Социальная защита населения от медикаментозной агрессии

     
       Анафилаксия - это состояние, противоположное защите организма от действия токсических продуктов.

    Анафилактический  шок - это вид лекарственной аллергии немедленного типа, возникшей на повторное введении медикамента в организм больного. Причиной анафилактического шока могут быть все применяемые в настоящее время лекарственные препараты. Наиболее часто анафилактический шок развивается на введение антибиотиков (пенициллин 0,5-16%). Доза пенициллина,вызываемого шок может быть крайне мала. Например описан случай шока на следы пенициллина в шприце, оставшегося в нем после того, как шприц, использованный для введения пенициллина одному больному, промыли прокипятили, сделали им инъекцию другого препарата больному, чувствительному к пенициллину. Описаны случаи анафилактического шока на введение рентген контрастных веществ, релаксантов, анестетиков, витаминов, инсулина, трипсина, гормонов паращитовидной железы. Анафилактический шок характеризуется резким падение сосудистого тонуса, возникшим в непосредственной связи с введением лекарства и приводящим к жизненно опасным циркуля торным и некротическим изменениям в тканях жизненно важных органов - мозга, сердца, почках и т.д.

    Лекарственный анафилактический шок возникает  через 3-30 мин после введения лекарственного препарата. Клинические признаки разнообразны. В зависимости от тяжести различают 3 степени анафилактического шока. Тяжесть шока обусловлена степенью нарушения кровообращения и функции внешнего дыхания. При легком течении анафилактического шока наблюдается короткий продромальный период 5-10 мин, который характеризуется появлением зуда, уртикальной сыпи, гиперемии кожи, отека Квинке, отека гортани с осиплостью голоса вплоть до афонии. Больные успевают пожаловаться на боль в грудной клетке, головокружение, нехватку воздуха, ухудшение зрения, онемение пальцев, языка, губ, болей в животе, поясничной области.

    Объективно: бледность кожных покровов, цианоз, пульс нитевидный, бронхоспазм с  дистанционными свистящими хрипами, рвота, жидкий стул. АД 60\30 - 50\0 мм рт ст тоны сердца едва прослушиваются, экстрасистолы.

    При анафиаксическом  шоке средней тяжести отмечаются определенные симптомы предвестники: слабость, беспокойство, страх, головокружение, боли в сердце, рвота, изжога, удушье, крапивница, отек Квинке, судороги. Вслед за этим - потеря сознания, холодный липкий пот, кожа бледная, цианоз, зрачки расширены, пульс нитевидный, аритмичный, АД не определяется, тонические и конические судороги, носовые, маточные и желудочковые кровотечения, за счет активации фибринолиза и выброса гепарина тучными клетками.

    Тяжелое течение анафиласического шока характеризуется отсутствием продромального синдрома, внезапной потерей сознания, судорогами и смертью.

    По  ведущему синдрому в клинической  картине различают 5 варианта анафилактического  шока:

• гемодинамический
• асфиксический
• церебральный
• абдоминальный
• тромбоэмболический 
  

 Послешоковый  период продолжается 3-4 недели. Больные, перенесшие шок, длительное время ощущают  слабость, ухудшение памяти, головную боль. Их также могут беспокоить боли в сердце, одышка, тахикардия, вследствие развития миокардита и повреждения миокарда, симптомы поражения почек (повышение АД, никтурия, гематурия, протеинурия), печени - увеличение печени, желтуха, зуд. В послешоковом периоде могут развиваться инфаркт миокарда, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз, менингоэнцефалит, полиартрит, арахноидит. Причиной смерти при анафилактическом шоке могут быть:

• острая сосудистая недостаточность
• асфиксия из-за отека гортани, бронхоспазма
• тромбозы сосудов мозга и сердца
• кровоизлияния в жизненоважные органы  гол.

    Мозг   за последние 3-5 лет частота смертельных исходов при анафилактическом шоке составляет 0,4 на 1 млн населения в год (от пенициллина 1 смертельный исход на 7,5млн инъекций, рентгенконтрастые вещества около 9 на 1 млн урологических исследований.

      Сывороточная болезнь.

    Это довольно частый синдром лекарственной  болезни. В настоящее время насчитывается  более 30 препаратов, которые могут  вызвать сывороточную болезнь . этот синдром сходен с истинной сывороточной болезнью, вызываемой гетеролитический или гомологический сывороток, выделяют легкую, тяжелую и анафилактическую формы сывороточной болезни. Развитию острой реакции предшествует инкубационный период 7-10 суток от момента введения лекарственного препарата. Продромальный период характеризуется гиперемией, гиперестезией кожи , увеличением л\у , высыпаниями в местах введения лекарственных препаратов.

     
           Острый период.

    Характеризуется повышением температуры до 39-40, полиартралгией , обильной уртикальной и сильно зудящей сыпи. Сыпь может носить эритематозный, папулезный, папуловезикулезный, геммарогический характер , появляется полиартрит, отек Квинке, нередко диагностируется миокардит, полиневрит, диффузный гломерулонефрит, гепатит. Острый период продолжается 5-7 суток, при тяжелом течении до 2-3 недель. Осложнения редки. Клиническая картина при сывороточной болезни при повторном введении лекарственного препарата зависит от срока, прошедшего после первого введения. Если этот период равен 2-4 недели, то сывороточная болезнь развивается немедленно после введения лекарственного препарата и протекает тяжело в виде развития отека, воспаления по типу феномена Артюса в местах инъекций и лихорадки, сыпи, артралгии или анафилактического шока.

    Крапивница  и отек квинке характеризуются мономорфной сыпью первичный элемент которой волдырь, представляет собой остро возникающий отек сосочкого слоя дермы. Заболевание начинается внезапно с интенсивного зуда кожи. Затем в местах зуда появляются гиперемированные участки сыпи, выступающие над поверхностью. Если общая продолжительность более 5-6 недель, то говорят о хронической форме крапивницы способной к рецидиву с мучительным зудом, присоединением папулезной сыпи, гнойников и других элементов. 

    Отек  Квинке характеризуется отек дермы  и подкожной клетчатки и даже иногда распространяется на мышцы. Отек Квинке - это гигантская крапивница. Локальные поражения наблюдаются в местах с рыхлой клетчаткой, излюбленная локализация - губы, веки, слизистые оболочки полости рта (язык, мягкое небе,, миндалины). Опасным является отек Квинке в области гортани, который встречается в 25% всех случаев. При возникновении отека гортани - охриплость голоса, "лающий" кашель, затем затруднение дыхания, инспираторно-экспираторная одышка, дыхание шумное стридарозное, цианоз лица, больные мечутся, беспокойные. Если отек распространяется на трахею, бронхи, то развивается бронхоспастический синдром и смерть от асфиксии. При легкой и средней тяжести отек гортани продолжается от 1 часа до суток. После стихания острого периода некоторые время остается осиплость голоса, боль в горле, затрудненное дыхание, в легких выслушивается сухие хрипы. При локализации отека на слизистых ЖКТ - абдоминальный синдром , который начинается с тошноты , рвоты, присоединяются острая боль, сначала локальная, затем по всему животу, сопровождается метеоризмом, усиленной перистальтикой. В этот период может наблюдаться положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Заканчивается приступ профузным поносом. Абдоминальный отек в 30% сопровождается кожными проявлениями. При локализации отека на лице в процесс могут вовлекаться серозные мозговые оболочки с появлением менингиальных симптомов и судорог.

    Таким образом, клиническая картина и  тяжесть процесса определяется локализацией патологического процесса и степенью его интенсивности. Поражение кожи - это наиболее частая форма ЛБ, характеризуется различными поражениями: зуд, эритематозная сыпь, макулопапулезная, кореподобная, экземаподобная сыпь, эксудативная многоформная эритема, эксфолиативный дерматит, синдром Лайела и др. Обычно высыпания появляются на 7-8 сутки после начала приема лекарств. Чаще всего они вызываются СА препаратами, эритромицином, гентамицином, барбитуратами, препаратами золота. Сыпь исчезает через 3-4 дня после отмены препарата.

    Из  всех кожных проявлений ЛБ хочется остановиться на синдроме Лайела.

    Синдром Лайела - это токсический эпидермальный некролиз - тяжелое буллезное заболевание с тотальным поражением кожи и слизистой. Заболевание начинается остро в течение нескольких часов или дней после приема лекарств (амидопирин, аспирин, букарбан, анальгетиков), иногда внезапно как острое лихорадочное инфекционное заболевание . появляются пузыри величиной с грецкий орех, которые лопаются , образуя эрозии, в дальнейшем вливаются, занимают большие участки на коже туловища, конечностях, некротизированный эпителий отторгаясь образует большие участки без защитного покрова эпителия с развитием токсемии и гибели больных от сепсиса.

    Лекарственные васкулиты относятся к системным васкулитам - это группа заболеваний, в основе которых лежит генерализованное поражение артерий и вен различного калибра с вторичным вовлечением в процесс внутренних органов и тканей. Связь системных васкулитов с приемом лекарственного препаратов доказана еще Тареевым. Лекарственные васкулиты чаще развиваются у лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом. Известно более 100 лекарственных препаратов, прием которых вызывает системные васкулиты. Лекарственные васкулиты (артерииты, капилляриты, венулиты, флебиты, лимфанаиты) редко представляют самостоятельные заболевания , чаще являются одним из слагаемых другого патологического процесса. Лекарственные васкулиты имеют острое и подострое течение, могут рецидивировать, но обычно не прогрессируют. Процесс носит временный характер и заканчивается полным выздоровлением. Заболевание протекает по типу геморрагического васкулиты (болезнь Шенлейн-Геноха), некротического васкулита, гранулематоза Вегенера, синдрома Машковица, облетерирующего тромбангиита и др. 

    Поражение внутренних органов  при ЛБ.

    Органы  дыхания - атопическая форма БА,аллергический бронхоспастический синдром , аспириновая (простогландиновая) астма, хр бронхиты, аллергические альвеолиты.

    Поражение сердца - токсико-аллергический миокардит, перикардит.

    Поражение ЖКТ - энтероколиты, язвенно-некротические поражения и гангрена кишечника вследствие лекарственного васкулиты мезентеральных артерий. 
      Поражение печени в виде токсико-аллергического гепатита и холестатического гепатита. Клиническим проявлением их является желтуха, увеличение размеров печени, изменение функциональных проб печени. Холестатический гепатит является следствием внутрипеченочного холестаза. Из 1000 лекарственных препаратов, которые могут вызвать поражение печени наибольшее значение имеют метиландростендиол, СА, хлорпропамид, допегит, нитруфурановые препараты.

    Поражение почек при ЛБ характеризуется развитием иммунологического гломерулонефрита, развитием интерстициального нефрита, нефротического синдрома. Поражение почек при ЛБ особенно часто развивается при назначении СА, пенициллина, диуретиков, полимиксинов, азотиапрена, препаратов золота, метициклина. Гематологические лекарственные аллергические синдромы гипопластическая, гемолитическая анемии, тромбоцитопении, агранулоцитоз. 
       
      

    Диагностика ЛБ.

1. Тщательно собранный аллергологический анамнез. Больного надо подробно расспросить, какие медикаменты он принимал накануне развития аллергической реакции, о наличии лекарственной сенсибилизации к лекарственным препаратам. При этом надо помнить. Что существует "скрытая сенсибилизация" обусловленная добавлением антибиотиков, гормонов в корм с\х животных, некоторых веществ в тонизирующие напитки. Следует учитывать, что многие больные не считают за лекарства те препараты, которые они принимают ежедневно (слабительные, седативные, глазные капли, капли в нос, анальгетики).
2. Элиминационные пробы заключаются в отмене всех лекарственных препаратов. При целенаправленных элиминациях необходимо принимать во внимание возможность перекрестных реакций и поступление лекарственных препаратов в составе комбинированных препаратов, в продуктах питания и вкусовых добавках, а также помните, что после длительного применения препаратов пенициллинового ряда симптомы лекарственной аллегрии персистируют в течении нескольких недель или месяцев после их отмены.
3. Кожные аллергические пробы (в\к, скарификационные, аппликационные дают резко (+) с определенным лекарственными аллергенами.
4. Провокационные пробы ( назальные, ингаляционные, конъюнктивальные)
5. Базофильный тест
6. Реакция гемагглюцинации - заключается в агглютинации сывороткой больного эритроцитов нагруженных аллергеном.

    РБТЛ - реакция бласттрансформации лимфоцитов применяется для диагностики аллергической реакции замедленного типа. Лимфоциты больного смешиваются с предполагаемым аллергеном. После многодневной инкубации судят о остепени трансформации лимфоцитов по морфологическим критериям или по синтезу ДНК, РНК с использованием изотопной метки.

    Лечение ЛБ строится на единых принципах, но с учетом особенностей клинической картины ЛБ: