Опухоли поджелудочной железы

     Сдавление опухолью v. portae приводит к развитию портальной гипертензии. Нарушение  поступления желчи в кишечник вызывает расстройство пищеварения. Развивается  дисбактериоз кишечника, снижается  иммунологическая защита организма, появляется токсемия.

     В 45-60% случаев желтухе сопутствует  кожный зуд. Его интенсивность не зависит от выраженности желтухи. Появлению  этого зуда способствует увеличение содержания в крови гистаминоподобных  веществ и желчных кислот. В  ряде случаев кожный зуд может  появиться в дожелтушном периоде  и быть первым признаком холестаза.

     Диспептические  симптомы - анорексия, тошнота, рвота, поносы, запоры, метеоризм наблюдаются примерно у 40% больных. Они связаны с холестазом и секреторной недостаточностью поджелудочной железы.

     Слабость, повышенная утомляемость - являются следствием расстройств питания, анемизации, нарушения  обмена веществ.

     Повышение температуры тела - наблюдается в 30% случаев. Чаще всего этот симптом  является следствием развития вторичного воспалительного процесса - панкреатита  и холангита. Реже температура тела повышается из-за нарушения терморегуляции при раке.

     При объективном исследовании часто  выявляют похудание, желтуху, увеличение размеров и болезненность печени. При обтурационной желтухе появляется темная моча (наличие желчных пигментов) и обесцвеченный глиноподобный  кал.

     Несмотря  на увеличение желчного пузыря при  холестазе, он пальпируется только в 40-60% случаев (симптом Курвуазье). Увеличенный  и безболезненный желчный пузырь желтушного больного, отсутствие предшествующей желтухе печеночной колики заставляет предположить злокачественную обтурацию  внепеченочных желчных протоков.

     Спленомегалия может быть результатом портальной гипертензии, развивающейся вследствие сдавления, опухолевой инфильтрации или  тромбоза воротной и селезеночной вен (подпеченочный портальный блок). При  распаде рака БДС, прорастании в  двенадцатиперстную кишку опухоли  головки ПЖ могут наблюдаться  кровотечения. Опухоль в области  тела и хвоста железы пальпируется примерно у 40-50% больных, что является плохим прогностическим признаком, свидетельствующим о большой  распространенности процесса. Гепатомегалия, связанная с холестазом, чаще определяется при опухолях головки, а бугристость  поверхности печени свидетельствует  о наличии в ней метастазов.

     К физикальным признакам рака ПЖ относится  систолический шум, который можно  слышать под мечевидным отростком  или чуть левее. Он объясняется инвазией опухоли и /или сдавлением ею чревного ствола и/или селезеночной артерии  и поэтому, как правило, является признаком местного распространения  опухоли.

     Раковая опухоль способствует повышению  свертываемости крови, поэтому при  РПЖ иногда возникают периферические тромбофлебиты. Этому способствует и проникновение из паренхимы поджелудочной железы в кровь трипсина, повышающего активность свертывающей системы. Тромбофлебиты встречаются приблизительно у 10% больных, причем чаще при опухолях тела или хвоста поджелудочной железы.

     Асцит при раке ПЖ возникает вследствие метастазирования опухоли по брюшине, сдавления воротной вены, массивного метастатического поражения печени, прогрессирующей гипопротеинемии. При ацинарноклеточной карциноме, которая встречается редко (в 1-3% случаев), под кожей могут появляться болезненные узелки, обусловленные  очаговым некрозом подкожной клетчатки, а также боли в суставах.

     Рак поджелудочной железы следует подозревать  у больного в возрасте старше 50 лет, у которого определяется любой из следующих признаков: 1) желтуха, возникшая  без болевого приступа; 2) необъяснимое уменьшение массы тела более чем  на 10%; 3) необъяснимая боль или дискомфорт в верхнем отделе живота, особенно при отрицательных результатах  рентгенологического и эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного  тракта; 4) необъяснимые боли в пояснице; 5) приступ панкреатита без видимой  причины; 6) экзокринная недостаточность  поджелудочной железы без очевидной  причины, проявляющаяся неустойчивым стулом, частыми поносами; 7) внезапное  начало сахарного диабета без  предрасполагающих факторов, таких  как ожирение или наследственность

     Лабораторная  и инструментальная диагностика. При обструк-тивной желтухе наблюдают увеличение уровня билирубина, повышение активности щелочной фосфатазы, только небольшое увеличение активности трансаминаз (в противоположность гепатиту). Повышение активности амилазы нетипично. У 50-60% больных отмечают изменения на рентгенограммах: компрессию антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, расширенную дуоденальную петлю. Сканирующая компьютерная томография — более точный способ, особенно в сочетании с аспирацией, осуществляемой с помощью иглы, и взятием пробы на цитологический анализ (отрицательный результат этой пробы еще не определяет диагноз). Чреспеченочная холангиография — более оптимальный метод для диагностики обструктивной желтухи, чем РХПГ. РХПГ может быть полезной в идентификации новообразований, локализованных в теле/хвосте поджелудочной железы, или патологии дуоде-нально-ампулярного региона. Цитологический анализ пробы, полученной во время операции с помощью аспирации, оказывает значительную помощь в трудных случаях. Маркеры опухоли отличаются вариабельностью, лучшим является СА 19—9. Лапароскопия может быть использована для выявления стадии заболевания и определения показаний к проведению резекции.

     Лечение и прогноз. Лечение включает быструю коррекцию питания, анемии, водно-электролитного баланса и осуществляется под контролем функции почек. Чреспеченочный билиарный дренаж обычно не гарантирует облегчения состояния больного. Только панкреатодуоденэк-томия дает надежду на излечение и обладает наибольшей эффективностью при карциноме, локализованной в дуоденально-ампулярном регионе или в дистальном сегменте желчного протока. Кроме того, эта операция может быть полезной при небольшой аденокарциноме, ограниченной областью головки поджелудочной железы. В целом только 13% больных, имеющих карциному поджелудочной железы, потенциально излечимы и обладают 1-, 2-, 5-летним периодами выживания соответственно в 54, 29, 10% случаев. Период выживания при ампулярной локализации карциномы в два раза выше, чем при локализации ее в поджелудочной железе. У больных, не подлежащих резекции, могут быть полезными паллиативные холецисто- или холедоходуоденостомия и гастроеюностомия (дуоденальная обструкция в 20% случаев). Иньекция в область чревного сплетения может облегчить боль. Чреспеченочное дренирование редко может оказать эффект на больного из группы высокого риска. Сочетание лучевой терапии и 5-фторурацила может иметь некоторую ценность (табл. 30.2).  

     Таблица 30.2. Прогноз периампулярных опухолей  
 

     После проведения панкреатодуоденэктомии частота 5-летнего периода выживания, относящаяся  к раку поджелудочной железы без  метастази-рования в лимфатические  узлы, составила 35%. В отдельных публикациях  имеются значительно более высокие  показатели, достигающие 50%.

     Панкреатодуоденальная резекция. Включает резекцию антрального отдела желудка с двенадцатиперстной кишкой, дистального сегмента желчного протока и головки поджелудочной железы до области шейки, как раз на уровне мезентериальных сосудов. Реконструкцию осуществляют путем проведения холедохо-, панкреато- и гастроеюностомии с созданием желудочного анастомоза, расположенного ниже других, для предотвращения изъязвления краев. В ваготомии нет необходимости. После операции развивается некоторая малабсорбция и большинство больных теряют массу тела. Могут быть крайне важны экзокринные добавки. Выполнение полной панкреатэктомии относится к спорным вопросам, так как она сопровождается тяжелыми осложнениями и не обладает документально установленным увеличением периода выживания.

     КИСТОЗНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ

     Источником  происхождения кистозных новообразований  служат клетки протока поджелудочной железы. Серозное микрокистозное новообразование — это доброкачественное образование, тогда как муцинозная цистаденома представляет собой состояние, предшествующее злокачественному процессу, и может трансформироваться в цистаденокарциному. Для больного в этом случае характерны чувство неясного дискомфорта, анорексия, потеря массы тела; желтуху отмечают менее чем у 10% больных. Хирургическое лечение показано в случае симптоматического заболевания и решения вопроса о малигнизации. Все макрокистозные образования должны быть иссечены.

     ОСТРОВКОВО-КЛЕТОЧНЫЕ  ОПУХОЛЬ 
Инсулинома

     Источником  происхождения инсулиномы, наиболее распространенного островково-клеточного новообразования, служат р-клетки. Гиперинсули-немия  вызывает тяжелую гипогликемию и  приводит к судорогам, депрессии, коме. Глюкоза быстро купирует симптомы. Характерна триада Уиппла (Whipple): гипогликемия во время приступа (меньше 500 мг/л), развитие нейропсихических нарушений, гипогликемия натощак и быстрое купирование  приступа после внутривенного введения глюкозы или приема сахара. Отмечают высокую концентрацию инсулина в  крови, которая не соответствует  имеющейся гликемии.

     Инсулиномы  включают доброкачественные аденомы (80%), злокачественные (15%) и множественные (15%). Диаметр большинства из них  составляет 1-3 см. При наличии множественных инсулином следует думать о множественном эндокринном аденоматозе (5% МЭА или МЭА-1) — синдроме Вермера (Warmer). Установить локализацию инсулином в предоперационный период трудно; в диагностике могут помочь ангиография, селективные образцы венозной крови или сканирующая компьютерная томография.

     Рекомендуют раннее хирургическое лечение для устранения метаста-зирования и применение стрептозотоцина, разрушающего островки. Во время операции хирург должен тщательно исследовать всю железу, перед тем как приступить к энуклеации аденомы, используя при необходимости ультразвуковой метод. При злокачественном процессе осуществляют резекцию. Когда не обнаружена локализация патологии, может быть полезным проведение дистальной панкреатэктомии. Детям с гиперплазией панкреатических островков назначают АКТГ, кортизон и диету. При необходимости применяют хирургическое лечение, которое заключается в дистальной субтотальной панкреатэктомии.

     ГАСТРИНОМА

     Клинические проявления. Для заболевания характерна оригинальная триада Золлингера—Эллисона: пептические язвы, имеющие атипическую локализацию и обладающие фульминантным, агрессивным течением, экстремальная гиперсекреция желудочного содержимого и наличие не-р-островково-клеточной опухоли поджелудочной железы. Может начинаться как простое заболевание и заканчиваться появлением тяжелых осложнений (перфорации, обструкции, кровотечения, рефрактерности к терапии). Стандартное медикаментозное и хирургическое лечение неэффективно. Отмечают случаи, сопровождающиеся значительной диареей и стеатореей.

     Диагностика. Проявления, типичные для гастриномы, включают высокие скорости базальной секреции ВАО/МАО (= или >0,6), гипертрофированные складки слизистой оболочки желудка, гипергастринемию натощак (более 200 пг/мл) или пароксизмальное повышение уровня гастрина в ответ на введение секретина, визуализацию панкреатической опухоли при использовании КТ.

     Патология и патофизиология. Гастриномы представляют собой не-р-островково-клеточные опухоли поджелудочной железы, размер которых составляет 2-10 мм. В литературе существуют различные данные относительно злокачественного потенциала гастрином, хотя отмечают его уровень, равный или превышающий 90%. Наблюдают наличие гастрином в стенке двенадцатиперстной кишки. Новообразования обладают медленным ростом, метастазируют поздно; причиной летального исхода часто оказывается язвенная болезнь. Случаи гастрином описаны как проявления синдрома МЭА-1 (триада Вермера: гипофиз, околощитовидные железы, поджелудочная железа), при котором опухоли отличаются тем, что они множественны и доброкачественны.

     Лечение. Оригинальным методом лечения является гастрэктомия. Однако использование блокаторов гистаминовых Н₂-рецепторов и омепразола с выполнением проксимальной селективной ваготомии или без нее могут контролировать состояние больных, имеющих заболевание, не подлежащее резекции. Усилия хирурга должны быть направлены на полное удаление новообразований у больных, не имеющих метастатического заболевания. Большую часть гастрином выявляют в головке поджелудочной железы или около нее, в области, описанной как «треугольник гастриномы. Эта область ограничена: 1) соединением пузырного и общего  желчного протоков сверху 2) соединением второй и третьей частей двенадцатиперстной кишки снизу и 3) соединенем шейки и тела поджелудочной железы медиально.