Применение радиомодификаторов лучевой терапии рака желудка

     Радионуклидные  методы исследования в настоящее  время имеют практическое значение только в определении метастазов рака в кости. Для проведения остеосцинтиграфии  используются коллоидные растворы, меченные технецием-99М-пирофосфатом. Однако сцинтиграфия не является достаточно специфичным методом для выявления метастазов. Обнаруженные изменения могут быть обусловлены не только опухолевой деструкцией, но и другими процессами, вызывающими локальное усиление кровоснабжения, что объясняет большой процент ложноположительных результатов. Сканирование печени с целью выявления метастазов проводятся очень редко. В дальнейшем повышение информативности радионуклидного метода в диагностике метастазов рака можно ожидать с получением новых туморотропных гамма-радиоактивных препаратов, а также с внедрением компьютерной субтракционной сцинтиграфии и позитронно-эмиссионной томографии. В этих условиях радионуклидная диагностика, несомненно, получит новое развитие.

     Использование ангиографии в диагностике опухолей желудочно-кишечного тракта в настоящее время ограничено. Метод можно применять в выявлении метастатического поражения печени, селезенки, поджелудочной железы. Разрешающая способность его в обнаружении гиперваскулярных метастазов составляет 1-2 см. Труднее определяются аваскулярные метастазы. Минимальный размер аваскулярных метастатических образований составляет 3-4 см. Вместе с тем, ангиография обладает очень высокой специфичностью в определении прорастания опухоли в соседние органы и ткани. Однако инвазивность метода, сложность проведения селективного исследования ограничивают его широкое практическое применение.

     В настоящее время среди методов  уточняющей диагностики рака желудочно-кишечного  тракта наибольшее признание получил ультразвуковой. В принципе при УЗИ возможна даже первичная визуализация опухоли некоторых отделов желудочно-кишечного траста. Методика заключается в поперечном и продольном сканировании живота после приема внутрь (в случаях исследования желудка) или через клизму (при исследовании толстой кишки) жидкости, которая обеспечивает растяжение стенки органа и способствует лучшему прохождению ультразвукового сигнала. Пациент исследуется лежа на спине, на левом или правом боку. Ультразвуковая аппаратура позволяет отчетливо дифференцировать анатомические слои стенки полого органа. Так, слизистая оболочка желудка визуализируется как первый высокоэхогенный слой, мышечная оболочка слизистого слоя - второй низкоэхо генный слой, подслизистая оболочка - третий высокоэхогенный слой мышечная оболочка стенки желудка - четвертый низкоэхогенный слой серозная оболочка - пятый высокоэхогенный слой.

     Ультразвуковая  семиотика рака желудка довольно многообразна. При небольших размерах опухоли обнаруживается локальное  утолщение стенки желудка с замещением многослойной структуры стенки гипоэхогенным образованием. В зависимости от исчезновения слоев можно судить о степени инвазии опухоли. При инфильтративной опухоли больших размеров определяется признак, описанный в литературе как «синдром поражения полого органа». Вместе с тем, не все отделы желудочно-кишечного тракта в равной степени доступны ультразвуковому исследованию. Наиболее удобными для исследования являются опухоли дистальной и средней трети желудка, прямой, ободочной кишки. Визуализация проксимального отдела желудка трудна и требует специальных полипозиционных приемов. Свод желудка вообще не доступен осмотру. Тем не менее, ультразвуковую семиотику опухолей полых органов необходимо знать, что позволит выявлять эти опухоли при скрининговом осмотре живота.

     Говоря  об ультразвуковом исследовании, как  уточняющем методе, применяемом с  целью определения распространения  опухоли, следует признать, что ему принадлежит приоритетная роль в выявлении метастатического поражения печени. Чувствительность У ЗИ в выявлении метастазов достигает 80%, специфичность приближается к 100%, точность - 82%. Кроме того, имеется возможность выявления увеличения регионарных лимфатических узлов. Существуют публикации, в которых показана возможность определения распространения опухолей желудочно-кишечного тракта на прилежащие структуры и органы, особенно прорастания опухоли желудка в левую долю печени, в поджелудочную железу. Вместе с тем существует альтернативное мнение, согласно которому визуализация полых органов при обычном У ЗИ затруднена, акустическая симптоматика рака наблюдается не у всех больных, убедительные признаки прорастания опухоли на соседние структуры выявить трудно, а из всех групп регионарных лимфатических узлов надежно визуализируются только поясничные и печеночные.

     Большие перспективы в диагностике местного распространения рака открываются  в связи с появлением эндоскопической  и интраопеационной эхографии, при  которой используются вращающиеся  высокочастотные датчики. Благодаря высокой разрешающей способности этих приборов удается выявить глубину прорастания опухоли в стенку органа. При этом определяется перерыв соответствующего анатомического слоя и нарушение его внутренней эхоструктуры. Метод имеет перспективу в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных изъязвлений. Чувствительность и специфичность метода в дифференциальной диагностике изъязвлений превосходит эндоскопический метод и составляет соответственно 92 и 88%. (В то время как при гастроскопии эти показатели равны 86 и 44% соответственно).

     Наиболее  перспективным методом для оценки рспространения опухолей желудочно-кишечного  тракта является компьютерная томография (КТ). Первое сообщение об использовании  КТ в оценке опухолей желудка сделано в 1979 году М. Кота11ш, который опубликовал результаты совместного применения ультразвукового метода и КТ с целью визуализации опухоли. С этого времени в литературе начали появляться сообщения об удачных результатах КТ в определении стадии злокачественных опухолей пищевода, желудка и колоректального рака. Результаты этих исследований были успешно использованы для определения резектабельности опухоли, оценки химиотерапии и радиотерапии.

     В настоящее время, говоря о лучевой  диагностике опухолей, нельзя не упомянуть о методе магнитно-резонансной компьютерной томографии (МРТ). Бурное развитие этого метода открывает широкую перспективу применения его во всех областях клинической медицины, в том числе, и при исследовании желудочно-кишечного тракта. Уже сегодня магнито-резонансная  томография с использованием быстрой снин-эховой оследовательности и Т-2 взвешенных изображений позволяет получить изображение, информативность которого приближается к информативности КТ. Возможность получения многоплоскостного изображения дает этому методу «определенные преимущества. Особенно обнадеживающие результаты мучаются при МРТ-исследовании опухолей пищевода и прямой кишки. Так, в имеющихся к настоящему времени работах по этому росу показано, что выявление распространения опухоли за пределы пищевода и прямой кишки в высокой степени коррелирует с морфологическими исследованиями. Менее оптимистичными оказались результаты по определению стадии заболевания в виду того, что чувствительность и специфичность метода в выявлен метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, а также глубины прорастания опухоли в стенке органа пока еще довольно низка. Вместе с тем, уже сегодня экспериментальные исследования препарата желудка методом МРТ показали возможность визуализации отдельных слоев его стенки. Кроме того, известна высокая чувствительность метода в определении воспалительных изменений. Все это позволяет предполагать, что дальнейшее развитие МРТ будет иметь перспективу как в определении глубины прорастания опухоли, так и в дифференциальной диагностике между метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов и их реактивной гиперплазией.

     Таким образом, современная диагностика  опухолей желудочно-кишечного тракта включает комплекс диагностических  методов позволяющих не только установить факт наличия опухоли, но и дать всестороннюю характеристику болезни. Только при таком условии можно выбрать адекватное лечение и прогнозировать течение болезни.

     Диагностика начинается с рентгенологического  или эндоскопического метода. Задача исследований на этом первом этапе заключается в первичном выявлении опухоли, определении ее локализации, анатомического типа и гистологической структуры. В случае первичного выявления опухоли рентгенологическим методом в последующем обязательно проводится эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией. При первичном выявлении опухоли эндоскопическим методом целесообразность последующего рентгенологического исследования диктуется полученными результатами: при малом экзофитном раке последующее рентгенологическое исследование нецелесообразно. На втором этапе должна проводиться уточняющая диагностика, которая предназначена определить местное распространение опухоли и ответить на вопрос о возможном отдаленном метастазировании. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Использованная  литература.

1. Классификация злокачественных опухолей. Издание  четвертое, дополненное, исправленное.
2. З. Маржатка. Практическая гастроэнтерология, Прага, 1967 год
3. Ph. Rubin. Clinical Oncology, A Multidisciplinary Approach for Physicians and Students, 7^th Edition, 1993
4. Хирургия, руководство для врачей и студентов, под редакцией В.С. Савельева. Геоэтар медицина, 1997 год.
5. Marie E. Wood, Paul Bunn.  Heamatology/Oncology Secrets, 1994 by Hanley and Belfus, Inc.
6. Internet ресурсы:

• EORTC European Organization For Research and Therapy Cancer- www.eortc.be

• UICC - International Union against Cancer -  www.uicc.ch
• WHO - World Healt Organization   - www.who.ch, www.who.de)
• ASCO American Society for Clinical Oncology - www.asco.org

7. Институт  усовершенствования врачей  ГУ  «Национальный медико-хирургический  центр им.Пирогова» МЗ РФ «Лучевая диагностика рака желудка», В.М.Китаев, И.Б.Белова, М.2005