Современные аспекты вакцинации детей с аллергическими заболеваниями

Содержание

На сегодняшний день единственный способ заболеваемости инфекциями, управляемыми вакцинацией, и предотвращения развития эпидемий, является массовый охват населения профилактическими прививками. Для обеспечения протективного (защитного) иммунитета  на современном этапе необходим охват населения профилактическими прививками не менее 95%. Поскольку в большинстве случаев, заболеваемость данными инфекциями приходится на детский возраст, то наиболее эффективным будет массовая вакцинация детского населения. Российский календарь профилактических прививок на сегодняшний день включает в себя  вакцинацию от 13 групп антигенов и является одним из наиболее полных по сравнению с другими календарями Европейских стран и США.

Результаты многочисленных российских и зарубежных эпидемиологических исследований объективно отражают неуклонное увеличение аллергопатологии, особенно у детей. Распространение астмы у детей и подростков в промышленно развитых странах возросло в 3-4 раза за последние 20 лет, аллергический ринит и атопический дерматит  встречаются у 10-35% детского населения. Развитие аллергии – сложный и многофакторный процесс, зависящий не только от генетической предрасположенности, но и от воздействия внешних факторов, как то пищевые продукты,  аэрозоли, курение (в том числе пассивное), загрязнение воздуха, персистирующие инфекции и паразитарные инвазии (гельминтозы, эхинококкоз). Очевидно, имеет место комплексное воздействие различных факторов окружающей среды на организм человека, их взаимодействие и потенцирование.

В связи со значительным ростом аллергических заболеваний, у детей преимущественно грудного и младшего возраста (до 3 лет), на который и приходится основная доля вакцинальной нагрузки, возник ряд проблем по рациональному проведению профилактических прививок.

До начала 1990-х гг. аллергические заболевания считались абсолютным противопоказанием к вакцинации в детском возрасте, и это стало, очевидно, одной из причин развития вспышек дифтерии во многих городах Российской Федерации. С учетом эпидемиологических показаний стали прививать таких детей даже в период неполной ремиссии или в подострый период, что повлекло за собой увеличение частоты обострений их фоновых заболеваний, а также появление осложнений поствакцинального периода, и послужило основанием для углубленного изучения данной проблемы.

В настоящее время отношение к вакцинации детей с аллергическими заболеваниями изменилось в лучшую сторону. На современном этапе развития фармакологической промышленности был достигнут определенный прогресс в производстве вакцин: изменение добавочных компонентов вакцин или более эффективная их очистка уменьшила содержание балластных веществ, создание новых комбинированных, в том числе иннактивированных вакцин, содержащих намного меньше антигенов, чем вакцины 20–30-х годов прошлого столетия. Как живые, так и инактивированные вакцины практически не стимулируют стойкого повышения уровня общего IgE (главного медиатора аллергии) и продукцию специфических IgE-антител. Однако недостаток практического опыта врачей и знаний современной фармакотерапии, как в тактике лечения таких детей, так и в подходах к проведению вакцинации при различных формах и тяжести течения аллергопатологии у маленьких пациентов ставит врача в затруднительное положение при выборе подготовки и проведения вакцинопрофилактики у этих пациентов.

Для принятия решения о рациональных сроках вакцинации, объеме подготовки и выборе вакцины, необходимо учитывать уровень сенсибилизации, нозологическую форму и стадию заболевания, то есть в основе тактики вакцинации детей с аллергическими заболеваниями лежит индивидуальный подход к каждому ребенку. Немаловажным моментом является работа с родителями пациента, включающая разъяснительную работу с пояснениями почему их ребенок прививается «не по общей схеме», зачем требуется подготовка перед вакцинацией, которая заключается не только в приеме лекарственных препаратов, но и в соблюдении гипоаллергенной диеты и гипоаллергенного быта, позитивного настроя ребенка к прививкам, а также на какие моменты течения поствакцинального периода следует обратить внимание, какие осложнения могут быть в этот период и как с ними справляться. 

Глава 1. Основные принципы, применяемые при проведении вакцинопрофилактики детей с аллергическими заболеваниями.

Несмотря на многофакторность развития аллергопатологии у детей и ее полиморфизм необходимо исходить из основных принципов рационального проведения профилактической вакцинопрофилактики.

Принцип 1. Дети с аллергическими заболеваниями подлежат вакцинации от всех инфекций, включенных в национальный календарь профилактических прививок (туберкулез, вирусный гепатит В, дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит, корь, эпидемический паротит, краснуха) согласно имеющимся инструктивным документам (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2014 г. N 125н г. Москва "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям").

Принцип 2. Вакцинация детей с аллергическими заболеваниями проводится с предварительной подготовкой при достижении полной или частичной ремиссии, в последнем случае речь идет о сохранении у больного неярких клинических проявлений без признаков явного обострения заболевания.

Детям, страдающим поллинозом (сезонная лихорадка), профилактическая вакцинация проводится вне периода пыления растений, вызывающих клинические проявления аллергического заболевания. Вакцинация детей с аллергическими заболеваниями, не имеющими сезонного характера, проводится в любое время года. Однако детей, часто болеющих респираторными инфекциями, с учетом эпидемической ситуации желательно вакцинировать в теплое года, вне периода высокой заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). Развитие ОРВИ у кого-либо из членов семьи при благополучной эпидемической ситуации служит основанием для временного (до их выздоровления) освобождения от профилактических прививок детей с аллергическими заболеваниями. По эпидемическим показаниям дети с аллергическими заболеваниями могут быть вакцинированы и в период обострения заболевания. В таких случаях вакцинация проводится под наблюдением аллерголога-иммунолога.

Профилактические прививки детям с аллергическими заболеваниями проводятся на фоне базисной терапии, объем и длительность которой зависят от периода и тяжести аллергического заболевания. Следует отметить, что длительное применение топических глюкокортикостероидных препаратов (ингаляционно, эндоназально, конъюнктивально или накожно) не является противопоказанием к введению вакцинных препаратов.

Во всех случаях в течение 3–5 дней до и после вакцинации назначают один из антигистаминных препаратов в возрастной дозировке. В случае введения живых вакцин (в связи с более поздним проявлением побочных реакций) применение антигистаминных препаратов может продолжаться в течение 2–3 недель после прививки.

Подготовка к вакцинации также включает в себя соблюдение диеты с исключением из рациона ребенка облигатных аллергенов и гистаминолибераторов (рыба, яйца, мед, шоколад, орехи, какао, цитрусовые, клубника, земляника, газированные напитки), а также воздержание от приема других продуктов, на которые ранее отмечались аллергические реакции, не включая при этом в рацион питания новых продуктов. Диета соблюдается в течение не менее 1 недели до вакцинации и 1–3 месяцев после нее (в зависимости от вида вакцинного препарата и течения поствакцинального периода).

Принцип 3. Вакцинация детям с аллергическими заболеваниями проводиться в кабинетах иммунопрофилактики, в прививочных кабинетах, фельдшерско-акушерских пунктах (ФАП) или в стационарах при наличии средств противошоковой терапии. После каждой вакцинации ребенок должен находиться под наблюдением медицинского персонала не менее 30 минут, поскольку в этот период могут развиться системные аллергические реакции немедленного типа, наиболее опасные для больного, в виде генерализованной крапивницы, отека Квинке, анафилактического шока. Дети, у которых возник анафилактический шок на введение вакцины, подлежат отводу от последующей иммунизации данным препаратом. Вопрос о продолжении иммунизации детей, имеющих в поствакцинальном периоде системные проявления аллергии в виде крапивницы и аллергических отеков, решается в каждом конкретном случае индивидуально, после консультации аллерголога. По эпидемиологическим показаниям такие дети могут быть ревакцинированы в период ремиссии аллергического заболевания в условиях стационара (профильного отделения) на фоне превентивной противоаллергической терапии, включающей парентеральное введение антигистаминных препаратов, глюкокортикостероидов, адреналина непосредственно перед введением вакцины.

Для иммунизации используются как отечественные, так и зарубежные вакцинные препараты. При этом предпочтение отдается комбинированным вакцинам (например, дивакцина корь-паротит или тривакцины («Приорикс», «М-М-РII») против кори, эпидемического паротита и краснухи), что позволяет снизить суммарный объем вводимых консервантов.

2. В большинстве случаев для  детей с аллергическими заболеваниями, особенно при поражении респираторного  тракта, целесообразно расширить  календарь профилактических прививок  за счет ежегодной вакцинации  против гриппа, а также — против  пневмококковой и гемофильной инфекций. Вакцинация против этих инфекций приводит не только к снижению частоты и тяжести интеркуррентных заболеваний, но и способствует положительной динамике течения основного заболевания, позволяя добиться уменьшения объема базисной терапии и удлинения периода ремиссии. Введение дополнительных вакцинных препаратов можно сочетать с вакцинами основного календаря прививок.

3. Наличие в анамнезе у детей  с аллергическими заболеваниями  системных аллергических реакций  на антибиотики, содержащиеся в вакцинах, и на антигены субстрата культивирования (в частности, белок куриного и/или перепелиного яйца) является противопоказанием для введения коревой и паротитной вакцин. Выявление у больных выраженной аллергии к белкам куриного яйца также является противопоказанием для прививок гриппозными вакцинами против клещевого энцефалита, приготовленными на курином субстрате.

Важно помнить о том, что наличие документированной аллергии на перечисленные компоненты не является однозначным противопоказанием к иммунизации вакцинами, их содержащими, важен и характер этих реакций. К примеру, если при попытке съесть яйцо немедленно возникает отек губы либо анафилактическая реакция, то вакцинация абсолютно противопоказана. Если же аллергия проявляется реакциями незначительной тяжести, то в большинстве случаев таких пациентов можно прививать на фоне профилактического приема противоаллергических средств.

Тяжелые аллергические реакции на пекарские дрожжи могут служить противопоказанием для вакцинации против вирусного гепатита В, т.к. дрожжи используются в процессе производства основного антигена и в чисто символических количествах могут встречаться в вакцинах.

4. Кожные пробы с неинфекционными  и инфекционными аллергенами  могут быть выполнены за 1,5 недели  до введения вакцинных препаратов или спустя 1–1,5 месяца после него.

5. Если ребенок получает курс  аллергенспецифической иммунотерапии, а также курс терапии Гистаглобулином, Аллергоглобулином или Противоаллергическим  иммуноглобулином, то вакцинацию  следует проводить не ранее  чем через 1–1,5 месяца после завершения  курса лечения, за исключением ситуации, обусловленной эпидпоказаниями. После введения вакцинных препаратов курсы терапии могут быть начаты не ранее чем через 1 месяц (при введении живых вирусных вакцин— через 1,5–2 месяца).