Синдром диспепсии

    1.1 Правильно оформленная история болезни защищает права пациентов и медицинских работников

"Закон  о защите прав потребителей" (1992), "Основы законодательства  РФ об охране здоровья граждан" (1993), Уголовный и Гражданский кодексы РФ (1994, 1996), ряд федеральных законов прямого действия в сфере здравоохранения, "усиленные" деятельностью средств массовой информации, общественных организаций, страховых компаний, привели к росту правовой информированности населения. По данным Российского фонда правовых реформ, более половины граждан готовы сегодня обратиться в суд для защиты своих нарушенных прав (хотя и не обладают полными представлениями о них). Количество исков по так называемым "врачебным делам" постоянно растет.

   Немало публикаций посвящено ответственности медицинских работников (как уголовной, так и гражданско-правовой) в случае ненадлежащего оказания лечебно-диагностической помощи. Огромное внимание на страницах отечественной и зарубежной литературы уделяется взаимоотношениям врача и пациента в процессе лечения и защите прав пациентов. Для этого существует достаточно большая законодательная база. А вот права врачей остаются практически незащищенными. В частности, "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан" содержат только одну строку о праве врачей на защиту своей профессиональной чести и достоинства, но нет ни слова о праве на защиту в случае конфликтной ситуации.  

Поэтому единственным щитом врача могут  служить высокое качество работы, правовая грамотность и умение правильно оформлять документацию. Но посвященных данной теме работ, к сожалению, совсем немного, да и уровень этих исследований достаточно низок. В литературе встречаются лишь единичные публикации, иллюстрирующие, например, правильность заполнения медицинских документов. Из-за недостаточно глубокой разработки подобных вопросов как в теоретической литературе, так и в практической подготовке специалистов многие врачи недооценивают тот факт, что неграмотно оформленная документация может повлечь за собой гражданскую или уголовную ответственность за недобросовестное выполнение врачом профессиональных обязанностей и за ненадлежащее оказание медицинской помощи. Известны случаи, когда, несмотря на качественное лечение, из-за неполной и неверной регистрации данных в истории болезни на врачей-стоматологов были поданы жалобы, в результате которых медицинские работники привлекались к судебной ответственности. 
Медицинская документация - это система записей, документирующих результаты диагностических исследований, сам диагноз, лечебные мероприятия, течение и исход заболевания или травмы. 
   История болезни служит основой для дальнейших, после выписки из стационара врачебных действий, связанных с реабилитацией больного, его трудовой деятельностью. Это главный юридический документ в гражданском судопроизводстве, основной источник достоверной информации.   Оформляя историю болезни, врач должен исходить из того, что записи в ней имеют лечебно-диагностическое, научно-практическое, воспитательное, юридическое и социальное значение:

Лечебно-диагностическое  значение истории болезни состоит в том, что по записям в ней осуществляются диагностические и лечебные мероприятия. Постановка диагноза и лечение больного нередко проводятся не одним, а несколькими врачами. В таких случаях записи в истории болезни позволяют интегрировать усилия разных специалистов и обеспечить преемственность в ходе лечения.

Научно-практическое значение истории болезни заключается в том, что она служит незаменимым источником получения информации о причинах и условиях возникновения различных заболеваний и травм, их клиническом течении и исходах, об эффективности лечения, целесообразности использования различных методов, средств, препаратов с диагностическими и терапевтическими целями. Это позволяет при анализе большого количества историй болезни выбрать рекомендации для правильной диагностики, рационального лечения и профилактики болезней, равно как иных патологических состояний. Внедряющиеся в современную медицинскую практику способы формализации записей в историях болезни позволяют использовать компьютерные системы для диагностики, определения факторов риска, в том числе оперативного, прогнозирования исходов.

Воспитательное  значение истории болезни заключено в том, что правильное и осмысленное ее заполнение развивает у молодых врачей клиническое мышление, способность надлежащим образом оценить наблюдаемую картину, симптоматику и поставить диагноз, затем определить тактику, методику и объем лечения, воспитывает чувство ответственности за свои действия, за здоровье и жизнь больного.

Юридическое значение истории болезни. Как любой медицинский документ, она представляет собой прежде всего юридический документ, то есть в любую минуту может стать предметом следственного и судебного разбирательства. Поэтому заполнение истории болезни, записи дневников должны полностью отражать состояние больного и его лечение

Само  слово "документ" переводится  на русский язык как "способ доказательства. Записи, содержащиеся в истории болезни, в частности в стоматологии, могут иметь определенное значение для идентификации личности в некоторых уголовных делах либо при массовом поступлении погибших в условиях стихийных бедствий, природных катастроф, военных конфликтов путем сравнения прижизненных одонтограмм с одонтограммами погибших.

   Во время следственного или судебного разбирательства вся история болезни подвергается тщательному анализу, но особенно те ее части, в которых отражено исходное состояние больного, обоснование диагноза, данные хирургических и других лечебных мероприятий.

   В нашей стране при проведении судебно-медицинских экспертиз также большое внимание уделяется составлению медицинских документов. В соответствии с п.26 "Правил судебно-медицинской экспертизы" тяжесть вреда здоровью не определяется, если:

 - диагноз повреждения или заболевания 
(патологического состояния) потерпевшего достоверно не установлен (клиническая картина носит неясный характер, клинические и лабораторные обследования проведены недостаточно полно); 
- отсутствуют документы, в том числе результаты дополнительных исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и тяжести вреда здоровью.

   Проверка достоверности медицинской документации проводится путем сопоставления имеющейся в ней информации с другими фактическими данными

Сегодня все большее значение приобретает  информированное согласие пациента на проведение того или иного вмешательства. Некоторые авторы считают, что это  делает опасность вмешательства  разрешенным риском и защищает врача  от юридического преследования. Наступление гражданской ответственности возможно как за виновное причинение вреда, так и за "невиновное", но не "оговоренное" в качестве вполне реальной вероятности при осуществлении профессиональной деятельности.   

    В каждом лечебном учреждении может заполняться только одна медицинская карта, в которой делают записи все специалисты, дабы сохранить преемственность при лечении больного.

2.Расспрос больного и его значение в диагностике заболеваний органов пищеварения

     О состоянии отдельных органов мы часто узнаем из жалоб больного. Более точные данные об общем состоянии и о состоянии отдельных органов получают, применяя специальные методы диагностики.

   При распознавании заболевания необходимо помнить, что заболевание какого-либо органа всегда вызывает нарушения во всем организме. Для того чтобы объективное исследование больного было полным и систематичным, его проводят по определенному плану. Сначала производят общий осмотр больного, затем, применяя пальпацию (ощупывание), выстукивание, выслушивание и другие методы исследования, изучают состояние органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеотделения, движения, лимфатические узлы, эндокринные железы, нервную систему. К числу объективных методов клинического исследования относятся также лабораторные, рентгенологические, эндоскопические и др.

   Диагностические методы исследования разделяются на основные и дополнительные. Основными клиническими методами являются расспрос больного, осмотр, ощупывание, выстукивание, выслушивание, измерения. Врач должен применять их в отношении каждого больного повторно. Основными они являются также и потому, что только после их применения врач может решить, какой еще из многих дополнительных методов (лабораторных, инструментальных и др.) следует применить для распознавания или уточнения болезни.

Расспрос позволяет получить ценные сведения, ориентирующие в характере заболевания, что помогает рационально планировать поэтапное использование других адекватных методов исследования. С помощью расспроса устанавливают индивидуальные особенности больного, наследственности, характер окружающей больного среды, в том числе социальной. Неоценима роль расспроса в распознавании доклинической и начальной стадии заболеваний. Некоторые ранние проявления болезни могут быть установлены только с помощью умело собранного анамнеза. Расспросу придается огромное значение, поскольку его считают началом не только поиска конкретной болезни, но и психотерапевтического воздействия на больного.

   Расспрос больного ведётся по  определённой методике и состоит из 6 разделов:

1. 1Общие сведения и анкетные данные

2. Анамнез

2.1. История настоящегo заболевания

3. Перенесенные заболевания

4. Аллергологический анамнез

5. Семейный анамнез  и наследственность 

6. История жизни  больного 

1. Младенчество, детство, юность. 

2. Бытовой  анамнез. 

З. Трудовой анамнез.

4. Половой  анамнез. 

5. Вредные  привычки (привычные интоксикации).

3.Синдром  недостаточности  пищеварения.

Возникает при  нарушении процессов пищеварения и    всасывания в тонком кишечнике одного или нескольких питательных веществ и возникновением нарушения обменных процессов.  
Выделяют наследственно обусловленный и приобретенный синдром нарушенного всасывания.  
Кишечные проявления мальабсорбции: диарея, полифекалия, стеаторея, креаторея, амилорея.  
Синдром нарушенного всасывания проявляется нарушениями белкового, углеводного, жирового, витаминного, минерального и водносолевого обмена веществ.  
Мальабсорбция (синдром нарушенного всасывания) характеризуется расстройством всасывания в тонкой кишке. В кишечнике, как известно, происходит заключительный этап процесса пищеварения и всасывания пищи, а также выделение ряда веществ. 
   При поражении того или иного отдела кишечника возникает группа признаков, характеризующих его заболевания. Так, при поражении тонкой кишки наиболее часто наблюдаются синдром недостаточности пищеварения и синдром недостаточности кишечного всасывания. Эти два синдрома тесно связаны между собой, точнее, недостаточность пищеварения является составной частью синдрома нарушенного всасывания. 
Синдром недостаточности пищеварения - это проявления нарушений переваривания пищевых веществ вследствие дефицита пищеварительных ферментов. 
В основе возникновения нарушения пищеварения лежит генетически обусловленная или приобретенная недостаточная выработка пищеварительных ферментов тонкой кишки.

Синдром  недостаточности (нарушения) пищеварения (син. Мальдигестили) –симптомокомплекс, характеризующийся  нарушением  пищеварения  в пищеварительном  тракте. Различают  следующие  формы  нарушения  пищеварения:

1) нарушения   преимущественно полостного  пищеварения,  которые  нередко обозначаются  как  диспепсии в  широком   смысле  этого  слова;

2. нарушение   пристеночного кишечного  пищеварения;

3. смешанные   формы.

Выделяют  также  острые, подострые и  хронические формы нарушения пищеварения (диспепсий).

Этиология и  патогенез.  Причины нарушений пищеварения можно условно распределить  на  6  основных  групп:

1. Наследственный  дефицит тех  или  иных пищеварительных ферментов. Например : при  врожденной лактазной недостаточности в кишечнике  плохо или совсем  не  расщепляется молочный сахар –лактоза. Люди с  такой  патологией плохо  переносят  молоко. При  исключении из  рациона  молока или  молочных  продуктов нарушения пищеварения исчезают.
2. Разнообразные  нарушения питания, вызывающие  алиментарные диспепсии. Так  при  преобладании  в  пище углеводистых  продуктов, свежевыпеченных  хлебных  продуктов, чрезмерном  употреблении бродильных  напитков, возникает  бродильная  диспепсия. При резком  преобладании в  пище  белковых  продуктов возникает  гнилостная диспепсия ; при  преобладании повышенного  количества жиров, возникает  жировая или «мыльная» диспепсия
3. Различные  интоксикации , вызывающие  как экзогенные ( например , при  отравлении  несъедобными  грибами, некоторыми ядовитыми (промышленными) веществами, лекарственными  препаратами, например  сердечными  гликозидами, слабительными  и  т.д.) так  и  эндогенные (например диспепсия при  почечной  недостаточности и   уремии, печеночной  недостаточности ) диспепсии.
4. Нарушения нервной регуляции функции  кишечника, вызывающие диспепсию нейроненную  (например  при  стрессовых  ситуациях, сильном волнении)
5. Острые  или  хронические кишечные инфекции, паразитарные инвазии и т.д.
6. Нарушения  преимущественно выделения  пищеварительного  сока или  снижение содержания  в  них тех  или  иных  пищеварительных  ферментов. Обычно наблюдается при хронических заболеваниях  органов  пищеварения или  обширных  операциях ( например  резекция части желудка, кишечника) По  этому  признаку  выделяют  несколько  видов  диспепсий: желудочная, или  гастрогенная, диспепсия наблюдается   при  атрофических гастритах , ахилетических состояниях; панктеатогенная диспепсия , возникает при хронических заболеваниях поджелудочной железы , протекающих с нарушением ее внешнесекреторной функции поджелудочной железы; печеночная  диспепсия обусловлена недостаточностью  поступления в кишечник желчи и нарушением переваривания вследствие этого жиров.