Кровопотеря и операционная травма

Введение

Потеря значительного объема кропи всегда опасна и представляет прямую угрозу жизни больного или раненого. В то же время трудно сравнивать острую кровопотерю, происходящую во внегоспитальной обстановке, с кровотечением при выполнении хирургического вмешательства, проходящего под наркозом с ИВЛ в условиях операционной при участии квалифицированного анестезиолога. Очевидно, что массивная операционная кровопотеря (МОК) при прочих равных условиях может и должна переноситься больными лучше, чем утрата значительно меньшего объема крови вне операционной. Однако так бывает лишь при правильном построении всего комплекса анестезиологического обеспечения, одно из ведущих звеньев которого - рациональная инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ).

В большинстве случаев даже при выполнении обширных и травматичных хирургических вмешательств потеря крови происходит постепенно, что позволяет анестезиологу своевременно ее восполнять, избегая резких расстройств гемодинамики, грубых изменений состава циркулирующей крови и гомеостаза в целом.

Многолетние наблюдения за течением операций, сопровождающихся кровотечением, позволили сделать вывод что. диагноз МОК обычно правомочен при ее величине, превышающей 50% объема циркулирующей крови (ОЦК). До достижения такого объема потери крови ее компенсация, как правило, состоит из рутинного внутривенного введения солевых растворов и синтетического коллоида, причем выбор последнего не имеет особого значения из-за небольшой дозы.

Медленно нарастающая потеря крови в объеме около 2,5-3.5 л (для взрослого человека это около 60-70%ОЦК) заставляет анестезиолога сосредоточить особое внимание на объеме и составе инфузии, контроле и профилактике нарушений гемостаза и гемодинамики, т.е. прибегать к мерам интенсивной терапии. Даже при невысоком темпе кровопотери и непрерывном ее возмещении суммарная утрата 80-100% ОЦК всегда опасна для жизни и требует высокопрофессионального лечения. Также угрожают жизни и требуют энергичных лечебных мероприятий случаи кровотечения со стремительной одномоментной утратой 3040% ОЦК, что бывает при повреждении крупного магистрального сосуда, сосудистого сплетения либо камеры сердца.

В основе эффективной ИТТ МОК лежат:

·  поддержание достаточной преднагрузки путем интенсивной и опережающей внутривенной инфузии;

·  поэтапное манипулирование составом инфузии с ориентировкой на объем как уже произошедшей, так и ожидаемой потери крови с учетом показателей гемокоагулограммы (ГКГ):

·  своевременное использование кардиовазотоников (эфедрина, допамина. норадрсналина, мезатона, иногда адреналина) для поддержания пост- и преднагрузки в случаях возможного или развивающегося кризиса гемодинамики и гиповолемического шока*);

·  профилактика и лечение расстройств в системе гемостаза.

* Среди некоторых врачей анестезиологов-реаниматологов бытует крайне опасное мнение, основанное на представлениях 60-70-х годов прошлого столетия, о необходимости коррекции гемодинамических расстройств, возникающих при острой гиповолемии, исключительно интенсивной внутривенной инфузией без использования вазопрессоров, которые якобы приводят к развитию тяжелых органных расстройств и необратимого шока. Напротив, только незамедлительное применение кардиовазотоников наряду с энергичной инфузией при тяжелой острой гиповолемии с падением сердечного выброса способно спасти жизнь пациента и избежать необратимого повреждения паренхиматозных органов.

Кровопотеря и операционная травма

Необходимо обратить внимание на весьма важное обстоятельство, накладывающее серьезный отпечаток на течение и исход операции, сопровождающейся МОК, - ее травматичность. Изредка большая потеря крови возникает при ранении крупного сосуда во время ограниченного и малоинвазивного вмешательства, но, как правило, она сопровождает высокотравматичные и продолжительные операции. В первом случае выраженность гиповолемии и тяжесть состояния пациента бывают обусловлены кровопотерей как таковой. При правильных и своевременных действиях анестезиолога развивающиеся патологические процессы обычно легко обратимы и не достигают степени тяжелого шока.

При длительных, травматичных операциях большая потеря крови как бы "наслаивается" на тяжелую тканевую травму и мощную патологическую импульсацию из операционного поля, подавить которую полностью не всегда удается, даже используя самые современные методы анестезии. Такая травма сама по себе способна вызвать глубокую персистирующую гиповолемию, расстройства микроциркуляции и провоцировать развитие ДВС. Для больших полостных и неполостных операций характерна скрытая массивная экстравазация жидкости в интерстиций тканей, усугубляющая гиповолемию. Тяжелая тканевая травма и гипоперфузия тканей вследствие гиповолемии приводят к развитию системной воспалительной реакции, которая вызывает повреждение эндотелия с повышением его проницаемости, что усугубляет потерю жидкости из сосудистого русла и способствует возникновению гиповолемического шока. Развитие шока провоцирует неадекватная анестезия, не обеспечивающая должную блокаду мощной афферентной ноцицептивной импульсации из рефлексогенных зон операционного поля в ЦНС с последующим неконтролируемым стрессорным симпатоадреналовым ответом. В патогенезе шока также присутствует охлаждение организма, закономерное при длительных операциях с большой открытой операционной раной, причем напрямую - через угнетение компенсаторных симпатоадреналовых реакций и косвенно - путем углубления гипокоагуляции и увеличения кровопотери.

Таким образом, МОК, сопровождающая большинство хирургических вмешательств, представляет собой специфическое критическое состояние, в патогенезе которого доминируют тяжелая персистирующая гиповолемия, анемия и угрожающая коагулопатия в сочетании с мощным шокогенным симпатоадреналовым стрессом и выбросом медиаторов воспаления, а также охлаждением организма. Зачастую события развиваются на неблагоприятном фоне, обусловленном сопутствующей патологией и осложнениями основного заболевания, что характерно, например, для больных, оперируемых по поводу злокачественных опухолей [1].

Подобные ситуации способен разрешить только комплекс энергичных, продуманных и своевременных мер интенсивной терапии, в которых рациональная ИТР играет ключевую роль.

Общая тактика инфузионно-трансфузионной терапии массивной операционной кровопотери

При подготовке к операции, во время которой можно ожидать значительную кровопотерю, необходимо обеспечить доступ в венозное русло, позволяющий поддерживать высокую скорость инфузии, превышающую темп потери крови. Для этой цели обычно канюлируют 3-4 крупные вены (центральные и/или периферические) канюлями (катетерами) калибра 14 G. Эти канюли должны быть расположены в венах, которые находятся в функционирующем сосудистом русле, не блокированном патологическим образованием и не подлежащем перевязке в процессе хирургических манипуляций. Расположение канюль (катетеров) в центральных или периферических венах не имеет принципиального значения. Вопреки сложившемуся мнению использование более коротких периферических канюль предпочтительно, поскольку при одинаковом диаметре обеспечивает большую скорость инфузии (закон Хагена-Пуазейля). Проблему быстрого массивного переливания можно решить установкой в одну из центральных вен так называемого гемодиализного двухпросветного катетера калибра 12+12 G.

При том что поддержание приемлемого гематокрита (количества циркулирующих эритроцитов) чрезвычайно важно для пациента, страдающего от потери крови, безусловный приоритет в интенсивной терапии должен быть отдан поддержанию необходимой преднагрузки сердца, т. е. восполнению дефицита ОЦК. В условиях ожидаемого или продолжающегося кровотечения анестезиолог должен стремиться к опережающей по объему инфузии. Степень желаемого опережения зависит от интенсивности потери крови, но обеспечить необходимую объемную скорость внутривенного вливания в ряде случаев непросто, особенно при внезапном кровотечении, когда приходится в срочном порядке налаживать дополнительный доступ в венозное русло. В целом для поддержания устойчивого ОЦК обычно следует стремиться перелить внутривенно в 1,5-2 раза больше жидкости, чем утрачено крови.

До определенного момента (на первом этапе ИТТ) состав переливаемой жидкости не имеет решающего значения, главное - обеспечить наполнение камер сердца и достаточный сердечный выброс. В противном случае неизбежно разовьется синдром малого выброса с централизацией кровообращения и гипоперфузией органов и тканей, а затем гиповолемический шок. Именно на эффекте быстрого восстановления кровообращения под воздействием интенсивной внутривенной инфузии любого раствора (главное - быстро и много!) была построена концепция лечения острой гиповолемии кристаллоидами, которые дешевы, доступны и не вызывают реакций непереносимости. Есть немало приверженцев кристаллоидной терапии острой гиповолемии, преимущественно в США, поскольку в этой стране не разрешены к применению современные синтетические коллоидные плазмозаменители (КП)**, заслуженно получившие широкое распространение в Европе [2].

** В последнее время появился термин "объемозамещающий" препарат. Действительно, этот термин точнее отражает назначение и действие растворов обсуждаемой группы, однако мы придерживаемся более привычного названия "плазмозаменитель", пришедшего в свое время на смену совсем уж неточному термину "кровезаменитель".

Мы относимся к сторонникам кристаллоидно-коллоидной инфузии, ибо без поддержания коллоидно-осмотического давления кристаллоиды быстро мигрируют из сосудистого русла в интерстиций тканей, что приводит к рецидиву гиповолемии и развитию отечного синдрома.

В интенсивной терапии МОК большую роль играет этапностъ ИТТ - переход от инфузии кристаллоидов и синтетических коллоидов к своевременному и обоснованному переливанию компонентов крови - свежезамороженной плазмы (СЗП). эритромассы и тромбоконцентрата (табл. 1).

Таблица 1. Этапное построение инфузионной терапии кровопотери

Принцип этапности ИТТ при продолжающемся кровотечении позволяет анестезиологу управлять непрерывным внутривенным вливанием (обычно с высокой объемной скоростью), поддерживая необходимый ОЦК и не создавая избыточную гемодилюцию с потерей минимально приемлемого коагуляционного потенциала и кислородотранспортной функции крови.

На первых этапах операции до окончательного хирургического гемостаза целесообразно так планировать ИТТ, чтобы при восполнении дефицита ОЦК развивалась гемодилюция, предельно допустимая для данного пациента. Смысл разведения крови состоит в стремлении минимизировать утрату форменных элементов на том этапе операции, когда потеря определенного объема крови неизбежна. Если гемодилюция не влечет за собой клинически значимую повышенную кровоточивость, то можно рассчитывать и на меньшую утрату компонентов крови (при потере равного объема) из-за малой концентрации форменных элементов в условиях низкого гематокрита. Только после остановки кровотечения стремятся восстановить оптимальные показатели красной крови.

Не так просто бывает определить, какой гематокрит приемлем для конкретного больного и в какой ситуации. Известные рекомендации: гемоглобин 80 г/л и гематокрит 2530% - могут служить лишь очень приблизительным ориентиром в такой оценке. Для принятия правильного решения требуется определенный опыт, так как приходится одновременно принимать во внимание множество различных факторов и обстоятельств, прежде всего вероятную индивидуальную толерантность пациента (исходное состояние, наличие сердечно-сосудистых, дыхательный, почечных заболеваний и т.п.).

Обязательное условие эффективной и безопасной гемодилюции - недопущение и своевременная коррекция гиповолемии, поддержание хорошей оксигенации. Наркоз, мышечная релаксация и неизбежная относительная гипотермия обеспечивают крайне малое потребление кислорода, поэтому достижение даже очень низких показателей гемоглобина и гематокрита, как правило, хорошо переносится пациентами. В результате оказывается возможным существенное кровосбережение без риска циркуляторной и гемической гипоксии.

Гемодилюции достигают внутривенной инфузией кристаллоидных растворов и синтетических КП. При значительном объеме вливания (при массивной потере крови это неизбежно) большое значение приобретает выбор КП.

Проблема выбора коллоидного плазмозаменителя

Требования к КП, применяемому для лечения МОК, мы формулируем так

·  быстрое и устойчивое объемозамещение:

·  отсутствие влияния на свертывание крови;

·  отсутствие анафилактических реакций;

·  отсутствие влияния на иммунную систему;

·  отсутствие воздействия на эндотелий сосудов;

·  удержание препарата в сосудистом русле при поврежден ном эндотелии сосудов;