Эндодонтическая хирургия

Манипуляции на мягких тканях

Форма  лоскута должна обеспечивать беспрепятственный обзор операционного поля и обеспечивать свободную работу инструментами. Следует учитывать следующие моменты:

1. Разрез должен быть  четким, чтобы лоскут мог быть  откинут без повреждения краев.

2. Лоскут всегда должен  быть полнослойным и распространяться  до десневой бороздки. Ткани пародонта  должны быть здоровы, так как  любое имеющееся заболевание  негативно отразится на процессе  заживления.

3. Кровоснабжение лоскута  и прилежащих тканей должно  быть достаточным, чтобы предотвратить  некроз после операции.

4. Границы лоскута должны  пролегать над здоровой костью  и никогда не должны пересекать  какие-либо полости; в противном  случае швы разойдутся и выздоровление  будет проходить с осложнениями.

5. Вспомогательные разрезы  должны быть вертикальными и  не должны проходить ни над  какими костными возвышениями, например  костное возвышение в области  клыка, так как заживление будет  плохим, особенно при наличии костных дефектов.

 

Существует несколько видов лоскута, и, хотя выбор может зависеть от размеров очага деструкции, пародонтологического статуса, состояния коронковой части зуба, обычно все зависит от предпочтений хирурга.

• Полнослойный слизисто-надкостничный лоскут

Данный вид лоскута обеспечивает наилучший доступ к операционному полю и может быть как прямоугольным с мезиальным и дистальным вертикальными послабляющими разрезами, так и треугольным, с одним вертикальным разрезом. Последний чаще всего обеспечивает наилучший доступ к верхушке корня в области фронтальных зубов, хотя при вмешательствах на боковых зубах дистальный послабляющий разрез не всегда необходим, к тому же он может затруднить ушивание раны в ограниченном пространстве полости рта. Вертикальный послабляющий разрез осуществляют под тем же углом по отношению к десневому краю, что и ось зуба, захватывая при этом десневой сосочек. Горизонтальный разрез проводят по десневому краю. Затем лоскут бережно откидывают с помощью распатора, путем отслоения надкостницы от кости.

• Полулунный лоскут

Это вид лоскута, когда разрез делается в виде полукруга, начинаясь в области апекса прилежащего зуба, через прикрепленную десну и заканчиваясь в районе апекса зуба противоположной стороны. Упоминается лишь в историческом аспекте и не рекомендуется к применению. Основным его недостатком является образование рубцов, которое неизменно сопровождает такой вид лоскута. Однако проблемы так же часто возникают когда линия разреза проходит над костным дефектом в случаях когда на деле его границы оказываются шире нежели планировалось до операции.

• Лоскут Любке-Охенбейна (Luebke–Oschenbein)

Этот вид лоскута был разработан с целью избежать некоторых недостатков полулунного лоскута.

Вертикальный разрез проводится с дистальной стороны соседнего зуба вниз к точке, отстоящей от десневого края на 4.0 мм. Горизонтальный разрез делается зубчатым, повторяя контуры десневого края, проходя через прикрепленную десну до дистальной стороны соседнего зуба противоположной стороны. Разрез должен всегда продляться на другую сторону от уздечки до дистальной стороны центрального или бокового резца дабы избегать вертикальных разрезов, проходящих через уздечку.

Лоскут обеспечивает превосходный обзор операционного поля. Однако недостатком остается то что края костной полости могут пересекаться линией разреза, аналогично тому как это может быть при полулунном лоскуте. Предварительно необходимо убедиться в отсутствии периодонтальных карманов, в противном случае гарантирован неблагоприятный исход.

Целью при такой форме лоскута является сохранить целостность десневого края при наличии на зубах искусственных коронок. Рубцевание при таком типе лоскута так же может стать проблемой.

Какая бы форма разреза не использовалась, поднятый лоскут должен во время операции защищаться от травмирования.

Манипуляции на твердых тканях

Если деструктивный процесс разрушил кортикальную пластинку, то локализация очага совсем не представляет труда. Однако, если этого не произошло, предварительно стоит провести измерения зуба по рентгенограмме. Сначала может быть использован большой шаровидный бор, обильно охлаждаемый водой или физраствором. С его помощью делаются небольшие, неглубокие пробные углубления для определения местонахождения апекса и очага деструкции. Это должно делаться очень бережно, чтобы избежать повреждения поверхности корня зуба, находящегося в непосредственной близости. Как альтернатива, шаровидным бором, так же под адекватным охлаждением срезают кортикальную пластинку кости в области предполагаемого расположения апекса. Кость срезается очень легкими движениями для уменьшения разогрева тканей и лучшей видимости. Должно быть удалено достаточное количество кости с использованием боров и кюрет пока не будет обеспечен хороший визуальный контроль верхушки корня.

Кюретаж

Сутью данной манипуляции является удаление всех грануляций вокруг апекса с помощью кюрет. Иногда бывает невозможно удалить все патологические ткани пока не будет резецирована верхушка корня.

Когда предпринимается вмешательство на периапикальных тканях, патологические ткани в очаге деструкции должны быть по возможности полностью удалены. Однако грануляции в периапикальном очаге обладают чрезвычайно высоким репаративным потенциалом и устойчивостью к повреждению и, если есть вероятность повреждения других анатомических структур. Это несколько облегчает задачу, так как технически очень сложно удалить абсолютно все грануляции, особенно если они плотно сращены со стенками костной полости.

Удаленные патологические ткани должны быть направлены на гистологическое исследование с подробным описанием клинической картины.

Резекция верхушки корня

Целью резекции является придать корню такой вид, чтобы апикальный конец канала был доступен для осмотра и доступа при препарировании ретроградной полости. Удаляется приблизительно 3 мм верхушки корня, и, этот участок будет содержать в себе почти все латеральные каналы. Нет необходимости срезать апекс до уровня нижней стенки костной полости. Если будет удалена большая нежели необходимо часть корня, доступен будет уже канал с большей площадью поперечного сечения. Это приводит к тому что после наложения ретроградной пломбы большая поверхность пломбировочного материала будет контактировать с прилежащими тканями, уменьшая тем самым шансы на успешное выздоровление. Количество остающейся длины корня будет определяющим для последующего протезирования штифтовыми конструкциями.

Проводить эту процедуру рекомендуется с использованием увеличения как для более точного определения реального направления продольной оси, так и для детального изучения поверхности корня на срезе и собственно канала.

Подготовка ретроградной полости

Препарирование в области верхушки корня в идеале должно проводиться при помощи пьезоэлектрического ультразвукового наконечника. Препарируется одна поверхностная полость, включающая в себя просвет канала целиком. Препарирование должно проводиться внимательно, чтобы избежать чрезмерного углубления полости, что не позволит ее затем герметично запломбировать. Ошибки в препарировании приведут к тому что сформированная полость окажется либо чрезмерно, либо недостаточно глубокой.

В  настоящее время для формирования ретроградной полости рекомендуется использовать специально разработанные ультразвуковые насадки в пьезоэлектрическом наконечнике.

Ретроградное пломбирование

Перед внесением ретроградного пломбировочного материала необходимо обеспечить гемостаз. Сухие, предварительно пропитанные эпинефрином ватные шарики можно поместить в костную полость, что в дополнение к гемостазу предотвратит случайное удаление части материала запечатывающего корневой канал. Костный воск или марлевая турунда так же могут быть использованы для изоляции верхушки корня. Если используется марлевая турунда, ее можно пропитать физраствором, а после помещения в рану покрыть сухим ватным тампоном. Излишек пломбировочного материала легко защитить влажной марлей.

Для пломбирования необходимо использовать биосовместимые материалы. Рекомендуется применение упроченных цинкоксид-эвгенольных цементов, таких как IRM (цинкоксидэвгенольный цемент модифицированный 20% полиметакрилатом) или Super EBA (модифицирован этоксибензойной кислотой).

Кончик корня следуетт высушиь бумажными штифтами или слабой струей воздуха, затем материал можно в небольшом количестве поместить на переносчик. После внесения и уплотнения в полости, для дополнительной конденсации и удаления излишков можно использовать влажный ватный шарик.

Какой бы материал не использовался для реставрации, он должен тщательно уплотняться в полости с помощью небольшого плаггера, обеспечивая плотную адаптацию материала, а затем при помощи инструмента с шаровидной рабочей частью материал притирается по крям, сглаживая границы реставрации. Костная полость тщательно обрабатывается для удаления стружки и попавших в нее излишков материалов.

Укладка лоскута и наложение швов

Как только закончено ретроградное пломбирование, проводится окончательная обработка. Потом Костная полость запоняется костнопластическими материалами. Материал который мы рекомендуем Bio-Oss®  БИО-ОСС из отечественных Коллапол КП3-Л. После его заполнения    лоскут можно подшивать. Всегда  следует использовать синтетическую монофиламентную нить, как препятствующую проникновению бактерий в рану и способствующую лучшему заживлению по сравнению с использованием шелка. Не рекомендуется использование резорбируемого шовного материала.

Края вертикальных послабляющих разрезов соединяются одиночными  узловыми швами. Десневой край лоскута аккуратно укладывается на место и подшивается обвивными швами.

Немедленно после наложения швов ткани следует плотно прижать влажным марлевым тампоном на 5 минут. Послеоперационный отек можно уменьшить длительным наложением холодного компресса (измельченные кубики льда помещаются в пластиковый пакет, заворачивают в чистую сухую ткань) на срок до 6 часов. Послеоперационная боль может контролироваться введением местных анестетиков длительного действия в конце вмешательства и назначением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Литература

1. Клинический атлас эндодонтической хирургии, Беллиззи Ральф, Лушин Роберт, 2005 г.
2. http://www.confident.net/ru/endodontic-surgery/