Методы  обследования больных с заболеванием печени и желчного пузыря  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     Содержание 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

Введение

 

     Патология билиарного тракта является актуальной для современной медицины проблемой. В последнее десятилетие как  в России, так и за рубежом, несмотря на определенные успехи терапии, связанные  с появлением на фармакологическом рынке новых эффективных средств для коррекции функциональных расстройств органов пищеварения, отмечается отчетливая тенденция к росту заболеваемости желчевыводящей системы. Причем данная тенденция характеризуется устойчивостью. Так, согласно данным научного прогнозирования, заболеваемость болезнями пищеварительной системы в ближайшие 15-20 лет возрастет в мире, по крайней мере, на 30-50% за счет увеличения числа болезней, в основе которых лежат стрессовые, дискинетические, метаболические механизмы. Данные тенденции характерны и для патологии желчевыводящей системы. По данным литературы, распространенность болезней желчного пузыря и желчных путей в Москве среди взрослого населения за последние 10 лет стала почти в 2 раза выше, чем по России. Желчнокаменная болезнь значительно "помолодела" и встречается не только в молодом, но и в раннем детском возрасте. Болезнь стала появляться довольно часто не только у женщин, но и у мужчин. В настоящее время показатели распространенности болезней желчевыводящих путей колеблются от 26,6 до 45,5 на 1000 населения.

     Вышеперечисленные факты позволяют говорить об актуальности рассматриваемой темы.

     Цель  данной работы заключается в изучении методов диагностики при заболеваниях  печени и желчевыводящих путей.

     Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

     -рассмотреть лабораторные и инструментальные методы исследования больных с заболеваниями желчного пузыря;

     -описать методы диагностики при заболевании печени.

1. Лабораторные  и инструментальные методы исследования больных с заболеваниями желчного пузыря

 
 

     При дискинезиях желчевыводящих путей, холецистите (вне обострения), желчнокаменной болезни в межприступный период общее состояние больного чаще всего  сохраняется удовлетворительным. При  остром холецистите, обострении хронического холецистита, длительном приступе печеночной колики при желчнокаменной болезни состояние пациента может быть средней тяжести или тяжелым.

     Положение больного при ДЖВП и холецистите  вне обострения, как правило, активное. Вынужденное положение больного наблюдается при приступе печеночной колики (желчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит). Больные беспокойны, мечутся в постели, пытаясь (безрезультатно) принять положение, при котором боли менее ощутимы.

     Внешний вид больного в большинстве случаев не изменен. Астеническая конституция и связанная с ней дисплазия соединительной ткани часто является причиной наличия у данных пациентов деформаций желчного пузыря по типу "песочных часов", наличия в желчном пузыре перетяжек, мембран, перегибов, дивертикулов, что ведет к формированию дискинезии желчевыводящих путей, а в дальнейшем и к органической патологии - холецистит, желчнокаменная болезнь; гиперстеническая конституция часто наблюдается у лиц страдающих желчнокаменной болезнью, преимущественно женщин, а также у лиц с дискинезией желчевыводящих путей по гипокинетическому типу.¹

     Кожные  покровы имеют обычную окраску  при ДЖВП и хроническом холецистите  вне обострения, а также при  желчнокаменной болезни в межприступный  период. В период приступа печеночной колики у больных может появиться субиктеричность склер, а при развитии механической желтухи кожные покровы приобретают зелено-желтый цвет. Отложение холестерина при нарушении холестеринового обмена у больных желчнокаменной болезнью, калькулезном холецистите сопровождается появлением ксантом и ксантелазм на коже.

     При проведении перкуссии живота необходимо обратить внимание на размеры печени по Курлову, которые у больных  ДЖВП, желчнокаменной болезнью, холециститом вне обострения, не изменены (по правой срединно-ключичной линии - 9 см, по передней срединной линии - 8 см, по левой реберной дуге - 7 см). Увеличение размеров печени может быть после печеночной колики у больного желчнокаменной болезнью, в период обострения холецистита. С помощью очень тихой перкуссии можно определить размеры желчного пузыря при его значительном увеличении (дистензия желчного пузыря при его гипокинезии, желчнокаменной болезни).

     При обострении холецистита могут быть выявлены характерные симптомы:

     - симптом Захарьина - резкая боль при поколачивании пальцем или надавливании в области проекции желчного пузыря;

     - симптом Василенко - резкая боль при поколачивании пальцем в области желчного пузыря на высоте вдоха;

     - симптом Образцова-Мерфи - резкая боль при введении кисти руки в область правого подреберья на высоте вдоха;

     - симптом Ортнера - боль при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге.

     Поверхностная пальпация живота выявляет:

     - сильную локальную болезненность в зоне проекции желчного пузыря при остром холецистите, желчной колике;

     - легкую, умеренную болезненность в точке желчного пузыря при хроническом холецистите, желчнокаменной болезни в период ремиссии, при ДЖВП.

     Пальпаторно желчный пузырь бывает обычно доступен при его увеличении (ДЖВП по гипокинетическому  типу с дистензией желчного пузыря, желчнокаменная болезнь).²

     Для обследования больных с заболеваниями  билиарного тракта применяются следующие  лабораторные и инструментальные методы исследования:

     - клинический анализ крови;

     - биохимическое исследование крови;

     - фракционное хроматическое дуоденальное зондирование;

     - микроскопическое исследование желчи;

     - биохимическое исследование желчи;

     - рентгенологические и радиологические исследования;

     - ультразвуковое исследование гепатопанкреатодуоденальной зоны;

     - эндоскопическое исследование и др.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

2. Диагностика пациентов с заболеваниями желчного пузыря

 
 

     Диагностический подход к больному, у которого врач подозревает существование проблем, связанных с внепеченочным билиарным  трактом или желчным пузырем, должен основываться на клинической симптоматике и предполагаемой природе патологии. Достижения в диагностической радиологии и корректирующей эндоскопии позволили точно идентифицировать сущность и локализацию патологического процесса и обеспечили дорогу для терапевтического вмешательства,

     Абдоминальная радиография. Простые рентгенограммы брюшной полости имеют ограниченное значение в диагностике заболеваний, связанных с наличием желчных  камней или желтухи. Только у 15-20% больных  можно выявить на простых рентгенограммах контрастированные камни, локализованные в правом верхнем квадранте живота. Воздух в пределах билиарного дерева может указывать на присутствие свища, соединяющего желчный пузырь с кишечником.

     Оральная  холецистография. Оральная холецистография  была введена в 1924 г. Функцию желчного пузыря оценивают, учитывая его абсорбирующую способность. Рентгеноконтрастный йодный краситель, принятый per os, всасывается в желудочно-кишечном тракте и поступает в печень, затем экскретируется в систему желчных протоков и концентрируется в желчном пузыре. Камни, замеченные как дефекты наполнения в визуализированном, контрастированном желчном пузыре или невизуализация желчного пузыря не могут означать «положительный» результат. Ложноположительную невизуализацию могут отмечать у больных, которые в связи с предписанным обследованием не выполняют указаний врача, или у тех, кто не способен проглотить таблетки, а также в случаях, когда таблетки не могут быть абсорбированы в желудочно-кишечном тракте или краситель не экскретируется в билиарный тракт вследствие дисфункции печени.

     Абдоминальная ультрасонография. Этот способ заменил  оральную холецистографию как метод  выбора при обследовании больного на присутствие желчных камней. Эффективность  абдоминальной ультрасонографии, или ультразвукового исследования, в диагностике острого холецистита не столь значительна, как в диагностике желчных камней. Ультрасонографию используют для идентификации внутри- и внепеченочной билиарной дилатации. ³

     Компьютерная  томография (КТ). Этот тест не принадлежит к высокочувствительным для выявления желчных камней, но обеспечивает хирурга информацией, относящейся к происхождению, размеру и локализации билиарной дилатации, а также к наличию опухолей, расположенных в пределах и вокруг билиарного тракта и поджелудочной железы.

     Билиарная сцинтиграфия. Внутривенное введение радиоактивного изотопа, одного из семейства  иминодиуксусной кислоты, меченой  технецием-99т, обеспечивает специфическую  информацию, относящуюся к определению  проходимости пузырного протока, и служит чувствительным методом для диагностики острого холецистита. В противоположность ультрасонографии, которая служит анатомическим тестом, билиарная сцинтиграфия представляет собой функциональный тест.

     Чрескожная  транспеченочная холангиография (ЧТХ). Под флю-ороскопическим контролем и местной анестезией небольшую иглу вводят через брюшную стенку в желчный проток. Этот метод обеспечивает выполнение холангиограммы и позволяет осуществлять терапевтическую коррекцию при необходимости, основанной на клинической ситуации. Применяют у больных, имеющих комплекс билиарных проблем, включая стриктуры -*и опухоли.

     Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). С использованием эндоскопа, имеющего боковой обзор, билиарный  тракт и панкреатический проток могут быть интубированы и визуали-зированы. Преимущества включают непосредственную визуализацию области ампулы и прямое измерение дистального сегмента желчного протока. Применение указанного метода .приносит значительную пользу больным, страдающим заболеванием общего желчного протока (доброкачественной и злокачественной природы).

     Холедохоскопия. Несмотря на то что непрямая визуализирующая  техника относится к основополагающей в диагностике больных, имеющих  заболевания внепеченочного билиарного тракта, прямое исследование и визуализация билиарной системы представляют собой цель, достойную выполнения. Холедохоскопия, произведенная во время операции, может быть эффективной в выявлении у больных стриктур желчного протока или опухолей.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

3. Методы диагностики при заболевании печени

   

   Печень - главная лаборатория человеческого организма. Около 20 млн. химических реакций в минуту происходит в этом органе. Здесь осуществляется синтез белков крови (например, иммуноглобулинов, ответственных за так называемый гуморальный иммунитет всего организма, альбуминов, удерживающих нужный объем жидкости в кровяном русле и других), синтез желчных кислот - веществ, необходимых для переваривания пищи в тонкой кишке, накопление и распад глюкозы - главного источника энергии организма. В печени происходит обмен жиров, обезвреживание токсинов (ядов) и т.д. Малейшее нарушение хотя бы одной из функций печени ведет к серьезным нарушениям в работе всего организма. ⁴ 

1. Гепатит

   

   Гепатит острый. Симптомы, течение. В легких случаях острый гепатит протекает практически бессимптомно, выявляясь лишь при случайном либо целенаправленном обследовании (например, на производстве среди лиц, контактирующих с гепатотропными ядами, при бытовых групповых отравлениях грибами и т. д.). В более тяжелых случаях (например, при токсическом гепатите) клинические симптомы заболевания развиваются быстро, часто в сочетании с признаками общей интоксикации и токсического поражения других органов и систем. В разгар болезни характерны желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, беловато-глинистого цвета стул, насыщенно-темного цвета ("цвета пива") моча, геморрагические явления. Цвет кожных покровов бывает оранжевым или шафранным. Однако в легких случаях желтуха видна только при дневном освещении, наиболее рано появляется желтушное окрашивание склер и слизистой оболочки мягкого неба. Нередки носовые кровотечения, петехии; больных беспокоит кожный зуд, отмечаются брадикардия, угнетенное психическое состояние, повышенная раздражительность больных, бессонница и другие признаки поражения центральной нервной системы.