Методы исследования в стоматологии

При наличии  язвы на слизистой оболочке рта выявляют плотность краев, спаянность с подлежащими  тканями, болезненность. Подвижность зубов определяют пинцетом. Степень подвижности оценивают по 3-бальной шкале: I степень — смещение только в вестибуло-оральном направлении, II степень — добавляется смещение в боковом направлении, III степень — смещение зуба и в вертикальном направлении. 

Большое значение в диагностике имеет  исследование состояния пульпы (витальность). Главными методами считают термо- и  электроодонтодиагностику. Существует множество разнообразных приборов — витальных тестеров. В настоящем разделе мы затронем лишь принципы их работы. 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ  ОБСЛЕДОВАНИЕ

В основе рентгенографического метода лежит  способность тканей разной плотности  задерживать или пропускать через  себя рентгеновские лучи. Лучи, прошедшие  через плотные участки костей, зубов, поглощаются ими больше, чем мягкими тканями, и проявляются на рентгенограмме как более светлые участки. Размер рентгеновского изображения должен быть наиболее приближен к реальным размерам исследуемого объекта, не наслаиваться на окружающие органы и ткани подобной же плотности.

В связи  с этим применяют различные укладки  пленки и ориентации пучка рентгеновских  лучей по отношению к ней. 

В зависимости  от взаиморасположения пленки и объекта  исследования (зубы и окружающие их ткани) различают внутриротовые  рентгенограммы (пленка введена в полость рта) и внеротовые (пленка расположена снаружи). Внутриротовые рентгенограммы, в зависимости от положения пленки в полости рта, подразделяют на контактные (пленка прилежит к исследуемой области) и окклюзионные (пленка удерживается сомкнутыми зубами и находится на некотором расстоянии от исследуемой области). Наиболее четко структура зубов и окружающих тканей получается на внутриротовых контактных рентгенограммах, а также периапикальных и окклюзионных снимках. 

Изображение исследуемого объекта должно быть неискаженным. Эмаль зуба дает плотную тень, а дентин и цемент — менее плотную. Полость зуба распознается по контурам менее плотной тени в центре коронки — в проекции корня зуба и компактной пластинки альвеолы, которая выглядит равномерной, более темной полоской шириной 0,2—0,25 мм. 

На хорошо выполненных рентгенограммах отчетливо  видна структура костной ткани. Рисунок кости обусловлен наличием в губчатом веществе и в кортикальном слое костных балок, или трабекул, между которыми располагается костный мозг. Костные балки верхней челюсти имеют вертикальное направление, что соответствует силовой нагрузке, оказываемой на нее. Верхнечелюстная пазуха, носовые ходы, глазницы, лобная пазуха представляются в виде четко очерченных полостей. Пломбировочные материалы, вследствие различной плотности на пленке, имеют неодинаковую контрастность. Так, фосфат-цемент дает хорошее, а силикатный цемент — плохое изображение. Пластмасса, композиционные пломбировочные материалы плохо задерживают рентгеновские лучи, и, следовательно, на снимке дают нечеткое изображение. 

Рентгенография  позволяет определить состояние  твердых тканей зубов (скрытые кариозные  полости на контактных поверхностях зубов, под искусственной коронкой), ретинированных зубов (их положение  и взаимоотношение с тканями челюсти, степень сформированности корней и каналов), прорезавшихся зубов (перелом, перфорация, сужение, искривление, степень сформированности и рассасывания), инородные тела в корневых каналах (штифты, обломанные боры, иглы). По рентгенограмме можно также оценить проходимость канала (в канал вводят иглу и делают рентгеновский снимок), степень пломбирования каналов и правильность наложения пломбы, состояние околоверхушечных тканей (расширение периодонтальной щели, разрежение костной ткани), наличие атрофии костной ткани межзубных перегородок, правильность изготовления искусственных коронок (металлических), наличие новообразований, секвестров, состояние височно-нижнечелюстного сустава.

Кариес  может быть диагностирован рентгенографически как зона затемнения (негатив). 

В силу анатомических особенностей строения альвеолярного отростка пленка несколько  отстоит от зубов под различным  углом к длинной оси зуба. Поэтому  для получения правильного изображения  исследуемой области необходимо соблюдать принцип «половины угла». Согласно ему центральный луч должен проходить через верхушку корня перпендикулярно биссектрисе угла, образованного осью зуба и пленкой.  

Если  центральный луч перпендикулярен  поверхности пленки, происходит проекционное укорочение длины зуба. Если он перпендикулярен вертикальной оси зуба, происходит проекционное увеличение длины зуба. Для получения рентгеновского снимка согласно принципу «половины угла» можно пользоваться коротким

тубусом. 

Преимущества  этого принципа заключаются в  том, что:

пленку  можно легко ввести в полость  рта;

пленку  придерживает палец только пациента.

Недостатком можно считать сложность нахождения половины угла между вертикальной осью зуба и пленкой. 

"ПАРАЛЛЕЛЬНАЯ" РЕНТГЕНОГРАФИЯ 

Существует  также другая система получения периапикальных снимков — «параллельная» рентгенография. Для ее проведения необходимо, чтобы центральный луч был направлен перпендикулярно исследуемому зубу к пленке, которая, в свою очередь, должна быть параллельна вертикальной оси зуба и прилегать как можно ближе к нему. 

Для получения  снимка методом «параллельной» рентгенографии необходим специальный фиксатор пленки. Используется только длинная  трубка. Преимущества этой системы  заключаются в том, что:

пленка  меньше сгибается в полости рта;

снижается искажение изображения.  

Пленки  для периапикальных и окклюзионных снимков выпускаются разных размеров и чувствительности. Чем чувствительнее пленка, тем меньше время облучения пациента. 

Целостную рентгеновскую картину челюстных  костей можно получить, прибегнув к панорамной или телерентгенографической технологиям. В 90-х годах технологическое лидерство в этих методах также захватила цифровая рентгеносъемка. Однако в нашей стране цифровых панорамных ренгеновских аппаратов пока мало, вследствие их высокой стоимости. 

ОРТОПАНТОМОГРАФИЯ

Ортопантомография нашла более широкое применение. Особенностью этого метода является то, что на увеличенном изображении  изогнутых верхних и нижних челюстей получаются все зубы. Четкое проявление структуры костной ткани позволяет использовать этот метод при диагностике травмы (перелома, а дентин, определении структуры костной ткани при заболевании пародонта. 

При прохождении  через ткани организма излучение  передает им свою энергию за счет ионизации  и возбуждения атомов и молекул. В результате этого могут произойти изменения в тканях органов и систем организмов. Через годы после облучения возможны соматические или генетические изменения. Соматические изменения могут привести к развитию злокачественной опухоли, образованию катаракты, уменьшению продолжительности жизни человека. Генетические изменения проявляются в мутациях, которые в дальнейшем приводят к различным отклонениям в развитии зародыша и плода. Самые опасные сроки для плода (делящихся клеток) в организме матери — это первый и третий триместры. В эти периоды беременным лучше не проводить рентгенографию. Второй триместр менее опасен. Однако любая доза облучения может вызвать повреждение. Поэтому не следует лишний раз облучать пациента! 

Кроме того, традиционной рентгенографии присущи  серьезные недостатки.

1.    Ограниченность числа снимков  (вследствие накопления ионизирующей  радиации).

2.    Необходимость использования дополнительных  сотрудников, помещений, расходных  материалов и решения проблемы утилизации химикатов.

3.    Проблемы с архивированием рентгенограмм. 

В 1987 г. впервые появились цифровые рентгенодиагностические  системы, радиовизиографы, состоящие  из компьютера с монитором, специального воспринимающего датчика, рентгеновского аппарата и программного обеспечения. 

РАДИОВИЗИОГРАФИЯ 

Цифровая  интраоральная рентгенография находит  успешное применение, в частности  в эндодонтии. Благодаря имеющемуся на датчике разъему, при наличии  соответствующего оборудования, врач-стоматолог может делать рентгеновские снимки прямо на своем рабочем месте и анализировать их на мониторе. При оснащении всех врачебных мест компьютерами, достаточно провести кабельную сеть от радиовизиографа, чтобы тотчас после снимка каждый врач мог сразу же приступать к анализу рентгенограммы.

Таким образом, отпадает необходимость в  оснащении таким датчиком каждого  кабинета и в утомительном ожидании проявления пленки. 

На рынке  появились рентгеновские системы  под разными названиями — CDR (Computer Dental Radiography), DDX (Dental Digital X-Ray) или RVG (Radio Visio Graphy). Все они основаны на беспленочной компьютерной технологии получения рентгеновского изображения, которая позволяет снижать дозы облучения пациента и персонала, а также получать изображения на мониторе компьютера, минуя этап проявления пленки. 

В радиовизиографе  приемником рентгеновского излучения  служит миниатюрный датчик НД8, представляющий собой пластину толщиной около 6 мм и рабочей площадью в среднем 20x30 мм. Изображение на экране монитора, полученное с помощью этого датчика, по разрешающей способности (более 600 точек в 1 мм2) не уступает изображению на рентгеновской пленке. 

Радиовизиография  имеет ряд преимуществ.

За счет высокой чувствительности датчика  время экспозиции становится минимальным, а значит время воздействия на пациента снижается на 90 %, т. е. 10 снимков на радиовизиографе приравниваются по дозе облучения к 1 снимку на рентгеновской пленке.

Исключается необходимость в рентгеновской  пленке и химикатах.

Моментальное  получение изображения на мониторе компьютера позволяет сразу сделать повторный снимок, не затрачивая время на проявление и сушку пленки.

Компьютерная  обработка изображения позволяет  врачу получить всю необходимую  информацию и в присутствии больного обсудить ситуацию, наметить ход дальнейших действий.

Кроме того, врач имеет возможность работать с полученным изображением:

регулировать  резкость, яркость, контрастность;

выделять  ткани одинаковой плотности с  помощью цветового насыщения  снимка;

измерять  расстояние, в том числе по кривой линии, с точностью до 0,1 мм;

вести картотеку по всем пациентам и  сохранять в памяти любое количество снимков;

прогнозировать  и демонстрировать конечный результат  лечения, сравнивая предыдущие данные, заложенные в компьютер.

Таким образом, используя в эндодонтии методы рентгенологического исследования, в том числе и радиовизиографию, врач-стоматолог не только уточняет диагноз, но и контролирует все этапы лечения и его конечный результат. 

Сложные панорамные аппараты, особенно с цефалостатом, позволяют делать «срезы» костей в разных направлениях, что значительно расширяет диагностические возможности. Особенно это полезно при имплантации зубов, нейростоматодиагностике, онкологии. Некоторые стоматологи прибегают к диагностике с помощью томографических исследований (фокусировка на определенной глубине тканей), что часто бывает актуальным при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава, слюнных желез, верхнечелюстных пазух. Диагностика заболеваний слюнных желез также проводится с использованием рентгеноконтрастных веществ — сиалографии. В последние годы в стоматологии стали применяться аппараты с использованием ядерно-магнитного резонанса, в основном в условиях стационарного лечения. 

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ  ПРОБЫ

Волдырная проба. Применяется для определения  гидрофильности тканей и скрытого отечного состояния слизистой оболочки рта. 

Гистаминовая  проба. Применяется для определения  чувствительности к гистамину, роль которого важна в аллергических  реакциях. Проба Шиллера - Писарева. Применяется для определения  интенсивности воспаления тканей десны.

Проба Ясиновского. Проводится для оценки эмиграции лейкоцитов через слизистую  оболочку рта и количества слущенного эпителия. 

Проба Кавецкого. Применяется для оценки фагоцитарной активности и регенеративной способности тканей.

Проба Роттера и языковая проба в  модификации Яков-ца. Применяется  для определения насыщенности организма  аскорбиновой кислотой.