Лечение огнестрельных переломов

    Первичный погружной остеосинтез применяют тогда, когда можно рассчитывать на гладкое послеоперационное заживление раны (только при малозагрязненных ранах). При тяжелых переломах, сочетающихся с общим тяжелым состоянием больного, от первичного погружного остеосинтеза необходимо воздержаться. 

   Лучшим способом остеосинтеза отломков в случаях огнестрельных переломов в настоящее время является внеочаговый остеосинтез аппаратами Илизарова или стержневыми аппаратами. Аппараты обеспечивают достаточную устойчивость костных фрагментов. Область перелома остается свободной от металлических конструкций, что благоприятно сказывается как на заживлении раны мягких тканей, так и сращении перелома. 

 Поврежденные  артерии среднего и мелкого  калибра лигируются. При повреждениях магистральных артерий либо накладывается сосудистый шов, либо выполняется сосудистая пластика.   В случае сочетания ОП с повреждением нерва края последнего сшивают, накладывая эпиневральный или периневральный шов. При тяжелых ОП с загрязненными, размозженными тканями от первичного шва нерва нужно воздержаться.   Поврежденные сухожилия при ОП сшиваются в тех случаях, когда можно ожидать благоприятного заживления раны мягких тканей. В случае опасности развития инфекции от первичного шва сухожилий необходимо воздержаться.  При сочетанных открытых повреждениях восстановление анатомических образований необходимо производить в следующем порядке - кость, артерия, вена, сухожилия и мышцы, нервы.  

   Для предупреждения скопления в фасциальных пространствах крови и раневого секрета необходимо применять полноценное дренирование раны. 

   ПХО ОП завершается закрытием раны. Наложение швов может быть произведено сразу в конце операции или может быть отсрочено. После обработки огнестрельной раны первичные швы, как правило, не накладываются, в связи с тем, что в раннем посттравматическом периоде происходит дальнейшее образование некроза тканей в зоне молекулярного сотрясения и ему нужен полноценный отток. Только в некоторых случаях ПХО огнестрельной раны может быть окончена наложением первичного шва.

Показания к  наложению первичного шва:                                                                            - при уверенности хирурга в радикально проведенном оперативном лечении;                         - при возможности оставить для лечения раненного под наблюдением врача, проводившем оперативное вмешательство;                                                                      - при возможности ушить рану без натяжения ее краев;                                                                                - при отсутствии признаков нарушения кровообращения поврежденной конечности.

В лечении огнестрельных  ран часто применяются первично отсроченные швы (4-5 сутки), до появления  грануляций и отсутствии отделяемого из раны.Если рана нагноилась, то применяют вторичные швы.  

 Антибиотикотерапия играет существенную роль в профилактике и борьбе с раневой инфекцией, особенно если введение антибактериального препарата начинается  до начала хирургического  вмешательства. Оперативное вмешательство по поводу ОП должно проводится на фоне терапевтической концентрации антибактериального лекарственного средства в крови.   Антибиотикотерапия эффективна только на фоне полноценной хирургической обработки раны. Следует помнить указание A.Fleming - создателя пенициллина - о том, что величайшим из всех антибиотиков является живая ткань.

При некоторых  огнестрельных ранениях показания  к операции отсутствуют (25% - 35% всех ранений):

1.  сквозные пулевые ранения  без гематомы, напряжения тканей, повреждения костей, при отсутствии кровотечения;                                                                      2.  пулевые и мелкоосколочные ранения груди без пневмоторакса;                                           3.  поверхностные ранения, слепо заканчивающиеся в подкожной клетчатке;         4.  множественные ранения, за исключением тех из них, отказ от обработки которых угрожает жизни пострадавшего;                                                                               5.  не обрабатываются раны у больных, находящихся в шоке, кроме тех случаев, когда ПХО является основным противошоковым мероприятием.                                       6.  Операция противопоказана больным в агональном состоянии. 

 Реабилитация  больных с открытыми повреждениями  включает применение восстановительных  хирургических операций (в случаях,  когда полное восстановление поврежденных анатомических структур было противопоказано), лечебной физкультуры, физиотерапии, трудотерапии. Основной целью реабилитации является восстановление функции поврежденной конечности и трудоспособности пациента