Консервативное лечение переломов челюстей. Этапность лечения. Особенности питания. Физиотерапия

л — Катца; 6 —  Померанцевой-Урбанской; а — Шельгорна; г—Порноя и Псома; д — каппово- штанговый аппарат.

Из других одночелюстных  аппаратов для лечения переломов  нижней челюсти следует отметить пружинящую скобу нз нержавеющей  стал» Померанцевой-Урбаиской. Этот автор рекомендует способ наложения  лигатур по Шельгорну (рис. 8) для регулирования движения отломков челюсти в вертикальном направлении. При значительном дефекте тела нижней челюсти и малом количестве зубов на отломках челюсти А. Л. Грозовский предлагает применять каппово-штанговый репонирующий аппарат (рис. 8, д). Сохранившиеся зубы покрывают коронками, к которым припаяны штанги в виде полудужек. На свободных концах, штанг имеются отверстия, куда вставляют винты и гайки, которыми регулируют и закрепляют положение отломков челюсти.

Мы предложили пружинящий аппарат, представляющий не которую модификацию аппарата Катца для репозиции отломков нижней челюсти при дефекте в подбородочной области. Это аппарат комбинированного и последовательного действия: вначале репонирующий, затем фиксирующий, формирующий и замещающий. Оп состоит из металлических капп, к щечной поверхности которых припаяны двойные трубочки, и пружинящих рычагов из нержавеющей стали толщиной 1,5—2 мм. Одни конец рычага заканчивается двумя стерженьками и вставляется в трубочки, другой выступает из полости рта и служит для регулирования перемещения отломков челюсти. Установив отломки челюсти в правильное положение, заменяют внеротовые рычаги, укрепленные в трубочках капп, вестибулярной скобой или формирующим аппаратом (рис. 9).

Капповый аппарат  имеет, несомненно, некоторые преимущества перед проволочными шинами. Преимущества его заключаются в том, что  он, будучи одночелюстным, не ограничивает движений в височно-челюстных суставах. При помощи этого аппарата удается  добиться устойчивой иммобилизации  отломков челюсти и вместе с тем  стабилизации зубов поврежденной челюсти (последнее особенно важно при  небольшом количестве зубов и  их подвижности). Применяется капповый аппарат без проволочных лигатур; десна при этом не повреждается. К его недостаткам относится  необходимость постоянного наблюдения, поскольку возможно рассасывание цемента  в каппах и смещение отломков челюсти. Для наблюдения за состоянием цемента  на жевательной поверх ности капп делают отверстия («окна»). По этой причине указанных больных не следует транспортировать, так как расцементирование капп в пути следования приведет к нарушению иммобилизации отломков челюсти. Более широкое применение капповые аппараты нашли в детской практике при переломах челюстей.  

Рис. 9. Репонирующий аппарат (по Оксману).

а — репонирующий; 6 — фиксирующий; в — формирующий  и замещающий.

М. М. Ванкевич предложила пластиночную шину, покрывающую небную и вестибулярную поверхность  слизистой оболочки верхней челюсти. От небной поверхности шины отходят  книзу, к язычной поверхности  нижних коренных зубов, две наклонные  плоскости. При смыкании челюстей эти  плоскости раздвигают отломки нижней челюсти, смещенные в язычном  направлении, и закрепляют их в правильном положении (рис. 10). Шина Ванкевич модифицирована А. И. Степановым. Вместо небной пластинки он ввел дугу, освободив таким образом часть твердого неба.

Рис. 10. Пластиночная шина из пластмассы для закрепления  отломков нижней челюсти.

а — по Ванкевич; б — по Степанову.

При переломе нижней челюсти в области угла, а также  при других переломах со смещением отломков в язычную сторону часто применяют шины с наклонной плоскостью и среди них пластиночную наддесневую шину с наклонной плоскостью (рис. 237, а, б). Однако следует отметить, что наддесневая шина с наклонной плоскостью может быть полезна лишь при небольшом горизонтальном смещении отломка челюсти, при отклонении плоскости от щечной поверхности зубов верхней челюсти на 10—15°. При большом отклонении плоскости шины от зубов верхней челюсти наклонная плоскость, а вместе с ней и отломок нижней челюсти (будут оттеснены книзу. Таким образом, горизонтальное смещение осложнится вертикальным. Для того чтобы устранить возможность этого положения, 3. Я. Шур рекомендует снабдить ортопедический аппарат пружинящей наклонной плоскостью.

Рис. 11. Зубонаддесневая шина для нижней челюсти.

а — общий вид; б — шина с наклонной плоскостью; в — ортопедические аппараты со скользящими шарнирами (по Шредеру); г — стальная проволочная шина то скользящим шарниром (по Померанцевой-Урбанской). 

Все описанные фиксирующие  и регулирующие аппараты сохраняют  подвижность нижней челюсти в  височно-челюстных суставах. 

Пластмассовые шины

При переломах челюстей, сочетающихся с лучевыми поражениями, применение металлических шин противопоказано, так как металлы, как некоторые  полагают, могут стать источником вторичной радиации, вызывая некроз слизистой оболочки десны. Более  целесообразно изготавливать шины из пластмассы. М. Р. Марей рекомендует  вместо лигатурной проволоки для  закрепления шины использовать капроновые нити, а шину при переломах нижней челюсти — из быстротвердеющей пластмассы по заранее изготовленному алюминиевому желобу дугообразной формы, который заполняют свежеприготовленной пластмассой, накладывая ее на вестибулярную поверхность зубной дуги. После затвердевания пластмассы алюминиевый желоб легко снимается, а пластмасса прочно соединяется с капроновыми нитями и фиксирует отломки челюсти.

Метод наложения  пластмассовой Г. А. Васильевым и  сотрудниками. На каждый зуб накладывают  капроновую нить с бусинкой из пластмассы на вестибулярной поверхности зуба. Это создает более надежную фиксацию лигатур в шине. Затем накладывают  шину по методике, описанной М, Р. Мареем. При необходимости межчелюстной фиксации отломков челюсти в соответствующих  участках высверливают шаровидным бором  отверстия и вводят в них заранее  приготовленные шипы из пластмассы, которые  фиксируют свежеприготовленной  быстротвердеющей пластмассой (рис. 12). Шипы служат местом наложения резиновых колец для межчелюстного вытяжения и фиксации отломков челюсти.

Рис. 12. Последовательность изготовления челюстных шин из быстротвердеющей пластмассы.

а — фиксация бусинок; б — изгибание желобка; в —  желобок; г - гладкая шина наложена на челюсть; д — шина с зацепными  петлями; е—фиксация челюсти. 

Ф. Л. Гардашников  предложил универсальную эластическую пластмассовую назубную шину с грибовидными стержнями для межчелюстного вытяжения. Шину укрепляют бронзово-алюминиевой лигатурой.

Тактика врача  по отношению к зубам, находящимся  в щели перелома.

Корни зубов, находящихся  в щели перелома, являются причиной развития воспалительного процесса. До настоящего времени среди специалистов нет единого мнения о врачебной  тактике по отношению к этим зубам. Одни считают, что раннее удаление зубов  в щели перелома является основой  профилактики развития различных осложнений. Другие полагают, что данные зубы необходимо сохранять.
Сторонники раннего  удаления зуба из щели перелома видят  только в нём причину возникновения  травматического остеомиелита.
Экспериментальные исследования (Швырков М.Б., 1987) показали, что причина развития осложнений, в том числе и травматического  остеомиелита, запрограммирована на генетическом уровне.


Зуб в щели перелома является проводником микроорганизмов  в костную рану. Однако не всякая рана, будучи инфицированной, нагнаивается, поэтому считают, что, если не проводится адекватная терапия, консолидация отломков может осложниться развитием травматического остеомиелита. Это осложнение у некоторых больных не возникает, однако причины такого явления изучены ещё недостаточно.
Щель перелома может проходить через весь периодонт или его часть, возможно обнажение только апикальной части зуба, иногда отмечается перелом корня в различных его отделах или в области бифуркации. Зуб в щели перелома может находиться на большем или меньшем отломке. Достоверно говорить в раннем посттравматическом периоде о жизнеспособности пульпы таких зубов не представляется возможным, так как их чувствительность, определяемая с помощью ЭОД, всегда снижается и восстанавливается не ранее чем через 10-14 сут от момента травмы, а иногда и позже. Клиническая практика показывает, что зубы с обнажённым корнем замедляют процесс консолидации отломков, так как костные балочки растут только из одного отломка в другой и с корнем зуба не срастаются. В этом случае имеется абсолютное показание к раннему удалению зубов.
Зубы в щели перелома с периапикальными хроническими очагами инфекции всегда потенциально опасны в плане развития воспалительных осложнений, поэтому показано раннее удаление таких зубов.
Особого внимания заслуживают моляры, находящиеся на дистальном отломке. Они, при использовании консервативных методов иммобилизации, имеют значение для предотвращения смещения вверх незакреплённого дистального фрагмента. Попытка удалить такой зуб на малом отломке в первые дни после травмы сопряжена со значительными трудностями из-за невозможности прочного удержания этого отломка рукой при вывихивании зуба щипцами. Возможно дополнительное травмирование нижнего луночкового нерва или его разрыв. Нередко бывает повреждение ВНЧС или его вывих. В этом случае, для предотвращения гнойного воспалительного процесса в области перелома, на 1-2 нед назначают антибактериальную терапию. Через 12-14 дней, после образования первичной костной мозоли, такие зубы удаляют с меньшим трудом вследствие развития хронического периодонтита, сопровождающегося снижением прочности волокон периодонта и резорбции стенок лунки.


Комплексная реабилитация переломов челюстей

В комплексе реабилитации после переломов челюстей кроме своевременного и эффективного закрепления отломков, стоят такие мероприятия, как антимикробная и общеукрепляющая терапия, физические методы лечения, лечебная физкультура и гигиена полости рта.


Больным с переломами челюстей назначают антибиотики, обладающие способностью накапливаться в костной  ткани (линкомицин, фузидин натрия, морфоциклин, вибрамицин, олеандомицин). В первые 3–4 дня после травмы целесообразно местное введение антибиотиков в зону повреждения. Наряду с антибиотиками назначают сульфаниламиды и препараты нитрофуранового  ряда.

По результатам  научных исследований Ф.З. Мирсаевой  и А.А. Изосимова при лечении переломов челюстей эффективны препараты люцерны посевной в виде раствора “Эраконд” и коллагеновых пластин “Люцерон” по методике, разработанной авторами. Благодаря антибактериальным, противовоспалительным, антиоксидантным, иммуномодулирующим, анаболизирующим и ранозаживляющим свойствам данных препаратов, уменьшается количество воспалительных осложнений, сокращаются сроки стационарного лечения и реабилитации больных. Применение этих препаратов способствует быстрому купированию болевого синдрома, ликвидации травматического отека, нормализации температуры тела. Данные эффекты достигаются благодаря широкому спектру фармакологической активности фитопрепарата “Эраконд”, в частности антибактериальной, противовоспалительной, антиоксидантной, иммуномодулирующей, анаболизирующей и ранозаживляющей. Максимальная эффективность достигается путем комбинирования способов применения препаратов. Внутриротовые аппликации позволяют воздействовать на микрофлору полости рта, местный иммунитет, ткани пародонта, ускорять заживление ран. Электрофорез раствора “Эраконд” позволяет вводить препарат непосредственно в ткани в зоне перелома, при этом в большей степени проявляется противовоспалительный, антиоксидантный, анаболизирующий эффекты, нормализуется кровоснабжение и обмен веществ в тканях, оптимизируются процессы регенерации кости. Введение в лунку зуба, удаленного из щели перелома, коллагеновых пластин “Люцерон” позволяет изолировать щель перелома от содержимого полости рта и одновременно воздействовать на имеющуюся в щели перелома микрофлору, ускорить заживление раны, создает оптимальные условия для регенерации костной ткани. Результатом применения данного метода комплексного лечения переломов нижней челюсти является сокращение сроков стационарного лечения больных и их реабилитации, уменьшение риска развития воспалительных осложнений. Метод прост, не требует специального оборудования и может применяться как в условиях стационара, так и поликлиники.

Общеукрепляющая терапия  включает применение витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, метилурацила или пентоксила внутрь, проведение аутогемотерапии, дыхательной и  гигиенической гимнастики, рациональное питание. Показано применение на очаг поражения УВЧ-терапии (до 10 сеансов), общего УФО (до 20 сеансов) сразу после  иммобилизации отломков, микроволновой  терапии. Воздействие электрическим  полем УВЧ назначается на 2—3-й  день после фиксации отломков нижней челюсти назубными швами и  на 3—5-й день после остеосинтеза проволокой при лечении переломов  костей нижней челюсти.
Магнитотерапию  проводят на 4—5-й день после остеосинтеза или шинирования. Индукция магнитного поля при первых двух процедурах составляет 9—10 мТл при последующих 12–19 мТл. Применяется ток синусоидальной формы в непрерывном режиме. Первые две процедуры проводится в течение 10 мин, последующие – 15 мин.


При двусторонних переломах  воздействие выполняется с помощью  двух индукторов с прямым сердечником, которые располагаются по обе  стороны лица. Количество процедур зависит от клинической картины (в среднем 5—10 процедур). Начиная с 2—3—й процедуры отмечается заметное уменьшение отека тканей и болезненности области перелома.
Наличие металлических включений не является противопоказанием к назначению магнитотерапии в указанных дозировках. Для улучшения консолидации отломков на 12– 14-й день после иммобилизации проводится электрофорез кальция на область пораженной половины лица. Для этой цели применяется 2–5 %-ный раствор хлорида кальция. Активный электрод с хлоридом кальцин (анод) накладывается на кожу лица в месте проекции бывшего перелома, второй электрод (катод) – на область предплечья правой пли левой руки. Длительность процедуры 20 мин. Сила тока 3–5 мА. Курс лечения состоит из 12 процедур, проводимых через день.


Применение лечебной физкультуры способствует более  быстрому восстановлению функции нижней челюсти. Лечебная физкультура показана в стадии сформировавшегося молодого костного регенерата (костной мозоли) после снятия шин (4—5-я неделя после  перелома).


Больные с переломами челюстей не способны принимать обычную  пищу из-за нарушения функции жевания, иногда глотания. Больному с переломом  челюсти следует назначить физиологически полноценный рацион. Однако пища должна быть механически и химически  щадящей. Свежие продукты тщательно  измельчают, разбавляют бульоном. Исключают  специи, ограничивают поваренную соль. Температура пищи должна быть 45–50 °C. Она может быть приготовлена из специальных  консервированных продуктов (пищевые  концентраты, порошкообразные смеси, гомогенизированные консервы).