Лечение огнестрельных переломов

              Объем оказания помощи на догоспитальном этапе

     Еще в период Великой Отечественной войны была сформулирована и использована на практике военно-медицинская доктрина о лечении огнестрельных ран. Она включает следующие положения: все огнестрельные раны являются первично инфицированными; единственно надежным методом предупреждения развития инфекции служит своевременная хирургическая обработка ран; большая часть пострадавших нуждается в ранней первичной хирургической обработке ран; хирургическая обработка, проведенная в первые часы после ранения, обеспечивает лучший прогноз. Эти положения доктрины являются неизменными и в настоящее время, однако методы их осуществления стали иными.

      Медицинскими задачами оказания помощи на догоспитальном этапе являются: временная остановка кровотечения; иммобилизация конечности; восполнение кровопотери и обезболивание.

                             

                          Временная остановка кровотечения

     Временная остановка кровотечения достигается прижатием поврежденного сосуда в ране или на протяжении, наложением давящей повязки, наложением кровоостанавливающего жгута или зажима на сосуд с оставлением его в ране.

      При венозном кровотечении, характеризующемся медленным истечением крови темно-вишневого цвета, показано наложение давящей асептической повязки. В случае глубокого повреждения мягких тканей необходима тугая тампонада раны с фиксацией тампона сверху давящей повязкой. Тампонада абсолютно противопоказана при ранах, расположенных в подмышечной и подколенной ямках, поскольку она может привести к резкой ишемии конечности.

     При артериальном кровотечении, симптомом которого является пульсирующее истечение из раны крови ярко-красного цвета, показана определенная последовательность манипуляций, включающая: пережатие сосуда на протяжении, наложение жгута, наложение кровоостанавливающего зажима.    Пальцевое прижатие сосуда на протяжении необходимо при ранениях в верхней трети плеча и бедра, т.е. в тех областях, где наложение кровоостанавливающего жгута невозможно. Пальцевое прижатие осуществляется вплоть до доставки пострадавшего в стационар. Наиболее эффективный метод временной остановки кровотечения — наложение кровоостанавливающего жгута. Эта манипуляция показана только при массивном артериальном кровотечении из сосудов конечности. Жгут накладывают выше места кровотечения и по возможности ближе к ране. Правила наложения жгута следующие: место наложения жгута обертывают мягким материалом (одеждой, салфетками, бинтом); жгут растягивают и делают 2—3 оборота вокруг конечности, концы жгута закрепляют цепочкой и крючком либо завязывают узлом; конечность должна быть перетянута до полной остановки кровотечения. Правильность наложения жгута определяется по отсутствию пульсации на периферических сосудах. Неправильное наложение жгута может привести к усилению венозного кровотечения. Категорически запрещается накладывать поверх жгута повязки. Время наложения жгута указывается в записке, прикрепляемой к одежде пострадавшего, и в сопроводительных документах. Жгут может находиться на нижней конечности не более 2 ч, а на верхней — не более 1,5 ч. В холодное время года эти сроки сокращаются на 30 мин.

    Применение ленточного жгута несет опасность развития сдавления конечности с последующей ишемией тканей, поскольку невозможно определить силу давления жгута на мягкие ткани. Поэтому целесообразнее использовать пневматический или механический жгуты, позволяющие создать строго дозируемое давление, превышающее артериальное давление у конкретного пострадавшего не более чем на 10-20 мм рт.ст.

                             Транспортная иммобилизация

Иммобилизацию используют с целью обездвиживания части тела на период вывоза пострадавшего  с места происшествия. Иммобилизацию  поврежденной конечности следует производить не только при переломах костей, но и при обширных повреждениях мягких тканей, что является противошоковым мероприятием. К методам иммобилизации поврежденных конечностей относится применение табельных и пневматических шин. Основные правила наложения шин заключаются в следующем: необходимо обеспечить неподвижность не менее двух близлежащих суставов с приданием конечности функционально выгодного положения; шину моделируют по той части конечности, на которую ее накладывают; шину следует накладывать на мягкую прокладку (одежду) и фиксировать бинтами.

     Неотложная помощь при различной локализации повреждений

Объем оказания неотложной помощи зависит от локализации  повреждения.

    Повреждение кисти. Остановка кровотечения — наложение давящей асептической повязки, возвышенное положение конечности. При отсутствии эффекта от этих мероприятий накладывают кровоостанавливающий жгут на предплечье или на кисть. При размозжении кисти — иммобилизация шиной.

     Повреждение предплечья. Остановка кровотечения — наложение давящей асептической повязки. Позиционная остановка кровотечения путем сгибания предплечья в локтевом суставе (при локализации повреждения в нижней трети — средней трети сегмента). Жгут может быть наложен на предплечье. При повреждении предплечья в верхней трети и в области локтевого сустава показаны наложение давящих повязок и иммобилизация в шинах, захватывающих два сегмента конечности (предплечье и плечо). Кровоостанавливающий жгут накладывают на нижнюю треть плеча.  

     Повреждение плеча. Остановка кровотечения — наложение давящей асептической повязки или кровоостанавливающего жгута. Пережатие сосудов на протяжении путем наложения шин. При продолжающемся кровотечении пальцевое пережатие магистральных сосудов области подмышечной впадины, а также использование с этой целью валиков из подручных материалов с фиксацией поврежденной конечности к грудной клетке. 

     Повреждение стопы. Остановка кровотечения — наложение давящей асептической повязки. При размозжении стопы — иммобилизация шиной.

     Повреждение голени. Остановка кровотечения — наложение давящей асептической повязки. Иммобилизация конечности шинами.

    Повреждение бедра. Остановка кровотечения — наложение давящей асептической повязки или кровоостанавливающего жгута. Иммобилизация: а) фиксация к здоровой конечности; б) наложение шин; Ввиду значительной кровопотери при данном виде повреждения показана противошоковая терапия.

     Повреждение костей таза. Отношение к оказанию первой помощи при огнестрельных повреждениях области таза должно строиться на основании того, что часто эта травма является комбинированной и сопровождается повреждением внутренних органов. Транспортировку пострадавшего необходимо осуществлять в положении на спине с валиком в подколенных областях.

     Повреждение позвоночника. Диагностика повреждения позвоночника на догоспитальном этапе составляет сложную задачу, сопровождается дополнительной травматизацией и задерживает своевременную доставку пострадавшего в стационар. При локализации внешнего повреждения в проекции позвоночника и при низком артериальном давлении необходима иммобилизация положением (на спине, на жестких носилках).

                                 Транспортировка пострадавших

     Огнестрельная травма требует наиболее быстрой доставки пострадавшего в специализированное лечебное учреждение. От того, как быстро и насколько правильно будет оказана помощь, зависят течение и исход поражения.

     При изолированном повреждении кисти необходима транспортировка пострадавшего в стационар, имеющий специализированное отделение хирургии кисти; при повреждениях других локализаций — доставка в многопрофильное лечебное учреждение, имеющее травматологическое отделение.

     При наличии у раненого шока и выраженной кровопотери, обусловленной артериальным кровотечением, потребовавшим наложения кровоостанавливающего жгута, пострадавшего следует транспортировать непосредственно в операционный блок. Наличие шока и венозного кровотечения, остановленного давящей повязкой, является показанием к доставке раненого в реанимационное отделение.

Особенности огнестрельных переломов

1.  Они всегда являются первично-открытыми;

2.  Степень микробного загрязнения огнестрельных переломов как правило значительно выше, чем  открытых переломов другой этиологии.

3.  При огнестрельных переломах образуется зона вторичного некроза.

4.  Большая кинетическая энергия высокоскоростной пули приводит к большим разрушениям костной ткани. Резко возрастает удельный вес оскольчатых, множественных, переломов с большим дефектом костной ткани.

5.  На значительном расстоянии от места огнестрельного перелома возникают патологические изменения в костном мозге, характеризующиеся образованием: а) зоны сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга; б) зоны сливных кровоизлияний с островками функционирующего костного мозга; в) зоны точечных кровоизлияний; г) зоны жировых некрозов.

6.  Огнестрельные переломы часто сопровождаются повреждениями сосудов и нервов.

7.  При огнестрельных переломах длинных трубчатых костей у раненых возникают тяжелые общие изменения в организме:

а) анемии (развиваются  не только из-за кровопотери, но и вследствие угнетения кроветворения);                                                                                                                 б) восходящие тромбофлебиты, эндартерииты и расстройства микроциркуляции на значительном удалении от места перелома;                                                                         в) пневмонии (развиваются у 20 - 50% раненых и носят в основном эмболический характер).

8.  Огнестрельные повреждения  часто осложняются травматическим шоком и раневой инфекцией. 

 На течение  ОП оказывают влияние как местные, так и общие факторы. 

 Местные факторы:                                                                                                                            ·  размеры раны мягких тканей;                                                                                           ·  количество нежизнеспособных тканей;

·  степень микробного загрязнения;                                                                                    ·  степень повреждения костной ткани (характер линии излома);                                                     ·  степень нарушения кровоснабжения травмированной области; 

 Общие факторы:                                                                                                                         ·  шок и кровопотеря;                                                                                                                      ·  возраст;                                                                                                                                ·  тяжелые сопутствующие заболевания;                                                                                     

   Необходимо помнить, что при открытых огнестрельных переломах повреждение мягких тканей обширнее, чем размеры кожной раны. При ОП травмируются сосуды и нервы. В большинстве случаев повреждаются мелкие и средние сосуды. Повреждения магистральных сосудов с последующим развитием ишемии и некроза составляют не более 10% от всех ранений конечностей. 

   Основные осложнения течения открытых огнестрельных повреждений - гнойно-некротические (до 60%) и нарушения остеогенеза (замедленная консолидация, несращения переломов, ложные суставы – до 35%).  

    В 1967 году А.В.Капланом и О.Н.Марковой была предложена классификация, которая объединила в себя практически все критерии и сохраняет практическую ценность до настоящего времени.

В приведенной  классификации тяжесть повреждения  мягких тканей при открытых переломах обозначается различными сочетаниями первых трех римских цифр и первых трех букв алфавита. Римские цифры обозначают размер раны:

I.  рана размером до 1,5 см;

II.  рана размером от 2 до 9 см;

III.  рана размером от 10 см и более;

IV.  дефект кожных покровов на большом протяжении. 

Буквы обозначают вид - тяжесть и обширность повреждения  мягких тканей:

А -повреждение, при котором жизнеспособность их не нарушена или мало  нарушена, например при колотых, рубленых ранах или от разрыва или лопания;

Б - повреждения мягких тканей средней тяжести, жизнеспособность которых полностью или частично нарушена в ограниченной зоне, чаще всего это ушибленные или рваные раны;

В - тяжелые повреждения  мягких тканей, жизнеспособность которых  нарушена на значительном протяжении (обычно это наблюдается при размозженных и раздавленных ранах).