Менеджмент в здравоохранении

Поэтому не случайно реализация закона О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации привела к трудноразрешимому  соединению предусмотренного законом рыночного механизма со следующими принципами: с территориальным принципом сбора страховых взносов и финансирования; с социально-гарантированным характером обязательного медицинского страхования, предполагающим всеобщность, независимость от социального положения. К тому же круг субъектов, участвующих в этой системе, оказался на практике шире, чем это было обозначено в законе, что привело к множественным и неоправданным конфликтам на территориальном уровне, к возникновению самых различных вариантов перехода к медицинскому страхованию, подчас крайне неэффективных и противоречащих самому закону.

Анализ различных  предложений, высказываемых по поводу дальнейшего реформирования здравоохранения, позволяет выделить несколько принципиальных направлений, вокруг которых и идут споры. Это, прежде всего усиление функций территориального органа административного управления здравоохранением, который и осуществляет все структурные изменения в системе организации медицинской помощи населению, то есть, закрывает ряд нерентабельных медицинских учреждений, ужесточает контроль над деятельностью тех учреждений, которые работают в системе обязательного медицинского страхования, создает собственную страховую компанию. Реализация данного варианта в условиях кризиса экономики возможна только за счет резкого сокращения объема и доступности медицинской помощи. Сжатые сроки, объективно необходимые для реализации этого варианта, не позволяют разработать и реализовать меры по социальной защите больших групп населения, а также работников здравоохранения, которые могут быть лишены своих рабочих мест без достаточных на то оснований.

Другое направление  предполагает создание территориальной  больничной кассы, имеющей монопольное  право на обязательное медицинское  страхование населения и образующей филиалы на местах, действующие под руководством и по программе территориальной больничной кассы. Сохраняются, по сути, административные методы управления, но в рамках обязательного медицинского страхования. В этом случае средства территориальных больничных касс формируются из бюджета (страхование неработающих) и внебюджетных источников (начисление на заработную плату работающих на данной территории и другие источники) и распределяются территориальной больничной кассой по филиалам, исходя из условий, в которых действует филиал.

Следующий подход предполагает создание независимых  от органов управления здравоохранения  финансово-кредитных учреждений, которые  аккумулируют все бюджетные средства здравоохранения и управляют  ими. При этом они способствуют демонтажу командной системы в здравоохранении, разрабатывают и внедряют правила игры для субъектов медицинского страхования, осуществляют организационно-методическую деятельность, создают условия для формирования рынка медицинских услуг.

Как известно, в закон О медицинском страховании граждан в Российской Федерации были внесены соответствующие изменения, которые можно рассматривать как компромиссное сочетание двух последний направлений. Эти изменения предусматривали создание самостоятельных республиканских и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, своеобразных государственных финансово-кредитных учреждений. Все средства, предназначенные на обязательное медицинское страхование, аккумулируются в фондах. Фонды не являются страховщиками, они осуществляют текущее финансирование деятельности медицинских учреждений на договорной основе.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования  осуществляет аккумулирование денежных средств, а также управление ими. Последнее включает:

А. Разработку и согласование с субъектами обязательного медицинского страхования тарифов на медицинские услуги;

Б. Разработку и  утверждение дифференцированных нормативов для филиалов фонда и страховых  медицинских организаций;

В. заключение договоров  финансирования со страховыми организациями, а при их отсутствии - договоров о страховании на медицинскую помощь с медицинскими учреждениями;

Г. использование  временно свободных средств ОМС  для размещения банковских депозитов  и т.п.

Д. Размещение и  пополнение нормированного страхового запаса.

Кроме того, управление денежными средствами предполагает медико-экономический анализ эффективности  программ ОМС, выбор оптимального способа  оплаты медицинской помощи.

Следует также  отметить, что добровольное медицинское  страхование на территории России отличается от аналогичного вида страхования в развитых странах, население которых характеризуется высокой степенью платежеспособности. Низкие доходы населения России, финансовая неустойчивость предприятия, непредсказуемость событий в политической и экономической областях ограничивают рамки добровольного медицинского страхования. Оно распространяется в основном на физических и юридических лиц, получающих достаточно высокие доходы.

Поэтому для  нашей страны характерны виды добровольного медицинского страхования, как страхование по одному заболеванию. Данная практика была внедрена в США - специально для необеспеченных слоев населения. Например, широко популярна онкологическая страховка - страховка на случай возникновения онкологического заболевания. В.Д. Селезнев и И.В. Поляков в своей книге Экономические основы воспроизводства здоровья населения в условиях переходной экономики пишут о якобы специфическом для нашей страны страховании от конкретного заболевания, что в корне не верно. В структуре смертности на первых местах стоят сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, следовательно, у отдельного взятого гражданина США больше всего шансов заболеть именно этой патологией, а поскольку лечение онкологических больных наиболее дорогостоящее, имеет смысл платить такую страховку.

Большинство российских медицинских учреждений не может  в настоящее время предоставить пациентам разнообразную, качественную и в нужном объеме медицинскую  помощь.

С этим же связано  широкое распространение возвратного страхования. Возвратное страхование - это страхование, при котором часть неизрасходованных за определенный период времени средств страховых фондов возвращается страховщиком страхователям либо застрахованным. В системе социального страхования оно используется редко, но в России в последние годы широко распространена практика возврата не израсходованных на лечение страховых взносов в течение срока действия договора добровольного медицинского страхования. Страхование считается полноценным, если при расчете страховых взносов учитывается вероятность наступления страхового события. В этом же случае чаще всего речь идет о величине стоимости лечения, прибыли страховщика, расходах на ведение страховых операций. Следовательно, возвратное добровольное медицинское страхование можно лишь условно назвать страхованием и его существование отражает трудности сегодняшнего дня.

По мнению Н.А. Леванта, наибольший интерес в России вызывают следующие варианты добровольного  медицинского страхования:

Виды добровольного  медицинского страхования, предусматривающие выплаты не связанные со стоимостью лечения:

страхование на случаи установления диагноза заболевания;

страхование на случай заболевания в связи с  травмой;

страхование на случай потери дохода в связи с  заболеванием;

страхование суточных (ежедневных) выплат на период госпитализации.

Виды, добровольного  медицинского страхования, обеспечивающие выплаты в виде компенсации расходов на лечение:

страхование расходов на амбулаторное лечение;

страхование расходов на стационарное лечение;

страхование хирургических  расходов;

страхование расходов по послеоперационному уходу;

комплексное страхование  медицинских расходов.

В целом за годы, прошедшие после принятия закона о медицинском страховании, существенно  изменились объем и структура финансирования здравоохранения России (в % к итогу).

Анализируя бюджет Минздравмедпрома России за эти годы, следует отметить, что потребность в средствах удовлетворялась лишь на 20%. В 1995 году практически не финансировались расходы на проведение капитального ремонта, капитального строительства и коммунальные услуги.

Экономические отношения, формирующиеся сегодня в здравоохранении, естественно, будут отличаться от той модели, которая сложится в нашей стране через некоторое время. Поэтому переход к этому новому состоянию предполагает определенную поэтапность, которая в значительной степени будет определяться темпами становления нормальных отношений в целом в стране.

На начальном  этапе, когда главной проблемой  является обуздание инфляции и достижение финансовой стабилизации, очевидна необходимость  четкого определения минимальной  базы финансирования здравоохранения, поиска и подключения резервных ресурсов для поддержания отрасли, а также начала создания новых структур, как-то: медицинские страховые организации, частные медицинские учреждения, отлаживание системы лицензирования и аккредитации, создание необходимых условий и стимулов для деловой и прежде инвестиционной активности. Вместе с тем представляется, что на данном этапе должен быть сохранен и даже усилен приоритет государственных структур в отрасли. В условиях экономического спада, высокой инфляции, нарастающей безработицы, падения реальных доходов значительной части населения, разгосударствление и приватизация медицинских учреждений не только не желательны, но даже губительны. Разумеется, процесс формирования негосударственных структур должен продолжаться, но не за счет перераспределения ресурсов от государственного сектора к частному. Однако в рамках этого этапа устойчиво проявит себя тенденция к муниципализации здравоохранения. Предлагаемые в этих трудных условиях меры чрезвычайного характера могут быть направлены на сокращение расходов и на поиск дополнительных источников финансирования.

На втором этапе, когда произойдет определенная финансовая стабилизация, наступит сокращение налогового бремени, в центре внимания могут  оказаться проблемы разумного сочетания платности и бесплатности многих социальных услуг, получаемых населением, в том числе медицинских. На том этапе за счет накоплений государства, предприятий, а также посредство привлечения сбережений населения можно будет значительно расширить финансовую базу здравоохранения и приступить к значительному изменению материально-технической базы. В этих условиях вполне уместна будет осторожная приватизация части ЛПУ в той или иной форме. Тем самым, по сути дела, должен быть завершен процесс формирования нормальной многоукладности в отрасли как необходимое условие использования рыночных отношений в здравоохранении. На этом же этапе следует создать экономические и юридические предпосылки формирования неприбыльных медицинских учреждений.

И, наконец, третий этап будет связываться с экономическим подъемом и завершением переходного периода. В условиях роста благосостояния населения это даст возможность сконцентрировать внимание на отработке и отлаживании всех элементов системы охраны здоровья.

Менеджмент= в  здравоохранении   
 

=================================   

===== Менеджмент  в= здравоохранении как элемент  =экономики= в здравоохранении--

==== отраслевой= экономической= науки, изучающей  экономические законы=== взаимодействия  здравоохранения с экономикой  всей страны, а также формирование, распределение и использование в здравоохранении материальных, трудовых, финансовых, информационных и других ресурсов в целях сохранения и укрепления здоровья населения, получил свое существование= в последние годы.= Появление нового направления= экономической науки= было= закономерно вследствие сложившихся ряда экономических проблем в здравоохранении:

•         Первая группа проблем связана с поиском оптимального соотношения платного и бесплатного в здравоохранении. С учетом того, что эта проблема носит не только экономический, но, прежде всего, политический и социальный характер, решение ее зависит от комплекса факторов:

•         необходимости соблюдения конституционных норм по охране здоровья граждан;

•         уровня платежеспособности граждан;

•         объема ресурсов, выделенных государством для обеспечения нормального функционирования системы здравоохранения и предоставления населению гарантированной бесплатной медицинской помощи;

•         выбранной модели здравоохранения (бюджетной, бюджетно-страховой, частной).

•         Вторая группа проблем связана с необходимостью совершенствования системы оплаты медицинской помощи, действующей в условиях острейшего дефицита финансовых ресурсов. При этом система оплаты труда должна:

•         обеспечивать= приоритет= профилактического= направления в здравоохранении;