Лечение огнестрельных переломов

     Раной называется  всякое повреждение тканей, сопровождающееся  нарушением целостности покровов - кожи и слизистой.    

 Под огнестрельным  ранением  подразумевается   совокупность повреждений  тканей  и органов по всему ходу раневого  канала от входного до выходного отверстий включительно и реакция жизненно важных органов и систем в ответ на  огнестрельную травму.

     В ВОВ огнестрельные ранения составляли 93,4%  от всех санитарных потерь. В РФ при проведении контртеррористических операции - до 86%.

     В отличие от ран,  наносимых холодным оружием  или  другими предметами,  для  огнестрельной раны существуют  присущие только ей особенности.  Это прежде всего  тяжелая общая реакция организма,  склонность к частым инфекционным осложнениям; длительность периода заживления; большое количество смертельных исходов; массивность ранений. Это общие особенности. Существуют также и частные – такие как: наличие омертвевших тканей,  наличие новых очагов некроза, неравномерность протяженности поврежденных  и омертвевших тканей  в  различных  участках стенки  раневого канала,  частое присутствие в тканях инородных тел.     

 При всем  многообразии ранящих снарядов  их поражающее  действие обуславливается тремя основными факторами:    

1) баллистическими  характеристиками;    

2) характером  передачи и  трансформации кинетической энергии;     

3) анатомическим  строением и топографическими  взаимоотношениями      органов и тканей в области ранения.    

 Из баллистических  характеристик  ранящих  снарядов  (масса, калибр,  скорость  полета,  конструкция  и материал) на характер повреждения тканей в наибольшей степени влияют скорость  полета, степень устойчивости при движении в воздухе,  и особенно при попадании в ткани.  Следует подчеркнуть, что для современных поражающих  элементов  характерна высокая начальная скорость полета: для пуль порядка 800-900 м/с,  а для осколков      более  1000  м/с.

     Второй  важной  отличительной чертой является малая устойчивость снаряда в полете,  в связи с чем при попадании в  тело  человека происходит довольно резкое изменение траектории его полета, отклонение от оси, быстрое торможение, деформация , а зачастую разрушение.    

 Определяющим  моментом ранящей способности  снаряда  является количество  и темп переданной телу энергии. Она зависит от массы снаряда и его скорости.

      При встрече  с целью энергия снаряда переходит в окружающие ткани вследствии прямого удара (Е.Павлов, Тиле). Удар способствует разрыву, расщеплению и размозжению тканей. Российскими учеными А.Н. Максименковым, С.С. Гирголавом,  Е.А. Дыскиным с помощью рентгеноимпульсной съемки и тензометрии было установлено,  что когда снаряд, летящий с высокой скоростью проникает в  плотную  среду,  элементы этой среды резко отбрасываются ударной волной  и снарядом вперед, радиально и назад. За снарядом образуется временная пульсирующая полость,  величина которой в 30-40 раз превышает величину  снаряда (превышение  постоянной  плотности  является  лишь 2-3 кратным).

      Временная полость достигает  максимальной величины  через 0,002  сек  и  пульсирует с уменьшающейся амплитудой.  Пульсация  сопровождается чередованием волн положительного и отрицательного давления и существует в сотни раз больше  времени,  чем нахождение снаряда в тканях.  Это чередование волн вызывает повреждение тканей на большом протяжении (в  5-10  больше  диаметра снаряда),  вплоть до переломов диафизов длинных трубчатых костей и разрывов магистральных сосудов, находящихся вне раневого канала.  В результате абсорбции больших количеств энергий малым объемом тканей происходит размозжение последних. Из-за высокой скорости полета и малой устойчивости пуль и осколков передача энергии по ходу раневого канала происходит неравномерно, преимущественно в глубине раны, а при  сквозных ранениях ближе к выходному отверстию.  В момент пульсации полости происходит перепад давления, что способствует проникновению в глубину раны инородных тел и микроорганизмов.

       Энергия ранящего снаряда - первый, но не единственный и не самый главный и определяющий фактор поражающего действия снаряда. Более важным фактором, обуславливающим тяжесть ранения, является величина переданной энергии поврежденным тканям. Высокая скорость полета современных ранящих снарядов не только обеспечивает их высокую кинетическую энергию, но и во многом определяет количество энергии, которое передается при ранении. Пули калибра 5,56мм., обладая небольшой устойчивостью и, попадая в ткани быстро изменяют свое положение. При этом увеличивается площадь соприкосновения пули с тканями и больше энергии передается на повреждение. Кроме этого, при значительном торможении возрастает нагрузка и на саму пулю, что приводит  ее к деформации, разрушению и образованию массы мелких ранящих снарядов.

       При ранении пулями с неустойчивым полетом время максимальной передачи энергии сокращается до минимума и возникает эффект "внутритканевого взрыва", когда основная часть энергии снаряда передается в течение нескольких миллисекунд, вызывая в этой зоне наиболее значительные повреждения тканей и органов. Поэтому выявляется полное несоответствие размеров входного и выходного отверстий при сквозных ранениях со степенью повреждения тканей по ходу раневого канала. Это происходит потому, что пуля успевает полностью "кувыркнуться" и выйти в правильном положении.

Таким образом,  тяжесть ранения и степень повреждения тканей определяются не только калибром пули и ее первоначальной скоростью, а, прежде всего, количеством переданной энергии на повреждение и её трансформацией в тканях.

                Особенности строения и патогенез огнестрельной раны

      Ранящий снаряд, проникая в ткани, образует раневой канал, который представляет собой дефект тканей по ходу его движения. Собственно канала при современных огнестрельных ранениях может не быть, т. к. образующийся дефект тканей заполнен тканевым (раневым) детритом. В последующем его размеры уменьшаются вследствие смешения и отека тканей. Ход раневого канала еще в большей степени усложняют различные по структуре, плотности и  эластичности ткани, которые встречаются по пути движения ранящего снаряда. Все уклонения в направлении  раневого канала, возникающие  в момент ранения,  являются первичными девиациями.  Кроме указанного они зависят от  свойств самого снаряда и от характера поражаемых тканей и органов. Наиболее тяжелые повреждения наблюдаются в тканях,  содержащие много воды (мышцы и паренхиматозные органы).  Легкое,  напротив,  подвергается менее обширной деструкции, благодаря незначительной плотности, в связи с  чем,  поглощается меньше энергии и возникает меньшая временная полость.  Полые органы в равной степени повреждаются как прямым, так и боковым ударом.  Из-за различной плотности тканей и их резистентности к "схлопыванию",  а также при повреждениях костей образуются раневые каналы причудливой формы.

       За счет этих факторов образуется первичная девиация раневого канала, что является отличительной особенностью огнестрельной раны. Наступающие после ранения смещение тканей, костных фрагментов, сдавление гематомой и отек приводят к дополнительному изменению хода раневого канала, называемому вторичной девиацией.   Большое значения имеют ранние девиации, обусловленные физиологическим смещением анатомических образований (мышц,  костей,  легких, диафрагмы, петель кишок и т.д.) тотчас после ранения.  Например, ранение бедра и голени в момент сгибания коленного  сустава  будет сопровождаться при разгибании конечности немедленным смещением отдельных отрезков раневого канала, образуя т.н.  "шлюзовые" раневые каналы, являющиеся ни чем иным как  замкнутыми  полостями  огнестрельной раны. Вторичные девиации раневого канала, возникающие  в более поздние сроки, характеризуют развитие осложнений и в первую очередь - раневой инфекции.

     Контуры раневого канала при слепых ранениях, при которых основная энергия передается тканям сразу, мгновенно, имеют боле простое строение и выглядят в виде кратера.

   Сложные контуры раны связаны с тем, что поврежденные ткани имеют неодинаковую жизнеспособность даже на одном уровне стенок раневого канала. Так Bozst  различает три зоны раневого канала:

1-я зона - первичный  раневой канал, результат непосредственного  разрушения тканей по пути движения ранящего снаряда.

Две другие зоны образуются под действием бокового удара пули.

2-я зона - зона контузии или прямого травматического некроза тканей.

3-я зона - зона молекулярного сотрясения, характеризующаяся нарушением гемодинамики и иннервации тканей. Во второй и третьей зонах создаются все необходимые условия для формирования вторичного некроза поврежденных тканей. Так как в третьей зоне ткани повреждаются неравномерно, то и некроз имеет очаговый характер.

    Таким образом, огнестрельные ранения характеризуются большим разнообразием ранящих снарядов, образованием больших дефектов тканей в области раневого канала, сложностью строения его, неравномерностью повреждения тканей по ходу раневого канала и по периферии от него, наличием омертвевших и омертвевающих тканей, инородными телами в раневом канале, микробным загрязнением, сочетанным повреждением различных органов и тканей, выраженным общим воздействием на организм раненого.      

                         Классификация огнестрельных ран:

I. По характеру ранящих снарядов:                                                                             1.  Пулевые.                                                                                                                            2.  Осколочные: а) Осколками неправильной формы;  б) Стандартными осколочными элементами (стреловидными, шариковыми и др.)

II.  По характеру ранения:                                                                                          1.  Слепые.                                                                                                                      2.  Сквозные.                                                                                                                  3.  Касательные.

III. По отношению к полостям тела:                                                                                1.  Проникающие.                                                                                                   2.  Непроникающие. 

IV. По количественной характеристике:                                                                          1.  Одиночные.                                                                                                          2.  Множественные.

V. По локализации:                                                                                                   1.  Изолированные (головы, шеи, груди, живота, таза, позвоночника, конечностей).                                                                                                                        2.  Сочетанные (2 анатомических областей и более).

VI. По отягощающим последствиям, сопровождающиеся:                                                     1. Массивным кровотечением (в том числе с повреждением крупных сосудов);                                                                                                                             2. Острой регионарной ишемией тканей;                                                     3. Повреждением жизненно важных органов, анатомических структур;               4. Повреждением костей и суставов;                                                     5. Травматическим шоком.

VII.  По клиническому течению раневого процесса:                                                 1.  Осложненные.                                                                                                             2.  Неосложненные.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО                                                       АППАРАТА

  Особенности огнестрельных ранений опорно-двигательного аппарата

     Огнестрельные ранения опорно-двигательного аппарата, вызванные пулями или осколками, сопровождаются выраженной кровопотерей, обусловленной обширными повреждениями мягких тканей, костей и магистральных сосудов. Высокая энергия ранящего снаряда обусловливает переломы, носящие оскольчатый и мелкооскольчатый характер, нередко со вторичным повреждением костными отломками крупных сосудов. Минно-взрывные ранения часто сопровождаются не только непосредственным повреждением осколками, но и вторичным внедрением в ткани конечностей инородных тел (щепки, осколки стекла, обрывки ткани). Удаление на месте травмы инородных тел может вызвать дополнительное повреждение сосудов и увеличить кровопотерю. При огнестрельных повреждениях конечностей особое внимание необходимо обращать на характер повреждения — слепое или сквозное ранение. Это обусловлено тем, что выходное пулевое отверстие может быть расположено вдали от входного отверстия (на другом сегменте конечности). Неполноценная диагностика способна привести к недостаточно полной остановке кровотечения и усугубить общее состояние раненого при транспортировке.