Кровопотеря и операционная травма

Многочисленные убедительные клинические наблюдения и тонкие лабораторные исследования показали мировому сообществу врачей, что переливание чужеродной крови не только может быть жизнеспасительным, но и способно таить в себе скрытую угрозу, часто неочевидную, но от этого не менее опасную. Хорошо известны посттрансфузионные расстройства свертывающей системы крови, тяжелые пирогенные реакции с гипертермией и сердечно-сосудистой декомпенсацией, анафилактические реакции, гемолиз, острая почечная недостаточность и т.д. В основе большинства осложнений, связанных с переливанием донорской крови, лежит реакция отторжения организмом чужеродной ткани, т.е. сложный, многокомпонентный и еще недостаточно изученный универсальный механизм иммунитета. Не последнюю роль в сдерживании широкого применения гемотрансфузий играют инфекции, прежде всего вирусные (гепатит В и С, ВИЧ и т.д.), которые могут передаваться с перелитой кровью или ее компонентами, несмотря на все современные меры профилактики. По этим причинам гемотрансфузия может рассматриваться только как вынужденная мера, показания к применению которой приближены к абсолютным: тяжелая анемия - переливание донорской эритроцитной массы, угроза коагулопатического кровотечения - применение СЗП. Другие поводы к гемотрансфузий должны быть категорически исключены. Специальными исследованиями было доказано, что предпочтительность переливания цельной крови -умозрительная иллюзия, поскольку кровь, покинувшая живое сосудистое русло, утрачивает качества живой ткани и ее преимущества, ухудшает переносимость трансфузии [9]. Плазма же, отделенная от эритроцитов и подвергнутая быстрому замораживанию, напротив, приобретает новые свойства, состоящие в активизации ряда важнейших факторов свертывания.

В последние годы все шире используется процедура возврата ex tempore отмытых собственных эритроцитов пациента, полученных из операционной раны и обработанных с помощью специального аппарата "селл-сейвера". По нашему многолетнему опыту (более 400 процедур), это весьма эффективный способ быстрого восстановления кислородотранспортного потенциала крови больного при отсутствии иммунных конфликтов [10]. Однако необходимо иметь в виду, что метод аппаратной реинфузии нельзя считать панацеей уже потому, что вся аутоплазма раневой крови, поступающая в аппарат, отмывается и сбрасывается. В связи с этим ИТТ МОК всегда предусматривает переливание СЗП - основы профилактики и лечения коагулопатии.

Профилактика и лечение расстройств гемостаза при лечении массивной кровопотери

Большой опыт успешного лечения массивных, в том числе экстремальных, кровопотерь позволяет утверждать, что в подавляющем большинстве случаев можно предотвратить их наиболее опасное осложнение - неконтролируемое коагулопатическое кровотечение, неминуемо приводящее к смерти. Так, в наших наблюдениях последних лет (с 7998 г. ежегодно более 200 случаев операционной кровопотери более 50% ОЦК) смертность от кровотечения и гиповолемического шока составляет 3,8-6%, причем все эти случаи приходятся на высокотравматичные продолжительные вмешательства с потерей более 200% ОЦК. Из 8 наших пациентов, операции у которых сопровождались потерей более 20 л крови (до 25 л), 7 ее перенесли [11].

Профилактика и лечение расстройств гемостаза основываются на следующих принципах:

·  недопущение развития тяжелой гиповолемии и шока;

·  максимально приемлемая гемодилюция (менее опасна, чем ДВС);

·  при потере более 50% ОЦК - переливание СЗП в качестве средства, нормализующего плазменный гемостаз;

·  своевременное назначение апротинина.

Адекватная анестезиологическая защита и энергичная превентивная внутривенная инфузия - основа основ благоприятного течения операции, сопровождающейся МОК Максимально допустимая гемодилюции на этапах операции до выполнения основного хирургического гемостаза позволяет снизить потери форменных элементов и факторов свертывания как прямым путем (кровь вытекает пополам с плазмозаменителем), так и за счет предотвращения ДВС с развитием коагулопатии потребления.

Лишь своевременное включение в схему ИТТ быстрого переливания значительной дозы СЗП (10-15 мл/кг и более) позволяет поддерживать коагуляционныш потенциал. При очень большой потере крови (>100% ОЦК), когда дальнейшее переливание КП становится небезопасным, интенсивная инфузия СЗП обеспечивает необходимое коллоидно-осмотическое давление крови.

Важную роль в профилактике развития неконтролируемой коагулопатии играет применение апротинина (трасилола, гордокса, контрикала) в дозах до 2-3 млн КИЕ. Полагают, что апротинин действует путем ингибирования избыточного фибринолиза и стабилизирует агрегационную функцию тромбоцитов.

Весьма актуален вопрос о переливании донорских тромбоцитов при МОК. Согласно классическим представлениям и авторитетным рекомендациям [9], применение концентрата тромбоцитов необходимо при массивном некоагулопатическом кровотечении и снижении числа кровяных пластинок ниже 50 х 109/л и даже 100 х 109/л. Мы не сомневаемся в том, что эта мера способствует повышению коагуляционного потенциала крови пациента в период массивной потери крови, и принципиально присоединяемся к этим рекомендациям. В то же время мы располагаем значительным опытом лечения МОК без донорских тромбоцитов, в том числе при снижении числа тромбоцитов пациента до 20-30 х 109/л. Так, в уже упомянутом исследовании на 184 наблюдения МОК концентрат тромбоцитов был использован только в 4 случаях. Разумеется, этот опыт вынужденный, связанный с отсутствием тромбоконцентрата в нужное время, и мы не можем рекомендовать его тиражирование. Тем не менее, он показывает, что успешное лечение МОК возможно и без использования донорских тромбоцитов при условии соблюдения рациональной тактики интенсивной терапии, прежде всего ее инфузионной составляющей.

В самое последнее время появились исследований, в которых с целью борьбы с коагулопатическим кровотечением во время хирургических вмешательств применяли большие дозы рекомбинантного активированного VII фактора "Novo-Seven" ("Novo Nordisk"). Этот генно-инженерный препарат был создай для борьбы с кровотечением у больных гемофилией, затем его успешно использовали при различных ситуациях неконтролируемого коагулопатического кровотечения у пациентов с травмой, после операций с искусственным кровообращением и общехирургических вмешательств у пациентов без болезней крови [12]. Однако очень высокая стоимость не только резко ограничивает возможности широкого клинического использования фактора Vila, но и создает определенным психологический барьер для его своевременного применения. Дело в том, что до установления лабораторных и клинических ориентиров врач не может принять решение о введении препарата, цена одной дозы которого значительно превышает все расходы на хирургическую операцию и анестезиологическое обеспечение вместе взятые.

Заключение

Таким образом, подводя итог сказанному, роль рациональной инфузионно-трансфузионной терапии в достижении благоприятных результатов интенсивной терапии массивной операционной кровопотери является ведущей. В ней есть место всем "классическим" составляющим: солевым (кристаллоидным) растворам, синтетическим коллоидам и. компонентам крови - эритроцитной массе, свежезамороженной плазме, донорским тромбоцитам, но это место должно быть четко осознано и определено. По-видимому, для многих врачей наиболее спорным остается массивное переливание синтетических коллоидных плазмозаменителей. По нашему мнению, в этой области произошел значительный прорыв за счет внедрения в клиническую практику новых препаратов с высокой степенью эффективности и безопасности, которые вносят несомненный вклад в решение проблемы переносимости потери крови в объеме, еще недавно считавшемся не совместимым с жизнью.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список литературы

1. Абдулаев Э.Г. Интенсивная терапия в неотложной хирургии. Учеб. практ. Пособие Владимир гор. Клиническая больница скорой мед. помощи. – Владимир, 2006 

2. Анестезиология и реаниматология: Руководство / Под ред. Ю.С. Полушина. – СПб.: ЭЛБИ – СПБ, 2009 – 720с.

3. Анестезия и интенсивная терапия в нейрохирургии / А.А. Короткоручко, Н.Е. Полищук, 2007 – 526 с.

4. Барышев Б.А. Кровезаменители. Справочник для врачей // СПб.: Человек, 2001 – 96 с.

5.  Дементьева И.И., Чарная М.А., Морхвов Ю.А. и др. Использование гемостатика НовоСевен у больных с массивной кровопотерей при крупных хирургических вмешательствах. Пособие для врачей, М.: МАКС Пресс, 2009.

6. Воробев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М. Васильев С. А. Острая массивная кровопотеря. М.: ГЭОТАР-Мед, 2010. 

7. Горобец Е.С., Костяк О.С., Буйденок Ю.В., Феоктистов П.И. Анест. и реаниматол. 2004; 2:40-3. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ 
ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ 
МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ 
КАФЕДРА ХИРУРГИИ 
КУРС АНЕСТЕЕЗИОЛОГИИ И РАНИМАТОЛОГИИ

 

 

 

 

 

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Митрошин А.Н.

Преподаватель: доцент Митрошина С.Ю.

 

 

 

 

Курсовая работа на тему

«Особенности трансфузионной терапии в хирургической практике »

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выполнил: студент 5 курса 
Группы 10лл12 
Шарадгах. А

 

 

 

 

 

ПЕНЗА 2015

Содержание

1. Введение
2. Кровопотеря и операционная травма
3. Общая тактика инфузионно-трансфузионной терапии массивной операционной кровопотери
4. Проблема выбора каллоидного плазмозаменителя
5. Свойства производных ГЭК и их место в ряду коллоидных плазмозаменителей
6. Гемотрансфузия
7. Профилактика и лечение расстройств гемостаза при лечении массивной кровопотери
8. Заключение