Порядок ценообразования в здравоохранении

Потребности практического  здравоохранения явились мощным стимулом для активизации по проблемам  стоимостных оценок в медицине. К  настоящему времени опробованы и  внедрены в практику многие методики определения цен на медицинские услуги, изданы соответствующие указания и рекомендации.

Основная схема ценообразования  включает следующие этапы:

1. Подготовительный этап  – конкретизация задач и выбор  метода ценообразования, инструктивно-методическая работа.

2. Этап сбора первичной  информации и оперативного экономического  анализа – определение количественных  и качественных характеристик  обслуживания больных, показателей  состояния и использования основных  фондов.

3. Этап определения  себестоимости – расчет затрат на заработную плату, прямых, косвенных и накладных расходов.

4. Этап формирования  цены – включение в структуру  цены коэффициента рентабельности, поправочных коэффициентов (надбавка  – скидка), заключительная экспертная  оценка, калькуляция цены и оформление прейскуранта.

5. Этап коррекционной  работы – ввод инфляционных  коэффициентов, расчет цен на  вновь вводимые услуги, использование  новых методик ценообразования.

На подготовительном этапе формируется цели и задачи ценообразования. Цели ценообразования могут быть различными. Например, обеспечение выживаемости организации, завоевание лидерства по показателям доли рынка и качества.

Основными задачами являются:

назначение цены (на основе «бюджетных оценок, договорная, свободная, цена для расчета со страховыми организациями и т.д.);

условия оказания и оплаты медицинских услуг (кому, где, когда  будет оказываться данная услуга, кто и каким образом будет  ее оплачивать);

вид калькуляционного объекта (детальная услуга, простая, комплексная  медицинская услуга и т.д.);

метод расчета цены (затратный, нормативный, гонорарный и т.д.).

От качества выполнения этапа сбора  первичной информации и оперативного экономического анализа зависит  достоверность конечных результатов. Из общепринятых форм отчетности специалистами собирается необходимая для анализа информация, рассчитываются все экономические показатели учреждения, которые в дальнейшем используются для расчета цены на медицинские услуги.

Этап определения себестоимости  включает в себя расчет затрат на заработную плату, прямых, косвенных и накладных  расходов на оказание медицинской услуги.

Расчет заработной платы  традиционно складывается из двух основных моментов: определение трудозатрат  на оказание услуги и вычисление стоимости единицы трудоемкости.

Прямые затраты –  это затраты которые остаются неизменными, каким бы не было количество произведенных услуг (плата за аренду помещения, затраты на оборудования, на выплату заработной платы).

Косвенные затраты – непостоянные затраты, обеспечивающие условия для проведения диагностических исследований и лечебных процедур. К ним также относятся затраты на функционирование административно-хозяйственного персонала.

В накладных расходах учитываются затраты, связанные с данной медицинской услугой (хозяйственные, командировочные и прочие расходы).

После определения основных элементов затрат начинается этап формирования цены.

Цен включает в себя все  затраты на производство медицинской  услуги – себестоимость и прибыль.

Прибыль (доход) и рентабельность являются одним из важнейших показателей, характеризующих эффективность  здравоохранения. Прибыль рассчитывается путем умножения себестоимости  на нормативный процент рентабельности.

Рентабельность оказываемых  учреждением здравоохранения услуг определяется по следующей формуле:

R=(Ц-С)/Ц,

где R – рентабельность оказываемых услуг;

Ц – цена оказываемых  услуг;

С – себестоимость  оказываемых услуг.

Размер рентабельности определяется в размере до 25%. Но в настоящее время это ограничение не действует. Минздрав РФ указал 25% прибыли в цене медицинской услуги как рекомендательную цифру. Предела рентабельности нет. Однако нужно знать, что найдется пациент, который будет готов заплатить такую цену.

Далее наиболее грамотными экономистами и клиницистами проводится заключительная экспертная оценка. Цель экспертизы – логическая и механическая проверка прейскуранта.

Оформление документации – техническая работа, которой  завершается расчет цен. Основными  итоговыми документами по расчету цен являются калькуляционные листы и прейскурант. Калькуляционный лист – это очень важный и подробный документ, по которому контролируется правильность расчетов и проводится их коррекция. Прейскурант выполняет роль «визитной карточки» цены – в нем указываются порядковый номер, код, калькуляционный объект, калькуляционная единица и прейскурантная цена.

Текущая коррекция цен  – необходимое условие соответствия прейскуранта меняющимся экономическим  условиям. Эта работа должна проводиться  регулярно, не реже одного раза в квартал, а при необходимости и чаще. Для коррекции цен необходимо учитывать как минимум три основных фактора: уровень инфляции, изменение масштаба цен и покупательскую способность населения. Рост цен не всегда напрямую коррелирует с уровнем инфляции, поэтому необходим учет масштаба цен и степени чувствительности спроса к изменению цен. Текущую коррекцию удобнее всего проводить с использованием ЭВМ, что позволит избежать ошибок и сделать прейскурант динамичным, гибким, соответствующим реальной экономической ситуации.

 

 

5. Общая характеристика методик ценообразования.

В экономической теории в подходе к проблемам ценообразования  к сегодняшнему дню четко обозначились следующие основные направления: теория спроса и предложения, теория полезности, теория трудовой стоимости, теория издержек производства и др.

Учеными и практиками экономики, организации и управления здравоохранением в вопросах ценообразования  медицинских услуг используются в той или иной степени три  из пяти сложившихся направлений: теория спроса и предложения, теория трудовой стоимости, теория издержек производства. Теория полезности и ее современный вариант, теория предельной полезности медициной отбрасывается.

Изучая процессы ценообразования, каждый сталкивается с тем, что цена товаров находится в зависимости от спроса и предложения. Цена товара прямо пропорциональна спросу на него и обратно пропорциональна его количеству.

Чем больше цена товара, тем меньше спрос на него и, наоборот, чем цена товара меньше, тем предложение меньше. Кривая спроса и кривая предложения пересекаются в определенной точке. В этой точке спрос на товары соответствует предложению, а цена всех устраивает. Эта точка называется точкой равновесной цены. Именно по этой цене и будут продаваться товары на рынке в соответствии с теорией спроса и предложения.

Насколько же методика ценообразования  на основе спроса и предложения применима  к здравоохранению. В соответствии с логикой теории спроса и предложения  чем выше заболеваемость, тем более  высокой должна была бы быть цена медицинской услуги. Особенно большой взлет цен должен был бы наблюдаться при эпидемиях, когда спрос на медицинские услуги значительно превышает предложение. Если в медицинском ценообразовании применять закон спроса и предложения, то уровень доходов врачей будет зависеть от заболеваемости и потребности на медицинские услуги. Если доход врачей будет снижаться с сокращением спроса на медицинские услуги, то у них может возникнуть желание поддерживать спрос на достаточно высоком уровне, так как от этого будет зависеть их финансовое положение. Далее, по законам маркетинга для социально-экономической самозащиты своих интересов медики должны были бы принимать меры: работать на опережение возможной неблагоприятной для них рыночной ситуации и заранее моделировать желаемую им рыночную конъюнктуру. А это означает, что они должны были бы приветствовать появление и рост заболеваемости, так как это позволило бы стабильно заполнять приемные пациентами. Но такое возбуждение экономического интереса у производителей медицинских услуг противоречит профессиональному предназначению врача и поэтому несовместимо с медициной. Но общество со своей стороны не должно подталкивать медиков, принуждать их к насилию над своей профессиональной совестью. Общество в целях ограждения врачей от диктата закона спроса и предложения должно вывести медицинскую деятельность из орбиты рыночной зависимости, создать врачам условия для нормального труда и воспроизводства медицинской деятельности, а также нормального жизненного обустройства врачей и их семей.

Недостаточная возможность  объяснить формирование цен на основе спроса и предложения побудило экономистов  начать поиск объективной основы цен, то есть центра, к которому они  тяготеют, непосредственно в свойствах  самого товара. Товары, с одной стороны, являются полезными вещами, полезными услугами, а с другой – продуктами производства, изготовление которых требует определенного количества труда, затрачиваемого на их производство. Развитие первой точки зрения привело к теории полезности, второй – к теории трудовой стоимости.

Сторонники первой теории считают, что чем полезнее продукт  для человека, тем выше должна быть его стоимость и цена. Согласно составленной ими шкале потребностей, самую высокую стоимость должны были бы иметь пищевые продукты, а низкую – предметы роскоши. На самом деле все совершенно иначе. В виду этого несоответствия теории полезности общеизвестным фактом, многие экономисты пришли к выводу, что полезность не может быть тем общим, что делает товары соизмеримыми и определяет закон движения цен. На этом основании теория полезности была признана несостоятельной. Абсурдность данной теории наиболее ярко видна в медицине. Нельзя объяснить более высокую цену за операцию на желудке тем, что она полезнее, чем лечение зуба. К тому же медицинские услуги качественно разнородны, несоизмеримы и не взаимозаменяемы. То, что полезно для одного пациента, может быть опасно для другого.

Таким образом, объяснить  ценообразование в медицине на основе теории полезности невозможно.

Обратимся к теории трудовой стоимости. Остановимся на некоторых ее положениях, имеющих непосредственное отношение к методическим подходам исследования стоимости и цены медицинской услуги. Теория трудовой стоимости использует следующие основные экономические категории, взаимосвязанные друг с другом: общественно необходимые затраты, цена, издержки производства, рыночная стоимость, рыночная цена и т.д. Согласно этой теории, стоимость товара определяется количеством труда, затраченного на его производство. Цена является денежным выражением стоимости. Чем больше труда требуется для изготовления того или иного товара, тем выше его стоимость и наоборот. Обмен товаров должен совершаться в соответствии с количеством общественно необходимого труда, затраченного на их производство. Закон стоимости требует, во-первых, чтобы на производство товара затрачивалось не более общественно необходимого времени; во-вторых, эквивалентного обмена товаров в среднем; в-третьих, чтобы сумма цен, являющихся денежным выражением стоимости, была равна сумме стоимостей.

При анализе использования этой теории в медицине необходимо обратить внимание на неординарность такого товара как медицинская услуга. Затраты труда, как и везде, должны быть общественно необходимыми, общественно признаваемыми. Это общественная признаваемость должна выражаться в согласии общества обеспечить в обмен на предоставляемые обществу в целом и личности в отдельности медицинской услуги возможность нормального производства и воспроизводства на общественно нормальном уровне. Рынок не может быть мерилом потребности общества в медицинской помощи и регулировать функционирование медицинского производства. Одно из объяснений этому состоит в том, что рынок имеет дело только с платежеспособными покупателями. Неплатежеспособных он просто выталкивает из рыночного потребления. Поэтому рыночный спрос не отражает полного, истинного спроса общества на те или иные товары или услуги.

При этом возникает вопрос - на какой спрос должна ориентироваться  медицина: на платежеспособный или  истинный. Сбрасывание с медицинского производства неплатежеспособного покупателя медицинских услуг чревато опасными медико-социальными последствиями также и для платежеспособных покупателей. Платежеспособные вынуждены считаться с неплатежеспособными и ради своей собственной безопасности. Например, если какой либо инфекционный больной окажется неплатежеспособным, то, если он не сможет лечиться, он нанесет вред здоровью и платежеспособным покупателям.

Таким образом, и теория трудовой стоимости не подходит для здравоохранения.

Для здравоохранения  наиболее предпочитаемой теорией является теория издержек производства или затратный метод ценообразования, но на нем мы остановимся позже.

6. Договорные цены на медицинские услуги

Одной из групп цен, применяемых  в практике медицинских и медико-социальных услуг, стали договорные цены на дополнительные виды и объемы работ. Традиционно эти цены утверждаются прямыми договорами учреждения-исполнителя медицинских работ и юридическим лицом (предприятием, организацией, фирмой и т.д.) – заказчиком работ.

Эти цены наиболее свободны по формированию, им присуща тенденция движения к ценам равновесия, они наиболее точно своевременно способны перестраиваться под спрос на рынке медицинских услуг, ими в значительной степени учитывается информация о ценах конкурентов.

Договорные цены должны выполнять стимулирующую функцию для тех, кто может и хочет работать на дополнительных объемах. Специфика договорных цен в нашей стране такова, что медики ищут в договорных услугах не для поиска новых возможностей профессиональной самореализации, а от явной недостаточности личных доходов при бюджетной заработной плате и от необходимости заполнить недостаточное бюджетное финансирование по многим статьям.

С точки зрения производителя  работ, договорные цены включают полные затраты на медицинские и сопутствующие работы, а также прибыль в размере, соответствующем интересам сторон в договоре.

Говоря о расходах на договорные работы, следует иметь  в виду целесообразность и возможность  включения в их состав неограниченного, как в бюджетных и государственных ценах, развернутого набора затрат, в том числе обеспечивающие сопутствующие медицинские сервисные услуги, услуги посредников, представительские расходы и т.п. При этом договорные цены не должны обязательно соответствовать прейскурантным ценам, ибо тогда нарушается основное правило заключения договорных сделок.