
проводившихся исследований представлена
недостаточно, четко не разработаны методы
профилактики осложнений беременности
и методы родоразрешения. Вместе с тем,
одной из наиболее актуальных проблем
медицины является разработка теоретических
и практических основ профилактики осложнений
беременности и лечения заболеваний нервной
системы во время беременности и родов.
До настоящего времени нет единого подхода
к оценке особенностей течения нервных
болезней во время беременности и родов.
Не разработана четкая тактика ведения
родов и способы лекарственной терапии
у этого контингента женщин и другие вопросы
этой важной проблемы.
Вышеизложенное определяет актуальность
и необходимость углубленного изучения
наиболее распространенных заболеваний
нервной системы: последствий черепно-мозговых
травм, неврологических осложнений гипертонической
болезни и болезней периферической нервной
системы у беременных, а также сопоставления
особенностей их течения в период беременности
с характером клинических проявлений,
динамикой и прогнозом, что является основой
для разработки профилактики и лечения
этих неврологических расстройств у беременных.
Цель
работы – выявление особенностей течения заболеваний
нервной системы во время беременности
и разработка принципов ведения больных
с неврологическими заболеваниями и определение
тактики ведения беременности и родов
с целью снижения неблагоприятных последствий
этих заболеваний для матери и плода.
Для выполнения указанной цели
поставлены следующие задачи:
1. Установить состояние нервной
системы, а также течение и исход беременности
у больных с заболеваниями периферической
нервной системы.
2. Проанализировать особенности
неврологического статуса, течение и исход
беременности и родов у беременных с эпилепсией,
рассеянным склерозом, миастенией.
3. Определить тактику ведения
и профилактику осложнений беременности
и родов при заболеваниях нервной системы,
эпилепсии.
1. Участие акушерки
в ведении беременности и родов у женщин
с болезнями периферической нервной системы
1.1. Характер и
особенности заболеваний периферической
нервной системы, течение беременности
Среди болезней нервной системы
в популяции взрослого населения поражения
периферической нервной системы составляют
почти половину.
Обследовано 113 женщин с заболеваниями
периферической нервной системы в сроки
от 8 до 38 недель беременности. Из них в
возрасте до 20 лет было 8, 21–25 лет – 19, 26–30
лет – 35, старше 30 лет – 51.
Среди заболеваний периферической
нервной системы преобладали радикулопатии.
У 36 (31,9 %) больных были радикулопатии шейно-грудного
отдела, у 48 – пояснично-крестцового. У
29 (25,6 %) беременных имелись моно– и множественные
невропатии.
У 2/3 беременных пояснично-крестцовые
радикулопатии возникли на фоне остеохондроза,
у остальных на фоне травм позвоночника
и в единичных случаях были генуинного
происхождения. Из экстрагенитальной
патологии в этой группе беременных преобладали
гипертоническая болезнь I и II степени
или вегетососудистая дистония по гипертоническому
типу. Они имели место у трети обследованных
и наблюдались в основном у женщин, поступивших
под наблюдение в первом триместре беременности.
У 15 % беременных были заболевания почек
(хронический пиелонефрит, мочекаменная
болезнь).
Связь с действием профессионального
фактора чаще обнаруживалась у больных
с шейно-грудными радикулопатиями (у 20
из 36 – 55,5 %). Это были ткачихи, штукатуры,
маляры. Второе место занимали больные
с пояснично-крестцовыми радикулопатиями
(15 из 48 – 31,3 %). Это были бухгалтеры, кассиры,
диспетчеры, работа которых связана с
длительными однобразным напряжением
пояснично-крестцового отдела. Ожирение
отмечалось в 8 % случаев. Другие заболевания
(хронический холецистит, болезни сердца,
миокардиодистрофия и др.) встречались
в единичных случаях.
Сравнительная частота неврологических
симптомов при радикулопатиях периферической
нервной системы у беременных приведены
в табл.1.
Таблица 1
Частота неврологических симптомов
(%) при радикулопатиях у беременных
Как видно из табл.1, при радикулопатиях,
независимо от их вида, преобладала гипералгезия.
При шейно-грудных радикулопатиях у каждой
2-й больной имела место гиперстезия, при
пояснично-крестцовых радикулопатиях
она наблюдалась в 1,5–2 раза реже. Гипотония
и гипотрофия мышц наблюдалась с одинаковой
частотой: у 4-х больных из 10 при том и другом
виде радикулопатий. У половины женщин
имела место гипер– или гипорефлексия.
Некоторые клинические проявления
спондилогенных поражений у женщин отмечались
до беременности. Клинические исследования
женщин с поражением периферической нервной
системы этой группы в различные сроки
беременности показали, что нарастание
неврологических признаков при пояснично-крестцовых
радикулопатиях и нервно-мышечных рефлекторных
синдромах остеохондроза позвоночника
было прямо пропорционально срокам беременности.
Усиление болевого синдрома отмечалось
при гиперлордозе позвоночника беременной,
который нарастал с увеличением срока
беременности. Большое значение имело
преморбидное состояние нервно-мышечного
аппарата.
При шейно-грудных радикулопатиях
беременные женщины предъявляли жалобы
на боли различной интенсивности, которые
иррадировали из области шеи по наружной
или внутренней поверхности руки. Локальная
боль в месте проекции корешка или нерва
проявлялась в большинстве случаев. При
пальпации отмечалась болезненность вертебральных
и паравертебральных точек в 32 (88,9 %) случаев.
Имелись нарушения и других видов чувствительности
(тактильной, температурной). В зоне проекции
нерва определялась гиперстезия у 18 (50 %),
гипестезия – у 9 (25 %), изменение тонуса
мышц с незначительными признаками гипотонии
и гипотрофии у 14 (38,9 %), нарушение рефлекса
в виде снижения рефлекторного ответа
с двухглавой и трехглавой мышцами – у
15 (42,7 %), компрессионные пробы: симптом
Нери, элевационный тест – у 32 (88,9 %) больных.
Из анамнеза известно, что у
9 из 36 беременных (25 %) были жалобы на периодические
боли подобного характера до беременности.
При электромиографическом
исследованиях отмечались изменения у
11 (30,5 %) больных, при тепловизионном исследовании
– у 17 (47,2 %). При пояснично-крестцовых радикулопатиях
у беременных были жалобы на локальную
боль во всех случаях, на боли различной
интенсивности с иррадиацией соответствующей
иннервации пораженного корешка или нерва
у 41 из 48 беременных (85,5 %). Боль, как правило,
усиливалась при движениях. У 17 беременных
боли были преимущественно люмбалгического
характера, а у 31 – носили радикулярный
характер, когда они иррадировали вдоль
всей ноги, хотя нередко определялась
боль преимущественно в зонах ягодиц,
бедра, голени, стопы, пальцев. Компрессионные
пробы были положительными (проба Ласега,
Кернига-Ласега) у 40 (83,3 %) больных, нарушение
чувствительности в виде гипестезии –
у 26 (34,2 %), гиперстезия – у 13 (27,1 %).
Изменение рефлекторного ответа
на раздражение (коленного и ахиллового)
наблюдалось у 25 (52,1 %) беременных, а у 23
(47,9 %) беременных выявлялось повышение
рефлекторного ответа. Болезненные вертебральные
и паравертебральные точки выявлялись
у 43 (89,6 %) больных. У 14 беременных из этой
группы были элетромиографические изменения.
У них также имели место и тепловизионные
изменения.
Физиологическое увеличение
запрокидывания головы (статическая поза
беременной) с увеличением срока беременности
приводило к тоническому напряжению шейных
мышц, что подтверждалось клиническими
и электрофизиологическими данными. Оно,
в свою очередь, приводило к сдавлению
передней лестничной мышцей нервно-сосудистого
пучка. Такой скаленус-синдром был выявлен
у 6 из 36 беременных с шейно-грудными радикулопатиями
во II триместре. Наряду с этим из 48 больных
с пояснично-крестцовым радикулитом у
8 беременных диагностирован синдром грушевидной
мышцы, из них у 2 были признаки двустороннего
поражения. У этих женщин при бимануальном
влагалищном исследовании определилось
напряжение внутритазовой части грушевидной
мышцы без признаков воспаления. Появление
синдрома грушевидной мышцы объяснялось
тем, что с увеличением срока беременности
идет перераспределение нагрузки на мышечные
группы ног и, особенно, на ротаторы бедер,
нагрузка на которые, в свою очередь, приводит
к напряжению грушевидных мышц, компремирующих
седалищные нервы.
Немаловажным фактором в возникновении
компрессионно-ишемических невропатий
при беременности кроме общих отеков при
ОПГ-гестозе является отек тканей туннелей
и содержащихся в нем структур, ведущий
к значительному возрастанию канального
давления. Возникающий фактор компрессии
влечет за собой замедление местного кровотока
и ишемию компремированного нерва в канале.
Диагностика туннельных невропатий
в наибольшей степени основывалась на
применении тестов, провоцирующих парестезии
и/или боли в зоне снабжения сдавленного
участка нерва. Однако ни одна из известных
провокационных проб не бывает положительной
во всех случаях туннельных синдромов
нервов конечностей. У 29 беременных были
выявлены моно– и множественные невропатии
туннельного характера: у 3 – невропатия
лицевого нерва, у 12 – синдром запястного
канала, у 4 – ульнарный синдром запястья,
у 4 – парестетическая мералгия Рота, 6
– синдром тарзального канала.
У 3 больных с невропатией лицевого
нерва были обострения до беременности.
В двух случаях обострения невропатии
лицевого нерва наступили в I триместре,
в одном случае во II триместре. У всех больных
была патология беременности – ранний
и поздний гестоз.
Синдром запястного канала
диагностирован у 12 беременных в месте
поражения срединного нерва в его дистальной
части. У 8 больных из 12 синдром запястного
канала был двусторонним, чаще проявлялся
в 24–28 недель беременности. Клиническая
картина этого синдрома проистекает из
особенностей анатомии канала, прежде
всего, его узости.
Парестетическая мералгия Рота
или туннельная невропатия наружного
кожного нерва бедра имела место у 4 больных.
У всех типичные приступы парестезий и
болей по наружной поверхности бедра возникали
в положении стоя, при длительной ходьбе
или после длительного положения лежа
на спине с выпрямленными ногами. У всех
больных на пораженных бедрах ощущалось
онемение и тактильные парестезии типа
“ползания мурашек” и “покалывания иголками”,
а также тактильная гипестезия и гипалгезия.
Во всех случаях заболевания выявлялись
у беременных в 21–24 недели беременности
на фоне позднего гестоза.
У 6 беременных был выявлен синдром
тарзального канала, из них у 3-х имелось
двустороннее поражение дистальной части
большеберцового нерва в тарзальном канале.
При синдроме тарзального канала 3 больных
жаловались на ночные парестезии в подошвенной
поверхности стоп и у 3 гиперстезия на
подошвенной поверхности стоп. Область
компрессии нерва находились ниже и позади
внутренней лодыжки.
У половины беременных с мононевропатиями
расстройства связаны с предшествующими
профессиональными факторами в виде монотонной
физической нагрузки дистальных отделов
рук и ног и преморбидных особенностей
нервно-мышечного аппарата (кассиры, бухгалтеры,
диспетчеры). Существенное значение в
этиологии туннельных невропатий у беременных
имеют эндокринные сдвиги, связанные с
изменениями взаимосвязи половых и гипофизарных
гормонов, в частности, соматотропного,
который стимулирует набухание и гиперплазию
соединительной ткани, в том числе, и внутри
туннеля, где расположены нервы и сосуды.
Данные глобальной электромиографии
при поражении срединного нерва руки показали
следующее: амплитуда мышечных потенциалов
поверхностного сгибателя кисти на пораженной
стороне 415±10 мкВ, на здоровой стороне
– 810±10 мкВ. При усилении 1 мм – 50 мкВ, скорость
движения пленки 4 см/с (рис. 5.1.5). При поражении
локтевого нерва данные глобальной электромиографии:
амплитуда мышечных потенциалов локтевого
сгибателя в пораженной части равна 240±5
мкВ, на здоровой стороне – 520±5 мкВ. При
поражении малоберцового нерва глобальная
электромиография: амплитуда мышечных
потенциалов передней большеберцовой
мышцы пораженной стороны – 312±10 мкВ, на
здоровой стороне – 650±10 мкВ.
При электронейромиографии:
скорость проведения импульса по срединному
нерву проксимального отдела равна 46,2±2,4 м/с,
дистального – 36,2±2,2 м/с в сравнении со
здоровой стороны 56,4±2,2 м/с и 54,6±3,4 м/с. При
поражении локтевого нерва: скорость проведения
импульса по локтевому нерву проксимального
отдела поврежденной руки равна 41,0±1,5 м/с,
дистального 34,0±2,1 м/с, здоровой стороны,
соответственно, 52,2±1,2 м/с и 50,4±2,4 м/с. При
поражении большеберцового нерва: скорость
проведения импульса по большеберцовому
нерву проксимального отдела здоровой
ноги равна 50,4±1,4 м/с, дистального – 48,8±2,1 м/с,
поврежденной стороны, соответственно,
44,4±1,5 м/с и 30,6±1,2 м/с. Полученные результаты
свидетельствовали о снижении проводимости
нерва и денервации мышц. Поражение этих
нервов подтверждали тепловизионными
исследованиями. При поражении локтевого
нерва: снижение инфракрасного свечения
по внутренней стороне предплечья и области
5-го пальца кисти. При поражении большеберцового
нерва: снижение инфракрасного излучения
по задневнутренней поверхности нижней
трети голени и стопы.
Сопоставление результатов
первичной клинической диагностики с
параметрами электрофизиологических
методов исследований убеждает в целесообразности
диагностического этапа как для уточнения,
так и для подтверждения диагноза туннельной
невропатии и других невральных поражениях
у женщин в период беременности.
1.2. Деятельность акушерки
в ведении беременности и родов у женщин
с заболеваниями периферической нервной
системы
Беременность и роды изучены
у 113 женщин с заболеваниями периферической
нервной системы. Первобеременных было
49, повторнобеременных – 64.
Характер и частота осложнений
беременности и родов при заболеваниях
периферической нервной системы приведены
в табл.2.
Как видно из табл.2, при радикулопатиях
беременность часто протекала с угрозой
прерывания, частота которой была в 5 раз
выше, чем при моно– и множественных невропатях.
При пояснично-крестцовых радикулопатиях
угроза прерывания беременности, как правило,
возникала в I триместре беременности.
При этом у половины беременных была миома
матки.