Муковисцидоз

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Электрокардиография.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия.

Осмотр отоларингологом.

Тест на толерантность к глюкозе.

Диагностические критерии аллергического бронхолегочного аспергиллеза:

нарастание симптомов поражения нижних дыхательных путей с появлением приступов бронхоспазма;

новые рентгенологические изменения в легких (инфильтраты, ателектазы, сливающиеся, гомогенные затемнения или параллельные линейные тени);

уровень общего IgE сыворотки крови > 500 МЕ/л или 4-кратное его повышение;

повышение уровня специфичных IgE или положительный кожный тест с аллергеном А. fumigatus;

повышенный уровень IgG к А. fumigatus;

уровень эозинофилов крови > 0,5х109 /л и повышенное содержание эозинофилов в мокроте;

выявление в мокроте А. fumigatus.

Для постановки диагноза необходимо наличие одновременно 4 и более из указанных критериев (наибольшее диагностическое значение из них имеют первые пять).

Дифференциальный диагноз

Хотя потовая проба и является специфическим методом диагностики муковисцидоза, существуют и другие заболевания, при которых она может быть положительной:

синдром приобретенного иммунодефицита;

недостаточность функции надпочечников;

псевдогипоальдостеронизм;

адреногенитальный синдром;

синдром Дауна;

синдром Клайнфельтера;

атопический дерматит;

эктодермальная дисплазия;

семейный холестатический синдром;

фукозидоз;

гликогеноз II типа;

недостаточность глюкозо-6-фосфатазы;

гипотиреоз;

гипопаратиреоз;

кахексия;

нервная анорексия;

синдром Мориака;

мукополисахаридоз;

нефрогенный несахарный диабет;

хронический панкреатит;

гипогаммаглобулинемия;

целиакия.

 

Общие принципы лечения

 

Лечение больных муковисцидозом предпочтительно проводить в специализированных центрах.

Терапия муковисцидоза должна проводиться при участии диетологов, физиотерапевтов, психологов, медицинских сестер, социальных работников. Следует также активно вовлекать в процесс лечения обоих родителей пациента и обучать их необходимым навыкам помощи больному ребенку.

Цели лечения:

поддержание образа жизни пациента, максимально приближенного к жизни здоровых детей;

профилактика и лечение обострений бронхолегочных заболеваний;

обеспечение адекватного питания.

Обязательными составляющими лечения пациентов с муковисцидозом являются:

методики дренирования бронхиального дерева и лечебная физкультура;

диетотерапия;

муколитическая терапия;

антибактериальная терапия;

заместительная терапия препаратами поджелудочной железы;

витаминотерапия;

лечение осложнений муковисцидоза.

Методики дренирования бронхиального дерева и лечебная физкультура

 

Является одним из наиболее важных и сложных компонентов терапии при муковисцидозе, основной целью которой является очищение бронхиального дерева от вязкой мокроты, блокирующей бронхи и предрасполагающей к инфекционному поражению легких.

В современной клинической практике используются следующие методики дренирования:

постуральный дренаж;

перкуссионный массаж грудной клетки;

активный цикл дыхания;

контролируемое откашливание.

Эффективность тех или иных методов варьирует в зависимости от индивидуальных особенностей пациентов с муковисцидозом.

Чем меньше возраст ребенка, тем более пассивные методики дренирования используют. Новорожденным показана только перкуссия и компрессия грудной клетки (если их проведение возможно). По мере роста ребенка следует вводить более эффективные активные методики, с постепенным обучением пациентов и внедрением контролируемого откашливания.

Регулярная лечебная физкультура не только помогает лечить обострения хронического бронхолегочного процесса, но и предупреждать их. Она формирует правильное дыхание, тренирует дыхательную мускулатуру, улучшает вентиляцию легких и повышает эмоциональный статус ребенка.

С раннего детства необходимо поощрять желание пациентов заниматься любыми видами спорта (волейбол, езда на велосипеде, танцы, лыжи, плавание и т.д.). Ребенок должен выбрать тот вид спорта, который он считает интересным - чем больше он ему нравится, тем эффективнее результат. Физические упражнения облегчают очищение бронхов от вязкой мокроты и развивают дыхательную мускулатуру. Некоторые упражнения укрепляют грудную клетку и исправляют осанку. Регулярные физические нагрузки улучшают самочувствие больных детей и облегчают общение со сверстниками. Лишь в единичных случаях тяжесть состояния полностью исключает возможность физических упражнений.

Детям, страдающим муковисцидозом, не рекомендуется заниматься видами спорта, при которых высока вероятность травмы (тяжелая атлетика, футбол, хоккей и др.), поскольку длительное ограничение физической активности при травме неблагоприятно сказывается на дренажной функции легких.

 

Диетотерапия

 

Диета пациентов с муковисцидозом по составу должна быть максимально приближенной к нормальной, богатой белками, без ограничений в количестве жиров и предусматривать употребление доступных продуктов, имеющихся в каждом доме.

Считается, что количество калорий в рационе больного муковисцидозом должно составлять 120-150% от диеты, рекомендуемой здоровым детям того же возраста, 35-45% всей энергетической потребности должно обеспечиваться жирами, 15% - белком и 45-50% - углеводами.

Этот подход основан на возможности компенсации стеатореи и восстановлении адекватной ассимиляции жира путем применения современных высокоэффективных панкреатических ферментов. При их применении в большинстве случаев удается компенсировать стеато-рею и уменьшить дефицит массы тела без применения специализированных лечебных пищевых добавок.

Дополнительное питание показано детям с дефицитом массы тела > 10% и взрослым с ИМТ < 18,5кг/м2. Детям старшего возраста и взрослым рекомендуется введение дополнительных высококалорийных продуктов в виде молочных коктейлей или напитков с высоким содержанием глюкозы. Готовые к употреблению пищевые добавки, выпускаемые с коммерческими целями, не следует назначать без особой необходимости, поскольку, помимо высокой стоимости, такие добавки могут иметь неприятный привкус и подавлять аппетит пациента при возвращении к обычному рациону семьи. Следует помнить, что дополнительное питание не должно становиться замещающим.

Дополнительное питание назначается по следующей схеме:

-2 года - 200 ккал/сут;

-5 лет - 400 ккал/сут;

-11 лет - 600 ккал/сут;

старше 12 лет - 800 ккал/сут.

Зондовое питание показано при неэффективности диетотерапии в течение 3 месяцев у детей и 6 месяцев у взрослых или дефиците массы тела > 15% у детей и 20% у взрослых (на фоне оптимальной заместительной ферментативной терапии и удалении всех возможных психологических стрессов).

Только в тяжелых случаях приходится прибегать к частичному или полному парентеральному питанию.

 

Терапия муколитическими лекарственными препаратами

 

Применение лекарственные средства этой группы направлено на разжижение бронхиального секрета и поддержание эффективного очищения бронхиального дерева от вязкой мокроты. Ингаляционное применение муколитиков позволяет оказать максимальное лечебное воздействие на слизистую оболочку дыхательных путей и улучшить реологические свойства вязкой мокроты.

Амброксол внутрь 1-2 мг/кг/сут в 2-3 приема; в/в 35 мг/кг/сут или

Ацетилцистеин внутрь 30 мг/кг/сут в 2-3 приема; в/в 30 мг/кг/сут в 2-3 введения; 20% раствор в ингаляциях, по 2 - 5 мл 3-4 р/сут или

Дорназа альфа, в ингаляциях через небулайзер, 2,5 мг 1 р/сут

У детей, применяющих дорназу альфа в течение года, достоверно снижается частота и тяжесть течения бронхолегочных обострений, частота и длительность госпитализаций и курсов антибактериальной терапии. На фоне терапии снижается степень обсеменения мокроты S. aureus и P. aeruginosa, отмечается положительная динамика течения воспалительного процесса. У маленьких детей (в возрасте до 5 лет) это лекарственные препараты эффективно при условии правильной техники ингаляционной терапии через маску.

Все способы разжижения мокроты необходимо сочетать с удалением ее из дыхательных путей, используя методики дренирования бронхиального дерева и лечебную физкультуру.

 

Антибактериальная терапия

 

Единого мнения о режимах антибактериальной терапии нет. Однако в последние годы наметилась отчетливая тенденция к более раннему (при появлении первых признаков обострения бронхолегочного процесса) назначению противомикробных лекарственных средств и более длительному их применению, а также их использованию с профилактической целью. Это позволяет предупредить или задержать развитие хронической инфекции нижних дыхательных путей, замедлить темп прогрессирования легочных расстройств.

Выбор противомикробного лекарственного средства определяется видом микроорганизмов, выделяемых из мокроты пациента с муковисцидозом, и их чувствительностью к противомикробным лекарственным средствам.

Особенности, обусловливающие необходимость введения высоких разовых и суточных доз противомикробных лекарственных средств при муковисцидозе:

низкая концентрация противомикробных лекарственных средств в сыворотке крови у пациентов с муковисцидозом вследствие увеличения системного клиренса, ускорения метаболизма в печени и увеличения почечного клиренса;

внутрибронхиальное расположение микроорганизмов, плохое проникновение в мокроту большинства противо-микробных лекарственных средств;

часто встречающаяся антибиотикоустойчивость микроорганизмов.

Следует помнить, что лабораторное определение чувствительности микроорганизма к антибиотикам не всегда полностью совпадает с клиническим ответом на проводимую терапию.

Аэрозоли антибиотиков применяются в дополнение к пероральной или парентеральной антибактериальной терапии для достижения более высокой концентрации лекарственных средств в бронхиальном секрете. Ингаляционное применение аминогликозидов может являться альтернативным системному. При таком пути введения сводится к минимуму возможность их токсического действия. Особый интерес обусловлен тем, что ряд аминогликозидов, в том числе и гентамицин, при некоторых мутациях могут восстанавливать функцию дефектного белка. Размер ингалируемых частиц не должен превышать 5 мкм. Экспериментальные данные свидетельствуют, что только 6-10% применяемого антибиотика достигает дистальных отделов легких, в связи с чем увеличение доз антибиотиков для ингаляций не только безопасно для больного, но и оправдано. Для ингаляции антибиотиков рекомендуется использовать струйные небулайзеры.

При обострении бронхолегочного процесса внутривенное введение антибиотиков начинается в стационаре, после появления положительной клинической динамики лечение может быть продолжено в амбулаторных условиях. Длительность лечения составляет 14 сут и более.

Профилактические курсы антибактериальной терапии при хронической колонизации нижних дыхательных путей P. aeruginosa позволяют увеличить продолжительность жизни пациентов без значимого нарастания устойчивости микрофлоры к противомикробным лекарственным средствам. Учитывая высокую стоимость таких курсов, показанием к их проведению является прогрессивное (каждые 3 мес) ухудшение функции внешнего дыхания.

В настоящее время все более широкое распространение получает проведение антибактериальной терапии в амбулаторных условиях (на дому). Преимущества лечения в амбулаторных условиях:

отсутствие риска перекрестного инфицирования и суперинфекции;

снятие психоэмоциональных проблем, связанных с госпитализацией;

экономическая целесообразность.

При оценке возможности проведения курса антибактериальной терапии на дому учитываются следующие факторы:

состояние ребенка;

место жительства семьи;

возможность поддержки пациента специалистами;

возможности семьи в проведении курса на дому;

уровень коммуникабельности и образованности родителей ребенка.

Основные принципы антибактериальной терапии при хронической колонизации нижних дыхательных путей P. aeruginosa:

-недельный курс в/в  антибактериальной терапии каждые 3 мес;

комбинированное (с учетом чувствительности) применение 2 противомикробных лекарственных средств;

постоянное ингаляционное применение противомикробных лекарственных средств;

увеличение продолжительности курсов в/в антибактериальной терапии до 3 нед и/или сокращение интервалов между курсами и/или применение ципрофлоксацина внутрь между курсами при частых обострениях бронхолегочного процесса.

Проведение профилактических курсов антибактериальной терапии при первых выявлениях в мокроте P. aeruginosa позволяет снизить частоту перехода непостоянного носительства в хроническую колонизацию с 58% до 14% и в 80% случаев санировать мокроту от P. aeruginosa.

-й высев P. aeruginosa:

Колистин в ингаляциях по 1 000 000 ЕД 2 р/сут 3 нед

+

Ципрофлоксацин внутрь 25 - 50 мг/кг/сут в 2 приема 3 нед

-й высев P. aeruginosa:

Колистин в ингаляциях по 2 000 000 ЕД 3 р/сут 3 нед

+

Ципрофлоксацин внутрь 25-

мг/кг/сут в 2 приема 3 нед

> 3-й высев P. aeruginosa за 6 мес: I Колистин в ингаляциях по 2 000 000 ЕД 3 р/сут 12 нед

+

Ципрофлоксацин внутрь 25-50 мг/кг/сут в 2 приема 12 нед

Новый высев P. aeruginosa (после отрицательных высевов в течение нескольких месяцев) у пациентов, которым ранее проводились курсы в/в антибактериальной терапии:

Колистин в ингаляциях по 2 000 000 ЕД 3 р/сут 3 нед

+

Ципрофлоксацин внутрь 25-50 мг/кг/сут в 2 приема 3 нед

Антибактериальная терапия при выявлении в мокроте B. Cepacia

Невозможно заранее выявить пациентов, у которых инфекция B. cepacia будет быстротечной и тяжелой, а также устойчивость данного возбудителя к большинству противомикробным лекарственным средствам. С этим связаны трудности антибактериальной терапии, и поэтому следует изолировать пациентов, у которых в мокроте выявлена B. cepacia, от других пациентов с муковисцидозом. В случае нетяжелого обострения: