Кровопотеря и операционная травма

·  отсутствие нефротоксичности;

·  хорошие (но не избыточные) реологические свойства.

В этом контексте весьма интересен и важен вопрос о выборе адекватного препарата, способного быстро и надежно обеспечить восполнение дефицита ОЦК без развития побочных эффектов, тем более что взгляды клиницистов и исследователей на этот счет не совпадают,

Первые 3 пункта перечисленных требований кажутся очевидными: КП должен обеспечивать быстрое и устойчивое восполнение ОЦК и не вызывать при этом гипокоагуляции и анафилаксии - хорошо известных и опасных побочных явлений, присущих традиционным для нашей страны плазмо-экспандерам полиглюкину и желатинолю. Важно отметить, что анафилактические (анафилактоидные) реакции на декстраны и препараты желатины практически не прогнозируемы и дозонезависимы. Нередки случаи, когда непереносимость связана не с самим веществом, составляющим коллоидную основу препарата, а с недостаточной очисткой в процессе его изготовления. Анафилактоидные реакции, т.е. реакции высвобождения гистамина, серотонина и других биологически активных медиаторов, развивающиеся не в результате предварительной сенсибилизации организма, а вследствие попадания в системный кровоток примесей - "либераторов", по-видимому, составляют большинство реакций непереносимости КП. Нетрудно представить отчаянную ситуацию, когда у больного на фоне массивной кровопотери развивается анафилактическая реакция.

Проблема дилюционной коагулопатии может выглядеть по-разному в зависимости от выраженности дезагрегационных и антикоагулянтных свойств переливаемых препаратов и их дозы (рис. 1).

Рис. 1. Механизмы формирования нарушений гемостаза при МОК.

По эффективности дезагрегации лидирующее положение занимают декстраны [3]. Эта их способность может быть целебной при патологических состояниях, вызывающих гиперкоагуляцию и нарушения микроциркуляции (реперфузионный синдром и т.п.). Однако в случае массивного кровотечения, когда требуется форсированная внутривенная инфузия больших доз КП для удержания приемлемого ОЦК и сердечного выброса, она может приводить к неконтролируемой кровоточивости. В ситуациях критического падения АД и развития гиповолемического шока анестезиологу бывает очень трудно удержаться от превышения максимально допустимых доз КП, а разрешенные 5 флаконов полиглюкина исчезают в венах пациента мгновенно! Вот почему мы так стремимся получить в руки препараты, которые способны эффективно поддерживать преднагрузку сердца, но при использовании в больших дозах не провоцируют развитие несвертывания крови - наиболее грозного осложнения массивного кровотечения,

Надо отметить, что дилюционная коагулопатия не столь опасна в сравнении с развернутым синдромом ДВС и при условии умеренной дезагрегации форменных элементов крови полезна, так как препятствует развитию коагулопатии потребления. Смещение структуры гипокоагуляции от диссеминированного свертывания в сторону гемодилюции может служить показателем эффективности интенсивной терапии МОК (рис. 2).

Рис. 2. Динамика структуры нарушений свертывания крови на высоте МОК под влиянием изменений принципов инфузионной терапии в РОНЦ РАМН.

Разбавление крови даже на фоне потери плазменных факторов свертывания и тромбоцитов до определенного момента не представляет угрозы. Декомпенсации гемостаза может способствовать свойство КП не просто "разводить" кровь, а специфически нарушать гемокоагуляцию. КП ведут себя по-разному, причем это касается не только производных веществ с различной химической структурой (декстрана, желатины, ГЭК), но и представителей одной и той же группы в зависимости от заданных физико-химических свойств.

Специалисты, изучавшие гемостаз во время операции у пациентов с его исходными расстройствами, также полагают, что наиболее опасны декстраны, способные нарушить как сосудисто-тромбоцитарную, так и плазменную составляющие [4]. Нет особых причин считать, что ситуация острой массивной кровопотери, неизбежно сопровождающаяся гемодилюцией и утратой всех факторов свертывания, существенно различается. Поэтому выбор КП при массивной потере крови всегда склоняется в пользу препаратов, минимально нарушающих коагуляцию. Существует два вида веществ, обладающих такими качествами, - препараты желатины и производные гидроэтилкрахмала (ГЭК) со средней молекулярной массой и определенной конфигурацией молекулы. Дальнейший выбор диктуется другими свойствами КП (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительная характеристика плазмоэаменителей, применяемых для лечения массивной потери крови

Примечание. "+" - желательный эффект, "-" -нежелательное действие,"+-" - неоднозначная оценка действия.

До сравнительно недавнего времени многие клиницисты не придавали особого значения неочевидным реакциям иммунитета на инфузионные среды. С появлением концепции системной воспалительной реакции (СВР) и доказательств роли противовоспалительный медиаторов в патогенезе критических состояний ситуация изменилась, появился практический интерес к способности тех или иных лекарственных средств усугублять или смягчать реакцию тканей и органов на воспаление. В настоящее время не вызывает сомнений факт развития СВР при тяжелой травме любого происхождения, в том числе ятрогенной, операционной.

По этой причине особую ценность приобретают сведения о способности инфузионных сред влиять на эндотелий сосудов с повышением или понижением их проницаемости, активации молекул адгезии к эндотелию, которые появились в литературе последних лет. Нетрудно себе представить важность подобных данных в ситуациях МОК, сопровождающих тяжелую операционную травму. Во время кровотечения врач в первую очередь стремится компенсировать острую гиповолемию массивной инфузией препаратов, которые, по его представлениям, должны обеспечивать быстрый и стабильный волемический эффект, Для этой цели и созданы КП. Однако свойства многих из них влиять посредством медиаторов воспаления на сосудистую проницаемость и свертывание крови не поддаются клинической оценке по внешним признакам, хотя способны незаметно для глаза серьезно усугублять тяжесть состояния больного в течение операции и особенно раннего послеоперационного периода.

Весьма интересен и важен вопрос о роли и свойствах раствора человеческого альбумина. В течение многих лет вокруг него существовал ореол практически идеального плазмозаменителя, применение которого сдерживали только естественная ограниченность сырьевых ресурсов и высокая цена. Не одно поколение врачей было воспитано в этом убеждении. Однако все оказалось не так просто. Всем нам хорошо известны пирогенные реакции на многие отечественные коммерческие образцы раствора альбумина разных. производителей. Поэтому, наверное, так легко легли на подготовленную почву результаты нескольких зарубежных метаанализов, из которых наибольшую известность приобрело исследование Cohrane Injuries Group Albumine Reviewers, опубликованное в 1998 г. [5]. В этих публикациях были приведены данные о более высокой смертности пациентов отделений реанимации, получавших растворы альбумина. Вслед за этим появился ряд работ, в которых было показано, что при многих критических состояниях, сопровождающихся повреждением эндотелия (т.е. при развитии системной воспалительной реакции), альбумину свойственно переходить в межклеточный сектор внесосудистого русла, притягивая к себе воду и усугубляя интерстициальный отек тканей, прежде всего легких [6].

Существует критика упомянутых исследований и противоположная точка зрения, согласно которой переливание раствора человеческого альбумина не утратило своего значения при строгом соблюдении показаний [7]. При анализе результатов исследований КП необходимо принять во внимание, что вряд ли можно говорить об альбумине вообще. Медицинская промышленность разных стран производит коммерческие препараты альбумина с соблюдением различных стандартов качества и в разных концентрациях (4, 5,10,20 и 25%), что в большой, если не решающей, степени влияет на эффективность и безопасность лечения.

При оценке различных КП, исходящей от американских специалистов, необходимо учитывать, что в США разрешены к клиническому использованию только альбумин, декстран-40, декстран-70 и ГЭК-450. По этой причине во всех сравнительных исследованиях последний обозначают просто как "hetastarch", или "HES" (ГЭК), без уточнения молекулярной массы и различий структуры. На самом же деле именно эти особенности решающим образом влияют на ведущие фармакологические свойства препаратов ГЭК, в том числе способность вызывать коагулопатию и нефротоксичность. Без учета указанных обстоятельств нельзя безоговорочно принимать информацию, содержащуюся в американских статьях, где констатируется, что "HES" провоцирует кровоточивость и небезопасен для почек (впрочем, как и декстраны). В этой американской специфике кроются причины широко распространенного ложного представления о том, что все синтетические коллоиды небезопасны [7].

Свойства производных ГЭК и их место в ряду коллоидных плазмозаменителей

В течение последних лет произошло резкое улучшение качества синтетических КП. Разработаны и внедрены в клиническую практику в Европе и России новые производные ГЭК, специально созданные для того, чтобы устранить уже упомянутую способность макромолекулярных препаратов этой группы способствовать кровоточивости, накапливаться в тканях и вызывать осмотический нефроз.

ГЭК производят из кукурузного или картофельного крахмала, и его химическая структура очень сходна с гликогеном. По-видимому, сходством с этим естественным для иммунной системы человека веществом обусловлены биологическая инертность и очень хорошая переносимость ГЭК, выгодно отличающие их от других КП.

Установлено, что фармакологические свойства ГЭК (как желательные, так и побочные) в первую очередь связаны с размером молекулы. В то же время поведение препаратов ГЭК в организме существенно отличается от свойственного другим синтетическим и природным коллоидам, длительность циркуляции которых в крови определяется в первую очередь "почечным" порогом (около 50 кД), ибо крахмал очень быстро расщепляется α-амилазой, Придание молекуле крахмала способности противостоять активности α-амилазы приводит к изменению скорости гидролиза и приданию производному веществу принципиально новых свойств. Достигают этого путем замещения -ОН-групп гидроксиэтиловыми -ОСН2СН7ОН, т.е. получают гидроксиэтилкрахмал (ГЭК). Конкретные же свойства каждого препарата ГЭК зависят от числа замещенных гидроксильных молекул гидроксиэтиловыми (степень замещения) и их положения в глюкозном кольце. Чем выше степень замещения и больше молекул в положении С, по отношению к замещенным в положении Cg, тем более вещество устойчиво к гидролизу амилазой. Поэтому совершенствование препаратов ГЭК происходит путем манипулирования молекулярной массой, степенью замещения и соотношением С2:С6

Нельзя сказать, что задача получить максимально устойчивое к гидролизу вещество - главная цель создания препаратов ГЭК. Напротив, чрезмерно длительная циркуляция в крови и депонирование в тканях - недостатки, обусловливающие целый ряд побочных эффектов. Правильно рассчитанный гидролиз приводит к образованию в кровеносном русле крупных осколков молекул, число которых превышает первоначальное, а значит, создает коллоидно-осмотическое давление больше исходного. Оптимальный КП из группы ГЭК должен состоять из достаточно однородных по размеру молекул, не очень быстро подвергающихся гидролизу in vivo с равномерным постепенным образованием, молекул масса которых немного превышает почечный порог. Эти молекулы в свою очередь подвергаются лизису и выведению из организма с мочой.

Препараты выпускают в виде 6% и 10% растворов, что прямо влияет на скорость повышения коллоидно-осмотического давления плазмы крови при быстрой инфузии.

По-видимому, наиболее совершенным КП может быть признан препарат ГЭК 3-го поколения с мол. массой 130, степенью замещения 0,4 и соотношением С2-.С6 9:1, получивший коммерческое название "Волювен" ("Фрезениус-Каби"). В 6% растворе этот КП обеспечивает1100% волемический эффект с 4-часовым плато и волемической стабилизацией до 6 ч. Волювен может быть использован в суточной дозе до 50 мл/кг (Г)***, поскольку практически не влияет на свертывание крови и существенно меньше накапливается в тканях по сравнению с производными ГЭК 2-го поколения ХАЭС - стерилом, инфуколом, рефортаном и т.п. Развитие гиперонкотической почечной недостаточности, случаи которой описаны при использовании всех видов КП, включая концентрированные растворы альбумина, по-видимому, больше зависит от состояния почечного кровотока, концентрации КП и длительности инфузии, чем от особенностей препарата.

Мы располагаем собственным опытом использования волювена в качестве единственного синтетического КП в составе ИТТ у 184 больных во время травматичных онкологических операций, сопровождавшихся МОК более 50% ОЦК (из них 24,5% потеряли 100-200% ОЦК и 14,1% - более 200% ОЦК). Наши больные получили ИТТ, в которой волювен был перелит в течение 1-х операционных суток в средней дозе 41,6 (33,1; 46,7) мл/кг. Лабораторные признаки коагулопатии выявлены у 8 больных с потерей более 200% ОЦК, а клинические - лишь у 2 пациентов этой подгруппы. В целом, несмотря на значительную потерю крови (Me кровопотери 4 л), мы отметили довольно высокую стабильность показателей гемостаза.

Гемотрансфузия

Когда-то переливание крови казалось не просто вершиной и сутью инфузионной терапии, а неким универсальным спасительным средством, почти панацеей, которое употребляли и для лечения анемии, и для восполнения кровопотери, и для лечения сепсиса, и для восстановления "жизненных сил" организма.