Менеджмент в здравоохранении

Первый уровень: По статье 49: врач единолично может  выдавать листок нетрудоспособности в  течение 30 дней. Единолично и единоразово  имеет право выдавать листок до 10 дней на протяжении месяца. Средний медицинский работник имеет право выдавать листок на 5 дней, и максимальный срок -10 дней.

Второй уровень: КЭК - клинико-экспертная комиссия.

Третий уровень: КЭК органа управления здравоохранения  территории (района, центральной районной больницы, ТМО и т.д.).

Четвертый уровень: КЭК органа управления здравоохранения  субъекта федерации (областная, обще городская).

Пятый уровень: главный специалист по ЭВН министерства здравоохранения.

90% осуществляется на 1-2 уровне.

1 уровень: лечащий  врач должен определить признаки  ВН на основе оценки состояния  здоровья, затем определить характер  и условия труда, степени социальных  факторов. Раньше экспертиза проводилась  только на основе оценки состояния  здоровья и выражалась в процентах до 1922 года. После была введения 6 групповая классификация ВН. С 1932 года введения трехгрупповая классификация инвалидности и отдельно временная нетрудоспособность.

Вторая задача: врач должен зафиксировать жалобы и  объективные данные, назначить процедуры и поставить диагноз.

Третья задача: определить лечебно-охранительные  мероприятия (вид лечебно-охранительного режима - домашний, амбулаторный и др.).

Четвертая задача: определение сроков нетрудоспособности с учетом основного и сопутствующего заболеваний.

Пятая задача: правильно  оформить и выдать листок (справку) о ВН.

Другие задачи: оценить эффективность лечения, обосновать продление срока ВН, своевременно направить больного на КЭК, которая  имеет право держать больного на больничном листе 10 месяцев (12 месяцев при травме и туберкулезе); при нарушении назначенного лечебно-охранительного режима в том числе алкогольном опьянении врач должен сделать соответствующую запись в листке нетрудоспособности; выявление стойкой утраты трудоспособности и своевременно направлять на МСЭК; диспансеризация и определение группы часто и длительно болеющих (все пациенты, которые имели в год 4 и более утрат нетрудоспособности по одному заболеванию более 40 дней или по разным заболеваниям 6 случаев и 60 дней соответственно); при выписке на работу врач должен обосновать заключение для закрытия листа нетрудоспособности. Врач также должен анализировать причины выхода на инвалидность.

Функции и обязанности  КЭК:

Продление и  установление индивидуальных сроков ВН по больничным листам.

Решение сложных  и конфликтных случаев в ЭВН.

Определение направления  на лечение за пределы административной территории.

Направление на МСЭК. Лечащий врач может направить  на МСЭК только через КЭК.

Решение вопросов трудоустройства заболевших: перевод на более легкую работу с сохранение прежнего заработка.

Решение вопросов в случае исков и претензий  страховых компаний по качеству медицинской  экспертизы.

Решение об освобождении от экзаменов в учебных заведениях.

В состав КЭК  входят: лечащий врач, заведующий отделением (заместитель главного врача по экспертизе или главный врач). Обязательно решение закрепляется штампом или круглой печатью.

Выделяют до 8 видов ВН (хотя в законодательстве 6):

ВН в связи  с болезнью

Травма и отравление. В больничном листе необходимо подчеркнуть сведения о бытовой травме или отравлении.

По уходу за больным. Для взрослых - на 3 дня, и  через КЭК может продляться до 7 дней. Листок не должен выдаваться за прошедшие дни и оформляется  в день обращения. При обращении  в конце рабочего дня листок выдается со следующего рабочего дня. Если это алкогольное опьянение то обязательно это помечается. При наступлении нетрудоспособности во время неоплачиваемого отпуска или в период беременности листок нетрудоспособности выдается только со дня окончания этих отпусков. Если отпуск очередной (оплачиваемый), то листок выдается в день обращения. Справки выдаются гражданам, обращающимся за консультативной помощью, направлению военкоматов и следственных органам, студентам. По уходу за ребенком: при амбулаторном лечении - на весь период острого заболевания или до ремиссии хронического заболевания. Если ребенок старше 7 лет то больничный лист выдается до 15 дней, если не требуется большего срока. При стационарном лечении - до 7 лет - на весь период лечения, старше 7 лет - только по заключению КЭК. Выдается тому, кто непосредственно осуществляет уход за ребенком.

По беременности и родам. Больничный лист выдается с 30 недель беременности единовременно  на 140 дней (70 дней до родов и 70 дней после  родов). При многоплодной беременности: с 28 недель и на 180 дней. !!! При осложнениях в родах больничный лист выдается после родов дополнительно на 16 дней ( в общем на 156 дней).

При карантине  листок нетрудоспособности выдается на срок карантина по представлению врача - эпидемиолога.

Для санаторно-курортного лечения.

Для протезирования и помещения в стационар.

При временном  переводе на другую работу в связи  с туберкулезом или профзаболеванием.

Врачи несут  дисциплинарную ответственность за неправильную выдачу листков.

В настоящий  момент существует следующий подход в оплате больничных листков:

50% оплата - непрерывный  стаж до 3 лет. Не члены профсоюза  - 25%.

100% оплата - непрерывный  стаж 8 лет и более, по беременности, производственной травме и профессиональных заболеваниях и инвалиды великой отечественной войны.

Непрерывный стаж - если стаж не прерывается более  чем на 1 месяц.

Общий стаж работы имеет значение при оплате по решению  МСЭК. До пенсии необходимо иметь общий  стаж 25 лет - для мужчин и с 60 лет, 20 лет для женщин к 55 годам.

По первому  списку профессий, по которым стаж может  быть от 10 до 20 лет и время наступления  пенсии - 50 и 45 лет соответственно (шахтеры, подземные работы, ночные смены и  т.п.). по списку №2 - профессии, связанные  с контактом с тепловым излучением (50 и 45 лет соответственно).

Принципы социального  страхования:

Государственный характер: утверждаются государством и являются едиными для всех.

Многообразие  видов материального обеспечения (по пенсии, инвалидности, многодетности  и т.д.).

Всеобщность и  обязательность (100% охват).

Дифференцированный  подход с учетом состояния здоровья, условий труда и социальных факторов.

Высокий уровень  обеспечения.

Демократическая основа организация (участие не одного врача, а многих специалистов).

МСЭ - это экспертиза стойкой утраты трудоспособности. Осуществляется в системе органов социального обеспечения. Осуществляется МСЭК, в состав которой входит минимум 3 врача: врач - терапевт (председатель МСЭК), врач-хирург, невропатолог. Также участие могут принимать представитель предприятия, учреждения, где работает пациент, в качестве консультанта (дает рекомендации); секретарь - средний медицинский работник. В настоящее время рассматривается расширение МСЭК до 5 специалистов. Проблемы МСЭ имеют экономическое значение: огромные затраты на социальное обеспечение, рост/спад инвалидности. По данным ВОЗ в мире насчитывается 450 миллионов инвалидов - 10% от населения Земли. Недостаток в том, что растет первичная инвалидность: до 32% - сердечно-сосудистые заболевания, 22% - злокачественные новообразования, 10%- травмы, болезни костно-мышечной системы, болезни нервной системы и органов чувств. Первичная инвалидность измеряется числом инвалидов на 10 тысяч населения: высокая - более 60, низкая - менее 30.

Документы при  стойкой утрате трудоспособности:

Акт освидетельствования  на МСЭК.

Статистический  талон.

Заключение для  лечебно-профилактического учреждения.

Извещение для  предприятия.

Выписка в отдел  социального обеспечения или  в отдел социальной защиты.

Справка о решении  МСЭК.

Задачей МСЭК является определение группы инвалидности:

3 группа - инвалид  может выполнять работу.

2 группа А  - может осуществлять надомный  труд, Б - не может осуществлять  работу

3 группа - пациент  нуждается в постороннем уходе.

5 причин, ведущих  к стойкой утрате трудоспособности:

80% - 2-3 группа  по общему заболеванию - самые  низкие привилегии.

Инвалидность  по детству.

Инвалидность  по труду, в том числе профессиональному  заболеванию и травме.

Инвалидность, полученная при исполнении служебного долга  и военных действиях.

Инвалид Великой отечественной войны.

Медицинское страхование  и социально-экономическая защита трудящихся

Здравоохранение нашей страны прошло сложный исторический путь развития, позволивший в 20-60 годы решить задачи социально-гигиенического благополучия в стране в условиях преимущественно инфекционной патологии. В течение нескольких десятилетий развитие здравоохранения шло экстенсивным путем, что было в значительной степени оправдано. Однако в 70-80 годы в связи с начинающимся эпидемиологическим переходом, новыми условиями социально-экономического развития страны необходимо было перевести здравоохранение на новый режим функционирования, но в силу целого ряда причин это не было сделано. Более того, в последнее десятилетие усилились те негативные тенденции, которые были связаны с остаточным принципом финансирования, господством административно-командных методов управления, уравнительным затратным характером всего народного хозяйства.

Форма хозяйствования в здравоохранении отражала в  условиях командно-административной системы ее основополагающие черты. Эти черты и признаки достаточно подробно проанализированы в литературе и могут быть сведены к следующему. Во-первых, это иерархическая многоуровневая подчиненность; во-вторых, определение на уровне высших звеньев управления целей развития ЛПУ и путей их достижения; в - третьих, текущая координация и текущий контроль деятельности нижестоящих звеньев; в - четвертых, доведение до лечебно-профилактических учреждений обязательных к исполнению адресных плановых заданий, к выполнению которых привязывалась системы оценки и стимулирования. Все это приводило к следующим последствиям. Это, прежде всего хроническая нехватка финансовых средства, неэффективное использование имеющихся ресурсов, недостаточные материальные стимулы, отсутствие возможности здравоохранению влиять на демографические, экологические, социально-экономические факторы, определяющие условия жизни людей и состояние их здоровья.

Можно утверждать, что в 80-е годы в нашей стране сложился своеобразный кризис здравоохранения, который проявлялся особенно остро по следующим направлениям:

Кризис здоровья. Если еще 20 лет назад группа здоровых составляла приблизительно 30% от общего числа населения, то теперь не более 20%. Более 25% населения ежегодно госпитализируется  в больницы, из каждый 100 родившихся 11 имеют дефекты физического и психического состояния. Снизилась средняя продолжительность жизни;

Кризис финансирования. Если в начале 70-х расходы на здравоохранение  составляли около 10% от ВНП, то теперь они  составили менее 3% от ВНП.

Кризис материально-технической  базы;

Кризис кадров.

Принятое в 1989 году Положение о новом хозяйственном  механизме в здравоохранении  было направлено на преодоление всех этих негативных моментов. Согласно этому  документу предполагалось, что по мере готовности ЛПУ перейдут на новые условия хозяйствования в 1990-1991 гг. В этом положении были определены общие принципы и формы работы ЛПУ на основе применения экономических методов управления и перехода преимущественно к территориальному принципу управления здравоохранением. Необходимо отметить, что концепция, заложенная в этом документе, в существенной мере копировала экономические решения относительно других отраслей экономики страны, и на наш взгляд, в малой степени учитывала специфику здравоохранения. В литературе достаточно подробно освещены положительные и отрицательные стороны внедрения нового хозяйственного механизма здравоохранения. Представляется, что в целом сделанные в этом направлении шаги были правильными, однако резкая смена приоритетов в концептуальном развитии страны, переход на рыночные рельсы, принятие закона О медицинском страховании граждан в Российской Федерации в значительной степени радикализировали обстановку и потребовали новых подходов к дальнейшему развитию всей системы охраны здоровья населения.

В связи с  этим в последнее время появилось  значительное количество публикаций, в которых анализируется в  основном необходимость перехода к  медицинскому страхованию. Медицинское  страхование, как отмечают многие авторы, в широком смысле - это новые экономические отношения в здравоохранении в условиях рынка, то есть создание такой системы охраны здоровья и социального обеспечения, которая реально гарантировала бы всем жителям Российской Федерации свободно доступную квалифицированную медицинскую помощь, независимо от их социального положения и уровня доходов.