Токсические стоматиты

Введение.

В настоящее время зубное протезирование, особенно полными съемными протезами, становится все более и более актуальным. Однако протезами оказывается большое влияние на слизистую оболочку полости рта. Появляются новые проблемы у протезируемого человека. Поэтому необходимо проводить своевременную их профилактику или же лечение.

Протез оказывает на слизистую оболочку:

• побочное ( «парниковый эффект» и вакуум)
• токсическое (избыток мономера)
• аллергическое (мономер и красители входящие в базис протеза)
• травмирующее (механическая травма – базисом протеза) действие.

Теперь подробнее разберем каждый вид воздействия протеза на ткани протезного ложа.

Побочное действие.

«Парниковый эффект». Этот феномен является следствием побочного действия съемного пластмассового протеза, в виде нарушения терморегуляции слизистой оболочки протезного ложа. Механизм этого явления заключается в следующем. Базисные материалы акрилового ряда обладают малой теплопроводностью. По этой причине под протезом устанавливается более высокая температура, чем в полости рта, близкая к температуре тела человека. Возникает как бы термостат, в котором создаются условия для размножения бактериальной и грибковой микрофлоры.

Токсины, высвобождаемые бактериями и являются причиной воспаления слизистой оболочки. Клинически эффект проявляйся разлитой или очаговой гиперемией (токсический бактериальный стоматит). Если на «парниковый» эффект наслоится плохой уход за протезами и полостью рта, слизистая оболочка протезного ложа попадает в еще более худшие условия. «Парниковый эффект» связан с физическими свойствами материала протеза. Поэтому борьба с ним должна заключаться в подборе базисных материалов, обладающих большой теплопроводностью. Полезны в этом случае протезы с металлическим базисом.

Эффект медицинской кровососной банки. Названный эффект возникает как следствие побочного действия верхнего полного съемного протеза. Механизм этого явления заключается в следующем. При наличии замыкающего клапана по краю протеза, смещение последнего во время функции, увеличивает пространство между базисом и слизистой оболочкой протезного ложа. Поскольку доступ воздухa под базис закрыт клапаном, здесь возникает разреженное пространство (вакуум), подобное тому, что образуется под медицинской кровососной банкой. Вакуум вызывает расширение капилляров слизистой оболочки твердого неба и её гиперемию. Чем выражен вакуум, тем сильнее проявляется описанный эффект. В патогенезе эффекта немалую роль играет состояние капилляров, и частности, их проницаемость, зависящая в свою очередь от состояния организма в данный момент и ранее перенесенных заболеваний. Клинический эффект проявляется разлитым воспалением слизистой оболочки твердого неба, ее отеком, а при длительном пользовании протезом — полипозом. Могут появляться жалобы на жжение слизистой оболочки. Дифференциальная диагностика затруднена, но она должна строиться на исключении акрилового, при избытке мономера в пластмассе, или бактериального токсического стоматитов, при плохой гигиене полости рта.

Токсическое действие.

Токсические стоматиты. Токсические стоматиты бывают двух видов: химические и бактериальные.

Первые, чаще всего, называются акриловыми, так как причиной их возникновения является избыток мономера в базисе из акрилата. По своей химической природе мономер является метиловым эфиром метакриловой кислоты. А все эфиры, как известно, обладают раздражающим действием на слизистую оболочку полости рта, а в больших концентрациях мономер является протоплазматическим ядом. Кроме местного, мономер может оказывать общее действие на организм человека. Это возможно при высокой концентрации паров мономера в рабочих помещениях, когда нарушена техника безопасности. Наибольший клинический интерес представляют собой акриловые стоматиты, наблюдаемые у лиц, пользующихся пластмассовыми протезами. Их происхождение связано с избытком мономера в базисе, при нарушении технологии и, в частности, режима полимеризации. Появляющийся при этом излишек мономера вызывает стоматит. Следует иметь в виду, что свободный мономер может появиться и при старении пластмассы, когда имеет место ее деполимеризация.

Второй вид токсического стоматита вызывается токсинами бактериального происхождения. Последние появляются при низкой гигиене полости рта плохом уходе за протезами. При этом в полости рта создаются условия к росту микрофлоры. Она не только увеличивается количественно, но и изменяется ее качественный состав — в полости рта увеличивается количество грибковых форм микроорганизмов. Плохое качество протезов, поры, плохая полировка, неоднократные починки всегда способствуют задержке пищи на поверхности протеза и тем самым размножению бактерий. Важно объяснить больному сроки замены протезов.

Лечение токсических стоматитов сводится к полосканиям антисептических растворов, достаточной гигиене полости рта, а так же самого протеза. Прием следующих групп препаратов: заживляющие, анестезирующе, антибактериальные, противовирусные средства.

Аллергическое действие.

Аллергические реакции в виде стоматитов, разбивающиеся при пользовании протезами, относятся к контактным из группы реакций замедленного действия. Вещества, вызывающие контактную аллергическую реакцию, по своим свойствам не антигены, так как не имеют белковой природы. Они приобретают эти свойства в результате химического соединения с белками организма. Подобные вещества принято называть гаптенами. Аллергические реакции в виде отека Квинке, крапивницы и стоматита наблюдались еще в те времена, когда пользовались протезами с каучуковыми базисами. Еще чаще они стали появляться при использовании базисов из акриловых пластмасс.

Какие химические ингредиенты, входящие в пластмассу, являются гаптенами, т. е. веществами, соединяющимися с белками тканей протезного ложа и приобретающими вследствие этого антигенные свойства? Считают, что такими веществами могут быть мономер, гидрохинон, перекись бензоила, окись цинка и красители. Установить причинность отдельных ингредиентов базисного материала удается редко. Чаще всего она определяется лишь в отношении красящего вещества и замутнителя повторным изготовлением протезов из бесцветной пластмассы.

Клиническая картина при аллергии, обусловленной базисными материалами, настолько многообразна, что часто ее трудно отличить от клинической картины других реактивных изменений, имеющих иную причину и другой патогенез. В общем плане можно было бы говорить, во-первых, о контактной аллергии, которая проявляется воспалением слизистой оболочки протезного ложа, т. е. ткани, которая приходит в соприкосновение с материалом базиса и, во-вторых, об аллергических реакциях со стороны других систем организма.

Аллергическое воспаление, протекающее по типу контактного стоматита, проявляется на слизистой оболочке языка, губ, щек, альвеолярных частей и особенно на небе. Оно резко ограничено областью соприкосновения базиса протеза с тканями. Слизистая оболочка здесь яркокрасного цвета, блестящая. Однако аллергическая реакция может наблюдаться не только на участке контакта с антигеном. Встречаются больные с экземами, глосситами, контактными стоматитами, нарушениями или извращением вкуса, отеком губ, острыми дерматитами лица и рук, бронхиальной астмой, паротитами и другими аллергическими проявлениями, обусловленными акриловыми протезами.Отличить аллергическое воспаление слизистой оболочки от воспаления, возникшего по другой причине, сложно.

В клинике также трудно проводить дифференциальную диагностику между токсическими, контактными стоматитами и воспалениями, вызванным механической травмой протеза. Кожные пробы пока несовершенны, а серологические реакции не всегда обнаруживают антитела даже у больных с резко выраженным явлением контактной аллергии в полости рта. Контактная аллергия исчезает только после прекращения пользования протезом, на материал которого больной отвечает гиперреакцией. Прием антигистаминных препаратов не дает нужного результата. 
Лечение может быть только комплексным. При этом изначально должно направляться на устранение первичного этиологического фактора. И кроме того на предупреждение повторного возникновения и развития подобных факторов. Реальным же обоснованием к срочной замене протеза на новый может служить установленный диагноз аллергического стоматита.

Травмирующее действие.

Протезные стоматиты. При изучении pеакций тканей протезного ложа, прежде всего, обращает на себя внимание воспаление слизистой оболочки. Различного рода гиперпластические разрастания эпителия и даже полипы, по-видимому, возникают вторично. Воспаление, вызванное съемными протезами, многие авторы называют протезными стоматитами. Этот термин отражает основное содержание реакции протезного ложа – воспаление и причину — протез. Кроме воспаления, наблюдаются различной степени и глубины повреждения слизистой oболочки — от небных экскориации до глубоких пролежней (декубитальные язвы). Декубитальные язвы также принято относить к стоматитам. При характеристике протезных стоматитов пользуются следующей классификацией:

Явления гиперплазии слизистой оболочки у лиц, пользующихся протезами, по-видимому, следует рассматривать отдельно от стоматитов, так как природа их иная и до сих пор недостаточно ясна.

Очаговое воспаление может возникнуть на фоне как нормальной, так и атрофической слизистой оболочки. Оно появляется в виде точечной гиперемии, а иногда и в виде больших гиперемированных пятен на слизистой оболочке твердого неба или альвеолярной части верхней или нижней челюстей или одновременно на обеих. Одни из них имеют все признаки катарального воспаления, в других на фоне отечного эпителия наблюдаются эрозии, гиперпластические разрастания в виде мелких ворсинчатых и грибовидных полипов. Иногда разрастания эпителия напоминают мелкие грануляции. На воспаленной слизистой оболочке возможны точечные кровоизлияния. Очаги воспаления могут быть одиночными и множественными.

Разлитое, диффузное воспаление слизистой оболочки протезного ложа характеризуется такими же признаками, но в отличие от очагового занимает все пространство протезного ложа, точно совпадая с его границами. Протезное ложе выглядит вишнево-красным, часто отечным, разрыхленным. У одного и того же больного могут наблюдаться участки катарального воспаления слизистой оболочки и участки с нарушением целостности эпителия в виде эрозий или полипозных разрастаний. Редко воспаление переходит на слизистую оболочку щек и губ. В последнем случае следует предположить аллергическую (токсическую) природу воспаления. Воспаление слизистой оболочки протезного ложа может сопровождаться гиперестезией, что затрудняет установление причины его.

Причинами очагового воспаления слизистой оболочки твердого неба, альвеолярных отростков являются нарушения артикуляции, балансирование базиса, что приводит к неравномерному распределению давления по протезному ложу, шероховатости и поры в базисе протеза; нарушение гигиены полости рта (плохой уход за протезами), избыток мономера при нарушении режима полимеризации.

Кроме этих причин, которые можно устранить, фактором, вызывающим изменения тканей протезного ложа, является побочное действие протеза, в частности необычное давление, которое протезы передают на слизистую оболочку через свой базис. Эти изменения захватывают все ткани протезного ложа (эпителий, соединительную ткань, надкостницу и кость).

В тканях протезного ложа, пораженных воспалением, изменяются содержание и распределение гликогена, мукополисахаридов, рибонуклеопротеидов и фосфатаз. В основе структурно-функциональных сдвигов в тканях протезного ложа прежде всего лежит нарушение кровообращения, обусловленное непосредственным воздействием жевательного давления, передаваемого через базис протеза. Отмечена определенная закономерность между сроками пользования протезами и реактивными изменениями. Чем больше времени прошло с момента наложения протеза, тем выраженное изменения. Структурно-функциональные сдвиги в тканях протезного ложа приводят в конечном счете к изменению податливости слизистой.

Травматические протезные стоматиты. Чаще всего они обнаруживаются по границе протезного ложа и причиной их является травма краем базиса. Клиническая картина может быть самой разнообразной. При легкой травме развивается катаральное воспаление. В случае глубокого несоответствия протеза переходной складке возникают пролежневые язвы с отечными краями и кровоточащим дном.

Декубитальная язва. Заболевание развивается при механической травме слизистой оболочки языка или щеки острым краем зуба или протезом. Больной жалуется на боли в пораженном участке. При осмотре обнаруживается различной формы, глубины и размеров язва, покрытая серовато-белым налетом. Края язвы отечны. Окружающая слизистая гиперемирована. При осмотре легко удается обнаружить причину заболевания. Устранение травмирующего агента и назначение обычных дезинфицирующих полосканий и аппликаций дает хороший лечебный эффект. Язвы болезненны и являются одной из причин отказа больных от пользования протезом. Острые декубитальные язвы быстро исчезают после коррекции краев протеза, в противном случае язва становится хронической. Вокруг нее возникает гиперплазия эпителия, иногда в виде лепестков, покрывающих язву. Дно язвы может быть чистым, кровоточащим, иногда покрыто фибринозным налетом. При исследовании биопсийного материала обнаруживается хроническое воспаление с явлениями гиперкератоза и погруженного роста эпителия. После устранения травмы язва заживает, оставляя после себя рубец, деформирующий переходную складку и затрудняющий в последующем создание замыкающего клапана.

Травматические стоматиты наблюдаются почти у всех больных после наложения протеза, но быстро исчезают в результате соответствующей коррекции границ базиса. Реже встречаются пролежневые язвы у больных, пользующихся старыми, деформированными протезами. Если после ликвидации травмы язва в течение 2-х недель не заживает, больного следует показать онкологу.

Профилактика травматических стоматитов заключается в соблюдении принципа законченности лечения: врач после наложения протеза наблюдает больного до тех пор, пока не убедится, что тканям протезного ложа не угрожает травма. К профилактическим мерам относятся также четкий и полный инструктаж больного о правилах пользования протезом и диспансерное наблюдение за этими пациентами.