Судебно-медицинская танатология

4. Признаки смерти. Суправитальные реакции.

Определение наступления смерти и ее давность – два основных вопроса, подлежащих разрешению при первоначальном осмотре трупа и его вскрытии. 
Необходимость установить факт смерти встречается сравнительно редко и, главным образом, при осмотре трупа в первые 1 — 2 часа в случае отсутствия обширных повреждений, несовместимых с жизнью. В этот период наступление смерти констатирует врач, вызванный для оказания помощи. 
Если же первым на место происшествия прибывает судебный медик, то он должен удостоверится в том, что перед ним находится мертвое тело. Для диагноза смерти используют обычные приемы: определение пульса, сердцебиения, дыхания, зрачковых и роговичных рефлексов. 
Существует ряд других медицинских и так называемых народных способов определения наступления смерти:

1. К народным (бытовым) способам  определения смерти относятся: 
а)приставление к отверстиям рта и носа зеркала — у живых зеркало «потеет»; 
б)приставление к отверстиям рта и носа пушинки — у живых она колеблется; 
в)помещение стакана йоды у подложечной области у живых колеблется вода в стакане. Однако все эти способы ненадежны и не должны применяться в практике.

2.Медицинские:

а) офтальмоскопия у живых видно передвижение крови в сосудах глазного дна:

б) после введения 20-процентного щелочного раствора флюоресцеина у живых появляется зеленая окраска конъюнктивы;

в) закапывание в глаз 5% дионина — у живых гиперемия конъюнктивы; 
г) перевязывание пальца (одного) руки над основной фалангой — у живых гиперемия; 
д) симптом Белоглазова — кошачьи зрачки;

е)вскрытие лучевой артерии;

ж)электрокардиография — самый надежный способ;

з) зрачковая реакция на фармакологическое воздействие основана на введении пилокарпина и атропина в переднюю камеру глаза. Пилокарпин даст сужение зрачка, а атропин расширение, при этом фиксируют время максимального сужения или расширения зрачка (3 — 5 сек — давность смерти до 5 часов, 6 — 15 сек — 10 — 14 часов, 20 — 30 сек — до 24 часов, 1 —2 мин — свыше 24 часов);

и) зрачковые реакции на электрическое воздействие; 
к) реакция скелетных мышц на механическое и электрическое воздействие. Некоторые специалисты как признак смерти приводят особенное спокойное выражение лица. Выражению лица придавали и другое значение, считая, что по нему можно судить об обстоятельствах, при каких наступила смерть, например, выражение испуга или ужаса. Предполагали также, что по выражению лица можно судить и о причине смерти; так, например, болезненное выражение лица свидетельствует о больших болях при умирании. Эти романтические утверждения в настоящее время не имеют никакого значения. Еще П.А. Машко обратил внимание на спокойное выражение лица у казненных, хотя, несомненно, перед смертью они испытывали значительное душевное волнение. Ясно, что после смерти лицо умершего приобретает спокойное выражение, обусловленное ослаблением мимических мышц, и поэтому лицо человека после смерти становится похожим па его лицо во сне. В течение многих часов трудно сказать, человек жив или мертв. Кроме того, в природе вообще и у человека в частности наблюдается иногда состояние высокой степени угнетения жизненных проявлений. Так, например, лягушки, змеи, рыбы зимой могут превращаться в сплошной кусок льда, не теряя способности оживать при оттаивании. У некоторых теплокровных существует физиологическое состояние, известное под названием «зимней спячки»; у сурков при этом температура тела снижается до 6 —8 °С. Дыхательные движения грудной клетки прекращаются совершенно и обмен газов происходит путем диффузии через открытые дыхательные пути, потребление кислорода падает до 1/41, а выделение СО₂ — до 1/75. У человека во время сна, гипноза явления жизни ослабевают, а при некоторых патологических состояниях развивается так называемая «мнимая смерть». Описаны случаи, когда при подобных обстоятельствах живые люди принимались за мертвых. Этим объясняется страх в народе относительно погребений заживо. Кроме того, при некоторых состояниях, например, при тяжелом коматозном состоянии, при заболеваниях, отравлениях, особенно алкоголем, снотворными (барбитуратами) и др., при черепно-мозговой травме человек может казаться мертвым. Новорожденные, особенно недоношенные, при родах вне больничного учреждения также могут казаться мертвыми, а через некоторое время подавать признаки жизни. Иногда мертвых принимают за живых из-за особенностей некоторых посмертных изменений. Незнание трупных явлений имеет здесь большое значение. П.А. Минаков отмечает на трупах следующие явления, симулирующие жизненные проявления: 
- роды в гробу как результат явлений гнилости и окоченения; 
- изменение членорасположения в результате разрешения трупного окоченения;

- осаждение капель влаги  из охлаждающейся среды на  холодном теле, принимаемое за  прижизненное потение, так как  температура трупа на 1—2° ниже определяющей среды;

- при угаре розоватые  и красноватые трупные пятна  принимаются за естественную окраску кожи;

- сокращение диафрагмы, шум газов симулируют крик и шум;

- долго сохраняющаяся  теплота;

- вытекание крови из  ран вследствие давления гнилостных  газов на сердце и сосуды. 
   В судебной медицине методы определения давности наступления смерти построены на том, что время переживаемости отдельных органов и тканей тела различно. После смерти человека его некоторые органы и ткани еще способны себя проявлять. Для установления времени наступления смерти используют способность этих, тканей реагировать на то или иное раздражение. В частности, мышцы сокращаются в ответ на электрическое или механическое раздражение, некоторые ткани реагируют на химические вещества. Такие реакции тканей называют суправитальные. 
Реакция мышц на электрическое воздействие. Если игольчатые электроды ввести в противоположные концы какой-либо мышцы трупа (например, бицепса) и подать напряжение, то у недавно умершего будет наблюдаться в той или иной степени сокращение этой мышцы. Сила сокращения оценивается по трехбалльной шкале. Сильное сокращение наблюдается до 2—2,5 ч после смерти, среднее до 2—4 ч, слабое до 4—6 ч. Методика требует, естественно, определенных напряжения и силы тока. Методика хороша тем, что влияние внешних условий на ее результаты незначительное. 
Реакция мышц на механическое воздействие. Она выявляется при ударе жестким предметом с ограниченной поверхностью по мышце (например, металлической палкой по бицепсу в его средней трети). При этом в период посмертной переживаемости мышц образуется припухлость. Эта реакция мышц визуально может быть установлена до 6 ч с момента наступления смерти. В период от 6 до 11 ч такая реакция мышц может быть обнаружена только путем ощупывания места удара. В более поздние сроки реакция на удар будет отрицательной и в месте удара образуется вдавление. Внешние условия и причина смерти на эту реакцию не оказывают значительного влияния. На свежих трупах мышцы реагируют и на механическое раздражение сухожилий. При ударе по сухожилию происходит сокращение соответствующих мышц (как у пациентов, у которых невропатологи проверяют сухожильные рефлексы, постукивая по коленкам и ахилловым сухожилиям). Положительная реакция на постукивание по всем сухожилиям свидетельствует о том, что с момента наступления смерти прошло не более 1,5—2 ч. Если положительно прореагировали только некоторые мышцы, то прошло около 6—8 ч.

   Реакция зрачков на введение атропина и пилокарпина. Установлено, что после наступления смерти под воздействием внутренних биомеханизмов зрачки глаз расширяются, затем в течение примерно 2 ч сужаются, далее опять расширяются. На введение атропина и пилокарпина зрачки реагируют расширяясь или сужаясь, при этом сила реакции обратно пропорциональна давности наступления смерти, что и используется для определения времени смерти. До 11 ч после смерти отмечается двойная реакция, а именно, от введения атропина зрачок расширяется, а после инъекции пилокарпина сужается. После 24 ч с момента смерти зрачки на введение атропина и пилокарпина не реагируют.

   Реакция потовых желез. Как известно, потовые железы находятся почти на всей поверхности кожи человека. Их способность реагировать выделением пота на введение химических веществ в течение некоторого периода времени после смерти используется для определения давности наступления смерти. Суть метода заключается в следующем. На поверхность участка кожи накладываются химические вещества, дающие цветное окрашивание при реагировании с потом. Под место наложения этих реагентов вводится адреналин — вещество, вызывающее сокращение потовых желез и выделение ими пота. Реакция потовых желез отчетливо выражена через 1—1,5 ч и сохраняется в той или иной степени до 30 ч после наступления смерти. Эта методика может быть использована при обнаружении отдельных частей трупа. В специальной судебно-медицинской литературе имеются описания еще многих методов обнаружения и регистрации ранних посмертных явлений. Однако пока они не нашли своего широкого применения в практике экспертной работы.

    Таким образом, применяемые судебными медиками методы определения давности наступления смерти позволяют установить время смерти только при комплексном их применении после анализа полученных данных и обязательного сравнения их с материалами уголовного дела.

5. Трупные изменения, возникающие после смерти.

   Судебно-медицинской практикой установлены посмертные изменения, констатируемые как обязательные, которые развиваются в определенное время и в определенной последовательности у человека умершего или погибшего. 
Изучение трупных явлений позволяет решить ряд очень важных вопросов, проясняющих обстоятельства наступления смерти, а именно, когда наступила смерть, не изменялось ли первоначальное положение трупа. Некоторые варианты развития посмертных процессов на трупе могут дать предварительную информацию о причинах наступления смерти. 
Посмертные процессы, развивающиеся на трупе, по своей биологической сути могут быть разделены на две большие группы: 
1. ранние трупные изменения – возникаю при прекращении процессов жизнеобеспечения органов и тканей. Это трупные пятна, трупное окоченение, трупное охлаждение, трупное высыхание и аутолиз 
2. поздние трупные изменения – они наступают обычно через 12-24 часа после смерти. Это гниение, мумификация, скелетирование, жировоск, торфяное дубление. На появление и развитие трупных явлений оказывают влияние многие факторы: степень упитанности, возраст, наличие острых или хронических заболеваний, степень алкоголизации организма, температура окружающего воздуха, влажность, развитие флоры и фауны.

 
6. Ранние трупные изменения: трупные пятна, трупное окоченение, высыхание, охлаждение и аутолиз.

   Охлаждение — это постоянный спутник смерти, начинающийся до агонии. Через 2 — 3 часа с момента смерти охлаждение распространяется на лицо, конечности, через 8 — 17 часов охлаждается вся наружная поверхность трупа.  
Отклонение температуры тела может зависеть от ряда условий и состояния организма: 
- трупы умерших от длительных болезней охлаждаются более медленно, чем умерших, смерть которых наступила быстро;

- трупы упитанных лиц  сохраняют температуру дольше худых;

- одетые охлаждаются дольше раздетых;

- влажная среда и ветер  скорее охлаждают трупы; 
- трупы взрослых охлаждаются медленнее, чем трупы детей и стариков; 
- у трупов умерших от заболеваний почек, печени, инфекционных заболеваний, холеры, столбняка, а также при судорогах отмечается повышение температуры тела перед смертью и после, и поэтому происходит более медленное остывание трупа;

- в зимнее время и  в холодной воде охлаждение  может закончиться в течение 1 – 2 часов.

   Температура в подмышечных впадинах весьма варьирует и зависит от положения верхних конечностей трупа. Поэтому были предложены способы измерения температуры тела в полости рта, пищеводе, прямой кишке, в глубине внутренних органов, что стало возможным с введением метода щуповой электротермометрии. Чаще всего температура трупа измеряется в прямой кишке. Предложен целый ряд простых и сложных математических уравнений, целью которых является стремление наиболее точно определить давность смерти. К сожалению, все они мало учитывают особенности посмертного снижения температуры конкретного мертвого тела. В этой связи были предприняты попытки изучить динамику температуры трупа, в зависимости от меняющихся температурных условий внешней среды. 
Такие эксперименты осуществлены в специальной термокамере, позволяющей моделировать любые заданные в динамике температурные режимы. Получена математическая модель процесса охлаждения трупа (путем измерения температуры печени, а также температуры в прямой кишке), в зависимости от меняющихся условий среды, и в первую очередь от ее температуры. Используя эти данные, в раннем посмертном периоде можно определять время смерти с точностью +15 — 20 мин. 
Измерение температуры трупа может иметь большое значение для определения времени и факта наступления смерти. Температура тела у живого человека может понижаться до 25 0С, и если при осмотре тела человека устанавливается температура ниже 25 0С, то это является признаком смерти. Следовательно, охлаждение тела может иметь значение для установления наступления смерти и ее давности. 
Высыхание. Вследствие испарения жидкости с поверхности тела, где нет эпидермиса, имелось повреждение эпидермиса, в первую очередь обнаруживаются явления высыхания. При обычных условиях высыханию тканей препятствует роговой слой эпидермиса. В первом случае высыхающие места постепенно приобретают пергаментную сухость, они резко отграничены от соседних неизменных участков кожи по своему цвету (от желтоватого до буро-красного). Такие участки подсохшего эпидермиса получили название «пергаментных пятен», на их фоне иногда видны ветвящиеся фигуры кровеносных сосудов. Необходимо отличать пергаментные пятна от прижизненной ссадины, которые очень на них похожи. Если приложить тряпку, смоченную теплой водой, высыхание может исчезать, а ссадина остается. При разрезе ссадины, в ее основании нередко видно кровоизлияние. Из мест физиологически увлажненных заслуживают внимание поверхность глазного яблока и слизистая оболочка губ. Высыхание начинается сразу после смерти, однако его признаки становятся заметными лишь через несколько часов: красная кайма губ теряет эластичность и приобретает буроватую окраску. Если после смерти глаза трупа остаются полуоткрытыми в течение 4—5 часов, то на роговицах и склерах соответственно ширине глазной щели появляются буроватые полоски (пятна Лярше). Посмертные повреждения эпидермиса покрываются плотной желтоватой корочкой. Всегда подсыхают края ран, поверхность прижизненных ссадин и ожоговых поверхностей. Высыханию особенно интенсивно подвержены трупы новорожденных, которые в течение суток могут терять испаряющейся влагой до 100 г массы тела. 
Изменения слизистой оболочки губ чаще проявляется резко ограниченной буро-красной (иногда темной) каймой, плотной на ощупь (пергаментные пятна). Подобные же изменения наблюдаются на ущемленном языке, на коже мошонки и незакрытой головке полового члена. Здесь отдельно стоит поговорить о тараканах. В помещениях тараканы иной раз встречаются в больших количествах. Они слущивают эпидермис на открытых частях тела трупа, например, на шее, лице. Участки, лишенные эпидермиса, подсыхают и становятся похожими на ссадины. Неопытный человек может принять эти посмертные осаднения, наслоившиеся на посмертную полосу давления (например, от ворота одежды) или на естественную складку кожи шеи, за осадненную странгуляционную борозду. Важно доказать факт прижизненного происхождения повреждения или отсутствия признаков прижизненности. Окончательную точку в подобных случаях поможет поставить судебно-гистологическое исследование. Значение высыхания для судмедэкспертизы — это всегда признак смерти, при этом можно уточнить, в каком положении были глаза (открыты или закрыты) после смерти, не было ли сдавливания кожи и ее поверхностного осаднения чем-нибудь и т.д., а также время наступления смерти.

     Трупные пятна. Как только останавливается сердце, распределение крови в теле подчиняется закону тяжести, кровь из вышележащих частей тела стекает в нижележащие части, сосуды которых переполняются ею. Поэтому в нижележащих частях тела появляется посмертная синева или так называемые трупные пятна. Обилие трупных пятен зависит, прежде всего, от степени разжижения крови. Интенсивность и цвет пятен зависят от причины смерти. При острой смерти пятна очень интенсивные, обширные, проявляются быстро, иной раз уже спустя 40 – 60 минут после наступления смерти. В случаях длительной агонии, когда в сердце и в сосудах образуются свертки крови, пятна менее интенсивные, проявление их замедляется. Обычно же трупные пятна образуются через 2 — 4 часа после наступления смерти. Сначала они бледные, островчатые, но постепенно становятся более интенсивными, сливаются и ко второй половине суток достигают почти максимальной степени своего распространения.  В развитии трупных пятен различают три стадии: гипостаз, стаз (или диффузия) и имбибиция (пропитывание). 
   1. В стадии гипостаза (от 1 – 4 часов до 8 - 14 часов после смерти) кровь жидкая, механически передвигается из сосудов вышележащих участков в сосуды нижерасположенных частей тела. В этой стадии при изменении положения трупа трупные пятна перемещаются и образуются и новых участках. При надавливании пальцем руки они полностью исчезают и быстро восстанавливаются. По скорости восстановления трупного пятна после надавливания на него пальцем или динамометром судят о давности наступления смерти.

    2. Стадия диффузии (стаза) наступает через 8 – 14 часов после смерти и держится до конца первых суток, иногда 2-х суток (до 24 – 36 часов после наступления смерти) и характеризуется выходом (диффузией) из сосуда плазмы, вследствие чего кровь в сосудах сгущается, становится малоподвижной. В стадии стаза трупное пятно при надавливании на него не исчезает, а лишь бледнеет и медленно восстанавливается. Если труп подвергается перемещению или переворачивается в эту стадию, то трупные пятна частично остаются там, где были и частично перемещаются на нижележащую часть тела. В самом конце стаза перемещение пятен менее выражено, так как близится полная имбибиция, в начале стаза перемещение пятен более выражено.

      3. Имбибицня характеризуется равномерным пропитыванием участка трупного пятна распавшимися элементами крови. Образуется через 24 – 36 часов после смерти, под давлением не меняет свою окраску, при переворачивании трупа они не перемещаются.  Чтобы установить время восстановления трупного пятна, труп желательно повернуть на бок, удерживая его в таком положении за таз одной рукой. Пальцем другой руки или динамометром (которые серийно у нас не выпускаются и имеются далеко не у всех экспертов, тем более врачей других специальностей) осуществлять давление на трупные пятна на площади 1 кв. см с усилием 2 кг/кв. см в течение 3 секунд по уровню средней оси тела или ниже ее (в области позвоночника или грудины). Время восстановления пятна фиксируется в секундах и в минутах. При расположении трупных пятен одновременно на противоположных поверхностях тела, например, спереди и сзади, необходимо исследовать пятна на обеих поверхностях тела.  
В протоколе осмотра места происшествия подробно указывают локализацию пятен, их выраженность, островчатые они или сливные, цвет, изменения при давлении на них, скорость восстановления. Цвет трупных пятен обычно темно-красный, красновато-фиолетовый, но при посмертных контактах тела с холодной влажной поверхностью, при смерти от переохлаждения, отравления угарным газом пятна приобретают ярко-красное, красновато-розовое окрашивание. Различные яды, особенно гемолитического, гематотропного, гемопоэтического действия влияют на цвет и интенсивность трупных пятен, и, естественно, на их интенсивность влияет кровопотеря. При загнивании трупа трупные пятна, как и татуировки, становятся вначале малоразличимыми, а затем и вовсе неразличимыми. Судебно медицинское значение трупных пятен: