Применение радиомодификаторов лучевой терапии рака желудка

        Серийные снимки верхнего отдела ЖКТ позволяют выявить новообразование, язву или утолщенный нерастяжимый желудок в виде "кожаного мешка" (диффузный рак желудка). Одновременное контрастирование воздухом увеличивает информативность рентгенологического исследования. 

      Эндоскопия (фиброгастродуоденоскопия).

        Эндоскопия и с биопсией и  цитологическим исследованием обеспечивает 95-99% диагностику рака желудка. 

      Лапаротомия.

        Является первичной процедурой  для установления стадии заболевания  и возможности радикальной операции. 

      УЗИ и КТ

        УЗИ и КТ брюшной полости  необходимы для выявления метастазов  в печень, брюшину и т.д.

      Дифференциальная  диагностика.

      Язвенная  болезнь.

        Предметов дифференциальной диагностики  рака желудка, главным образом,  является объяснение некоторых  аналогичных рентгенологических данных. Прежде всего, речь идет о дифференциации доброкачественной язвы от злокачественной (блюдцевидная карцинома). Имеется ряд вспомогательных средства. Которые приводят в связи с этим. Однако, имеется всеобщее согласие с мнением, что эти критерии не являются абсолютными и что ошибки возможны в обоих направлениях. Рак может укрываться и под видом типичной доброкачественной язвы, в особенности при локализации в ином месте, а не на вертикальной части малой кривизны. Как уже было сказано ранее, около 10-20% язв, которые вначале не имели рентгенологических признаков злокачественности, позднее проявляются как карциномы. Величина язвы не является критерием злокачественности, например, огромные старческие язвы бывают доброкачественными. В сомнительных случаях может помочь, во-первых, динамика, во-вторых другие методы исследования: ниша, которая при периодическом течении повторно исчезает и рецидивирует, не бывает злокачественной. При гастроскопическом исследовании, также как и при рентгенологическом исследовании, доброкачественные и злокачественные язвы имеют свои характерные черты.

        Биопсия помогает незначительно,  главной областью ее применения  являются диффузные нарушения.  При язве имел бы значение  целенаправленная эксцизия с краев, что является технически нелегким и лишь изредка может удастся настолько, что принесет практические результаты. Дифференциальному диагнозу помогает исследование кислотности, поскольку имеет значение формула: ниша + гистаминная ахлоргидрия = карцинома.

      Доброкачественные изменения антрума.

        Антрум часто подвергается изменениям, которые в рентгенологической  литературе приводят под различными  названиями: антрумгастрит, гипертрофический  антральный гастрит, перигастрит  антрума, доброкачественная болезнь антрума, функциональные изменения или гипертония желудочного антрума. Эти названия обозначают предполагаемую причину. Проявляются сужением просвета, ригидностью стенки, угнетением перистальтики, насечками на какой-либо кривизне, грубым рельефом, который иногда даже имеет псевдополипозный характер. Как видно, здесь имеется ряд поводов для подозрения на карциному.

        При гастроскопии и биопсии  эти состояния делятся на две  группы:

      Функциональные  изменения антрума: картина слизистой  нормальная, иногда антрум бывает тунелевидным, иногда не удается заметить перистальтику, но это обычные данные, обнаруживаемые и при нормальной желудке; следовательно, имеется заметная разница между патологической рентгенологической картиной  и нормальной гастроскопичекой картиной.

      Атрофическо-гипертрофическая даже полипозная форма хронического гастрита; такая картина определяется в особенности у больных с  злокачественным малокровием и  является предраковым состоянием. "Доброкачественные  изменения антрума" относятся  к состояниям, при которых гастроскопия оказывает весьма полезную службу. С ее помощью больных с функциональными изменениями можно избавить от пробной лапаротомии. Наоборот, выявление полипозных изменений слизистой является показанием к профилактической резекции желудка в связи с их преканцерозностью.

      Абнормальные  складки и полипы.

      Гигантские  складки иногда с трудом рентгенологически  можно отличить от карциномы, но гастроскопически диагноз бывает нетрудным; следовательно, они являются следующим показанием для гастроскопии, где она имеет оправдание.

        Аналогичная ситуация наблюдается  и при шовных полипах в оперированном  желудке, при которых гастроскопии  тоже принадлежит решающее слово.

        Хотя о гистологическом характере  других полипов гастроскопия  не может судить с уверенностью, но макроскопический вид в большинстве случаев позволяет сделать предположение о вероятной доброкачественности или злокачественности.

      Химиотерапия.

      Химиотерапия  подавляет злокачественный рост в 25-40% случаев, но мало влияет на продолжительности  жизни. Вопрос о целесообразности адъювантной терапии после оперативного лечения потенциально курабельных опухолей достаточно спорен; однако, при применении  схема ФАМ (5-фторурацил, адриамицин, митомицин) достигнут определенный положительный эффект.

      Лучевая терапия.

      Используется  только интраоперационная лучевая  терапия, которая повышает 5-летнюю выживаемость у пациентов с раком  желудка 2-3 стадии (по данным японских авторов).  Рандомизированное исследование американского национального института  рака (www.nih.gov/icd)  не показало увеличения 5-летней выживаемости при использовании интраоперационного облучения. 
 
 

        Стандартным подходом в лечении  рака желудка в США является  следующая схема (Philip Rubin, Clinical Oncology, 1993). 

      Рентгенологическая диагностика опухолей желудка

     Опухоли желудочно-кишечного тракта подразделяют на доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные опухоли по гистологическому строению делятся на эпителиальные, к которым относятся полип, папиллома, аденома, ворсинчатая опухоль, и неэпителиальные опухоли - лейомиома, липома, фиброма, ангиома, нейрофиброма, миома и некоторые другие. Излюбленной локализацией эпителиальных доброкачественных опухолей является ободочная кишка, выходной отдел желудка, тело желудка. Эти опухоли часто (до 50%) изъязвляются и озлокачествляются. Неэпителиальные опухоли встречаются значительно реже, но наблюдаются во всех отделах желудочно-кишечного тракта от пищевода до прямой кишки. Лейомиомиома, нередко кровоточит и может перерождаться в лейомиосаркому.

     Доброкачественные энтелиальные опухоли при рентгенологическом исследовании проявляются дефектом наполнения, имеющем правильную округлую или овальную форму с четкими, ровными или мелковолнистыми контурами (рис. 10). При наличии ножки дефект наполнения легко смещается относительно слизистой оболочки. Складки слизистой оболочки на границе с доброкачественной опухолью не обрываются, а, раздвигаясь, огибают ее или переходят на опухоль, постепенно истончаясь (дивергенция складок). Эластичность и сократительная способность стенки на уровне поражения, практически, полностью сохраняется.

     Доброкачественные неэпителиальные опухоли имеют внутристеночный рост, поэтому при эндоскопическом исследовании всегда возникают технические трудности их гистологической верификации. Однако с помощью современных методов лучевой диагностики можно распознать внутреннюю структуру некоторых опухолей. Например, при КТ хорошо верифицируются опухоли, состоящие из жировой или солидной ткани.

     К злокачественным опухолям желудочно-кишечного  тракта относятся рак и саркома. Как казуистика, в литературе описаны случаи выявления в желудке меланомы. Классификация С. А. Холдина и Ю.Н. Соколова предусматривает разделение злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта по анатомическому типу роста на две основные группы: экзофитные и эндофитные. Между ними выделяют смешанные или переходные формы.

     Экзофитные  формы, в свою очередь, подразделяются на узловатые, чашеподобные и бляшковидные. Узловаты формы могут быть по-лииовидными, грибовидными и в виде цветной капусты. Чашеподобные включают опухоли с замкнутым валом и с частично разрушенным валом. Бляшковидные бывают без изъязвления и изъязвленные. Эндофитные формы подразделяются на два вида: язвенно-инфильтративные и диффузные без изъязвления. Отдельно выделяется маленький рак, который может быть в форме плоской эрозии, хронической язвы с малигнизацией и в виде ограниченного гребневидного или полиповидного разрастания на слизистой. Как экзофтные, так и эндофитные раки в чистом виде встречаются редко. Чаще наблюдаются смешанные формы, при которых может превалировать эндофитный или экзофитный компонент. 

     Определение анатомического варианта рака важно, поскольку  макроструктура опухоли связана с ее биологической активностью. Считается, что узловатые формы имеют наиболее благоприятное течение. Они медленно растут и реже дают метастазы. Чашеподобные формы более злокачественные, они вовлекают стенку органа по всей окружности, следствием чего появляется циркулярное сужение. Бляшковидные формы - самые злокачественные. Даже при размере всего 1-2 см. они могут давать обширное метастазирование.

     Рентгенологическая  картина злокачественной опухоли  любой локализации зависит от особенностей роста опухоли (экзофитный, эндофитный, смешанный), стадии развития, а также нарушений функций  вызванных опухолью. При рентгенологическом исследовании экзофитно растущая опухоль проявляется дефектом наполнения неправильной формы с неровными, бугристыми очертаниями.

     На  границе с опухолью обычно отчетливо  выявляется обрыв продольно направленных или измененных складок слизистой  оболочки. Привычный рельеф слизистой оболочки пораженного участка заменяется атипичным рельефом, на фоне которого нередко определяется скопление бария, обусловленное распадом в опухоли. Просвет органа в зоне поражения деформирован, эластичность стенок и перистальтика нарушены, переход к неизмененным участкам стенки органа ступенеобразный.

     При эндофитно растущей опухоли решающее диагностическое значение приобретает выявление ригидности, которая проявляется нарушением перистальтики пораженной опухолью стенки органа, а также 
стойким сужением его просвета. Супрастенотическое 
расширение при этой форме рака характерно только при локализации 
опухоли в пищеводе и кишке, но выражено весьма умеренно. Переход 
суженного участка в расширенный обычно имеет ступенчатый вид. 
Рельеф слизистой оболочки в зоне поражения сглажен или 
представлен патологическим рельефом.

     Наряду  с общей рентгеносемиотикой различных  анатомических форм рака в рентгенологической картине рака желудка существует определенный симптомокомплекс, зависящий от локализации опухоли. 
 
 

     Дополнительные  методы диагностики  опухолей ЖКТ.

     Данные  основных диагностических методов  не позволяют в полной мере оценить распространенность опухоли, что затрудняет выбор правильной тактики лечения. В связи с этим, в клинической практике широко применяются дополнительные методы лучевого исследования, к которым относятся ультразвуковой, радионуклидный, ангиографический и компьютернотомографический методы. В последнее время появились со общения о применении с этой целью метода магнитно-резонансной компьютерной томографии.