Особенности сестринской деятельности при сахарном диабете второго типа в амбулаторных условиях

 Осложнения:

I. Острые (состояния, которые развиваются в течение дней или даже часов, при наличии сахарного диабета):

− диабетический кетоацидоз (кетоацидотическая кома) – опасное для жизни состояние, сопровождающееся потерей сознания, упадком сердечной деятельности, нарушением функции почек и печени. Она обусловлена накоплением в крови кетоновых тел вследствие нарушения обмена жиров и характерна для тяжелых нелеченных форм диабета;

− гипогликемическая кома (снижение уровня глюкозы в крови ниже нормального значения), происходит из-за передозировки сахароснижающих препаратов, сопутствующих заболеваний, плохого питания, повышенной физической нагрузки.[1]

II. Поздние (группа осложнений, на развитие которых требуются  месяцы и годы течения заболевания):

 − диабетическая ретинопатия (поражение сетчатки глаза в  виде микроаневризм, отека, кровоизлияний, твердых экссудатов, новообразования сосудов);

− диабетическая макро- и микроангиопатия (нарушение проницаемости сосудов, повышенная их ломкость, склонность к тромбозам и развитию атероскроза);

− диабетическая полинейропатия (развивается в виде двусторонней периферической нейропатии по типу «перчаток и чулок»);

− диабетическая артропатия (появляется в результате уменьшения количества синовиальной жидкости и повышение ее вязкости);

− диабетическая нефропатия (поражение почек в виде микроальбуминурии, протеинурии);

− диабетическая офтальмопатия (развитие катаракты);

− диабетическая энцефалопатия (изменения настроения и психики, депрессия, эмоциональная неустойчивость);

− диабетическая стопа (возникает на фоне изменения периферических нервов, сосудов в виде поражения стоп).[1]

 

5. Общие принципы лечения

 

Лечение сахарного диабета является симптоматическим.

Лечебная программа при сахарном диабете включает:

- режим физической активности;

- лечебное питание в пределах стола №9 и использование сахарозаменителей;

- лечение инсулином;

- лечение пероральными сахароснижающими препаратами;

- обучение больного, самоконтроль.

Компенсация углеводного обмена достигается двумя путями: путем обеспечения клеток инсулином и путем обеспечения равномерного одинакового поступление углеводов, что достигается соблюдением диеты.

Диетотерапия при сахарном диабете является необходимой составной частью лечения, также как и прием сахароснижающих препаратов и инсулина. Без соблюдения диеты невозможна компенсация углеводного обмена. Диета должна быть сбалансирована. Нужно полностью исключить легкоусвояемые углеводы из рациона питания, за исключением случаев гипогликемии.

Основным понятием при диетотерапии сахарного диабета является хлебная единица. Хлебная единица - условная мера, равная 10-12г углеводов или 20-25г хлеба.[10] Существуют таблицы, в которых указано количество хлебных единиц в различных продуктах питания. В течение суток количество хлебных единиц, употребляемых больным, должно быть в среднем 12-25 единиц. Важным условием диетотерапии является ведение больным дневника питания, в него вносится вся пища, которая была съедена в течение дня и рассчитывается количество хлебных единиц, употребленных в каждый прием пищи и в целом за сутки.

Инсулинотерапия – это комплекс мер, направленных на компенсацию нарушений углеводного обмена с помощью введения в организм пациента препаратов инсулина.

В настоящее время существует большое количество препаратов инсулина, различающиеся по продолжительности действия (ультракороткие, короткие, средние, пролонгированные), по степени очистки (монопиковые, монокомпонентные), видовой специфичности (человеческие, свиные, бычьи, генно-инженерные)

Показания для назначения инсулинотерапии при сахарном диабете 2-го типа:

1) кетоацидоз, диабетическая, гиперосмолярная, гиперлакцидемическая комы;

2) беременность и роды при сахарном диабете;

3) значительная декомпенсация сахарного диабета 2-го типа;

4) отсутствие эффекта от лечения другими способами сахарного диабета 2-го типа;

5) значительное снижение массы тела при сахарном диабете;

6) диабетическая нефропатия.

Для лечения СД 2-го типа применяются группы таблетированных сахароснижающих препаратов (производные сульфанилмочевины и бигуаниды).

Лечение производными сульфанилмочевины.

Эти препараты повышают чувствительность тканей к инсулину, уменьшают поступление глюкагона в кровь, оказывают положительное влияние на бета-клетки (повышают концентрацию инсулина), уменьшают образование глюкозы в печени.[8]

Назначают эти препараты при СД 2-го типа лицам с нормальной и избыточной массой тела при отсутствии эффекта от диетотерапии.

Характеристика некоторых препаратов, применяемых в настоящее время.

1. Глибенкламид (манинил). Начало действия препарата через 1 час после приема, максимальных эффект развивается через 4-6 часов, длительность действия около 8-12 часов. Принимают препарат утром перед завтраком, вначале 1/2-1 таблетку (0,0025-0,005г). При недостаточном эффекте дозу повышают каждые 7 дней на 1/2 таблетки (0,0025г). Максимальная суточная доза составляет 3 таблетки. Суточную дозу, если она не больше 0,01г, можно назначать в 2 приема (утром и вечером перед едой). Если суточная доза составляет 0,015г, ее рекомендуется принимать дробно (до завтрака, обеда и ужина).[7]

2. Гликлазид (диамикрон, диабетон, предиан) – препарат, помимо сахароснижающего эффекта, обладающий влиянием на свертывающие свойства крови, на микроциркуляцию. Полностью всасывается в ЖКТ, максимальная концентрация в крови наблюдается через 2-6часов после приема препарата, длительность действия около 12 часов. Лечение начинают с приема 1/2 таблетки (40мг) во время завтрака, затем дозу постепенно доводят до 2-4 таблеток в сутки. Суточную дозу обычно делят на 2-3 приема. Ангиопротекторный эффект препятствует развитию поздних осложнений сахарного диабета, например, ретинопатии.

3. Глюренорм (гликвидон) – 95% его выделяется через ЖКТ и 5% через почки, поэтому он является препаратом выбора при поражении почек. Действие глюренорма начинается через 1 час после приема, достигает максимума через 2-3 часа и продолжается 8-12часов. Принимается внутрь за 30-40 мин до еды 1-3 раза в день. Начинают лечение с 1/2 таблетки (0,015г) до завтрака, при необходимости постепенно увеличивают дозу, прибавляя по 1/2 таблетки в сутки. Наиболее часто суточная доза составляет 1,5-2 таблетки, допустимо повышение суточной дозы до 4 таблеток.

4. Глипизид (Минидиаб). Его сахароснижающий эффект слабее, чем у глибенкламида и гликлазида. Применяется по 1-3 таблетки в день до еды.

5. Глимеперид ( Амарил). Длительность действия 15-24 часа. Принимается 1-2 раза в день в дозе от 1,5-до 8 мг.

6. Глюкотрол XL – пролонгированный препарат, принимается по 1-2 таблетке 1 раз в день.

7. Ново-Норм – препарат бензойной кислоты короткого действия (6-8 часов). Принимается 2-3 раза в день до еды.

Побочные явления и осложнения при лечении производными сульфанилмочевины:

– диспептические явления (тошнота, рвота, диарея, боли в эпигастрии), которые как правило, исчезают при распределении суточной дозы на несколько приемов и при назначении препарата во время еды;

– аллергические реакции (зуд кожи, крапивница, дерматит, отек Квинке);

– токсическое влияние на костный мозг с изменениями в формуле крови; токсическое воздействие на печень с развитием желтухи; токсическое воздействие на почки;

– гипогликемические состояния - развиваются при бесконтрольном применении препаратов и превышении доз;

– непереносимость алкоголя наблюдается у 30% больных.[7]

Различают первичную и вторичную устойчивость (резистентность) к препаратам сульфанилмочевины.

Первичная резистентность – отсутствие сахароснижающего эффекта с самого начала лечения сахарного диабета. Ее причина  неясна.

Вторичная резистентность развивается постепенно, после определенного периода (обычно более 5 лет) эффективного применения препаратов сульфанилмочевины у 30-40% больных.

Противопоказания к назначению сахароснижающих сульфаниламидов:

– диабетический кетоацидоз, кетоацидотическая прекома и кома;

– гиперлактацидемическая  и гиперосмолярная  прекома и кома;

– беременность и период лактации у больных сахарным диабетом;

– СД 1-го типа;

– сочетание сахарного диабета с диффузными поражениями печени и почек с нарушением их функции;

– сочетание сахарного диабета с болезнями крови, токсико-аллергическими состояниями, острыми инфекциями;

– необходимость полостного хирургического вмешательства (в этом случае больного целесообразно перевести на инсулин).

Лечение бигуанидами.[8]

Бигуаниды обладают следующим действием:

– усиливают поглощение глюкозы скелетными мышцами;

– замедляют скорость абсорбции глюкозы из кишечника;

– снижают продукцию глюкозы печенью, особенно в ночные часы;

– усиливают анаэробный гликолиз;

– увеличивают количество рецепторов к инсулину в периферических тканях; – снижают аппетит;

– стимулируют липолиз и тормозят липогенез, способствуя снижению массы тела;

– уменьшают содержание холестерина и атерогенных липопротеинов в крови.

Показания к назначению бигуанидов:

– ИНСД средней тяжести у больных с избыточной массой тела без наклонности к кетоацидозу;

– ИНСД лёгкой степени тяжести у больных с избыточной массой тела, если диетотерапия не приводит к нормализации массы тела;

– резистентность к сахароснижающим препаратам сульфанилмочевины или непереносимость этих препаратов.

Применяют метформин, сиофор. Выпускаются в таблетках по 500 и 800мг. Начало действия через 0,5-1час после приема, продолжительность действия 6-8часов. Лечение начинают с приема 1 таблетки во время завтрака и ужина, в дальнейшем под контролем сахара крови дозу постепенно повышают до 1-2 таблеток 2-3 раза в день. Полное сахароснижающее действие наступает через10-14 дней.

Комбинированная терапия сульфаниламидами и бигуанидами показана при отсутствии эффекта от монотерапии этими препаратами.

 

6. Выводы по главе

 

Сахарный диабет II типа развивается вследствие унаследованной невосприимчивости тканей к биологическому действию инсулина. Ключевым звеном патогенеза является снижение биологического эффекта инсулина на клетки организма.

Основными клиническими проявлениями диабета этого типа являются: полиурия, полидипсия, потеря веса и полифагия, сухость и зуд кожи и слизистых оболочек, утомляемость, слабость, частые инфекции. Но зачастую больные обращаются за лечением уже при появлении осложнений заболевания.

Основными задачами  при лечении сахарного диабета являются:

– компенсация углеводного обмена;

– профилактика и лечение осложнений;

– нормализация массы тела.[10]

Для лечения СД 2-го типа в основном применяются группы таблетированных сахароснижающих препаратов.

Показаниями к инсулинотерапии при СД 2-го типа являются: значительная декомпенсация и отсутствие эффекта от лечения другими способами.

 

 

ГЛАВА 2. ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ВТОРОГО ТИПА В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

                2.1. Сестринский процесс при сахарном диабете

 

Сестринский процесс – это комплекс из пяти мероприятий:

1. Сестринская оценка.

Сестра собирает информацию о пациенте, его состоянии здоровья. Состоит она и из личных восприятий пациента, и из того, что может сказать сама медсестра, основываясь на своих наблюдениях. В итоге первого этапа должны быть готовы документы с полученной информацией, то есть это создание сестрой собственной истории болезни.

2. Определение проблем больного сахарным диабетом

 Медсестра должна определить  не только те проблемы, которые  уже существуют у пациента на момент ее работы с ним, но также те, которые возможны в будущем. При этом все выявленные проблемы сестра должна распределить приоритетно и обратить самое пристальное внимание на наиболее угрожающие в настоящее время..

Американская ассоциация медицинских сестер в качестве основных проблем, связанных со здоровьем выделяет следующие: ограниченность самообслуживания, психологические и коммуникативные нарушения, нарушение нормальной жизнедеятельности организма, проблемы, связанные с жизненными циклами. В качестве сестринских диагнозов они используют такие словосочетания, как, например, «дефицит гигиенических навыков», «беспокойство», «снижение индивидуальной способности к преодолению стрессовых ситуаций».