Эндодонтическая хирургия

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Волгоградский государственный медицинский университет»

Кафедра терапевтической стоматологии

 

 

 

 

 

 

РЕФЕРАТ

 

Эндодонтическая хирургия

 

 

 

 

 

 

 

                                         Подготовила: 

                                                                  студентка V курса, 6 группы

                                                                        стоматологического факультета

                                        Нарбут Е.С.

                                                                  

 

 

 

 

 

 

 

Волгоград, 2015

Содержание

Введение……………………………………………………………………………………………….3

1. Показания к эндодонтической хирургии………………………………………………..3
2. Противопоказания к эндодонтической хирургии…………………………………….6
3. Техника эндодонтической операции…………………………………………………….7

Литература

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

1. Хирургическое лечение эндодонтической патологии должно обсуждаться только тогда, когда невозможна терапевтическая.
2. Прежде чем выбрать хирургический метод лечения, должна быть выявлена причина предшествовавшей неудачи.
3. Современная периапикальная  хирургия имеет в арсенале операционные микроскопы, микрохирургический инструментарий и специфические материалы для ретроградного пломбирования.
4. Любое хирургическое лечение должно вестись под постоянным контролем, и должно быть доведено до конца.

 Обычно неудачи эндодонтического  лечения зубов  связаны с тем, что инфекция остается в корневых  каналах. В первую очередь при  этом всегда стоит рассмотреть  возможность ортоградной ревизии. Однако, если хирургическая стоматология  показана, наилучший прогноз может  быть достигнут при сочетании  современных микрохирургических  методик и операционного микроскопа. Необходимо щадящее отношение  к мягким и твердым тканям. Для ретроградного препарирования  корня должны использоваться  специальные ультразвуковые насадки (современная хирургическая стоматология), полости после которых могут  быть идеально герметизированы.

Хотя традиционное  лечение зубов  должно быть предпочтительным методом при эндодонтическом заболевании, бывают случаи, когда все же необходима хирургическая стоматология. Если  попытка разрешить имеющуюся проблему терапевтическим путем  потерпела неудачу, врач должен приложить все усилия к тому чтобы установить почему так произошло. Хирургическая стоматология показана только в том случае, если установлено, что терапевтическое лечение либо невозможно, либо бесполезно.

В последние годы в развитии хирургической стоматологии, материалов и методов, произошел значительный скачок. Практикующие специалисты в повседневной практике используют операционный микроскоп  со специально разработанными хирургическими инструментами и материалами для ретроградного пломбирования.

 

1. Показания к эндодонтической хирургии

Хотя операции хирургической стоматологии проводятся в основном в случае неудачного терапевтического лечения, существуют и другие показания. Хирургическая стоматология может потребоваться для создания оттока биопсии дефекта; устранения любых дефектов и перфораций корня зуба; ампутации одного из корней многокорневого зуба, когда по техническим причинам один из корней не может быть вылечен успешно.

Проблемы возникающие  при терапевтическом лечении каналов

Во время традиционного терапевтического  лечения каналов могут возникать проблемы. Причины их могут быть следующие:

1. Открытое верхушечное отверстие
2. Наличие в канале штифта, плохо поддающегося извлечению
3. Необычная конфигурация канала
4. Наличие  дополнительного канала
5. Облитерация каналов
6. Обломок инструмента в канале

 

Открытое верхушечное отверстие

Зубы, пораженные до окончания формирования корня сначала нужно пытаться лечить традиционным способом. Если пульпа витальна - тогда удаляется коронарная часть пульпы, а остающаяся корневая витальная часть пульпы покрывается гидроксидом кальция, чтобы позволить корню продолжить свое развитие (апексогенез).

Если пульпа воспалена необратимо, тогда корневая ее часть удаляется и канал заполняется гидроокисью кальция, чтобы дать возможность закончиться формированию корня и верхушечного отверстия (апексификация).

Однако, если лечение потерпит неудачу, может оказаться необходимым хирургическое вмешательство. Оно позволит достигнуть апикального герметизма после завершения ортоградного пломбирования канала.

Наличие в канале штифта

Эндодонтическая  операция может быть показана для зубов с симптоматичными периапикальными очагами, когда имеющиеся штифтовые конструкции находятся в удовлетворительном состоянии, а основная часть канала хорошо запломбирована. Однако, успех зависит от надежности обтурации системы каналов. Поэтому, если есть сомнения, лучше удалить  коронку  и штифт и провести ортоградное лечение не прибегая к хирургии, создавая тем самым прочную основу для последующей реставрации. Однако удаление штифтовых конструкций не всегда идет без проблем.

Следует оценить длину и форму штифта, прочность остающихся тканей зуба, и, если возможно, тип использованного для фиксации цемента. Неразумное применение силы во время удаления штифта может привести к перелому корня и потере зуба.

Необычная конфигурация канала

Обработка каналов с причудливой морфологией может оказаться невозможной. Похожим образом, при развитой апикальной дельте, полноценная очистка, формирование и обтурация канала могут оказаться невозможными и в дополнение к ортоградному вмешательству может потребоваться хирургическое.

Дополнительные каналы

Современные эндодонтические методики должны помогать адекватно сформировать канал, давая тем самым возможность проводить обильную ирригацию раствором гипохлотита натрия по всему объему системы корневых каналов. К сожалению инфицированный распад может иногда оставаться в латеральных и дополнительных каналах. Хотя можно попытаться провести ортоградную ревизию, хирургическое вмешательство может оказаться единственным выходом, особенно если эти каналы формируют апикальню дельту, которую можно ликвидировать путем резекции.

Облитерация каналов

Длительно существующие процессы ведут к отложению вторичного дентина с вытекающим отсюда уменьшением размеров пульпарной камеры и корневых каналов. Еще более глубокие склеротические изменения могут происходить в зубах после травмы. Бессимптомно протекающий необратимый пульпит может приводить в итоге к склерозу системы каналов. Каналы тогда становятся почти полностью облитерированными и, в итоге может оказаться невозможно выявить канал даже самыми тонкими инструментами. При таких условиях длительный поиск канала может привести к повреждению и чрезмерному ослаблению корня, вплоть до перфорации. Таким образом перирадикулярная хирургия становится единственной альтернативой удалению.

Отломки инструментов в каналах

Отлом  инструмента в канале не обязательно ведет к неудаче. Если это возможно, они должны быть извлечены. Если же это невозможно, тогда стоит попытаться запломбировать оставшуюся часть канала с инструментом внутри. Необходимость хирургического вмешательства возникает только тогда, когда сохраняется симптоматика или рентгенологически выявляется отсутствие выздоровления.

 

Хирургическое лечение может потребоваться для устранения дефектов на поверхности корня, возникших как по причине заболеваний, так и по ятрогенным причинам. Двумя основными показаниями являются следующие:

Перфорации

Сначала, если имеется возможность, должен быть использован ортоградный доступ для закрытия перфорации, в идеале - с использованием минерал триоксид агрегата (МТА). Если это не осуществимо, канал должен быть полностью очищен и заполнен пастой гидроксида кальция чтобы обезводить его и дать тканям время для выздоровления. Затем подготовленное пространство канала должно быть запломбировано по общепринятой методике. Перфорации, обусловленные ошибками при инструментальной обработке, обычно могут быть вылечены ортоградным доступом, если имеется в целом удобный подход.

Однако, при сохраняющейся симптоматике или резорбции кости или при обширной перфорации бывает необходимо хирургическое вмешательство.

Наружная резорбция корня

Внутреннюю резорбцию корня следует попытаться вылечить ортоградным доступом. Если же резорбтивный процесс перфорировал корень до периодонтальной связки, для восстановления корня и эффективного пломбирования может потребоваться хирургическое вмешательство. Некоторые типы наружной резорбции на ранних стадиях поддаются хирургическому лечению при условии наличия операционного доступа к области резорбции.

Ампутация корня или гемисекция корня

Эндодонтическая  хирургия зубов  боковых отделов  более сложна по сравнению с вмешательствами на  зубах в переднем отделе. По этой причине могут рассматриваться упрощенные методики ампутации и гемисекции корней. Изменения в методиках лечения эндодонтических и пародонтологических заболеваний в последние годы значительно улучшили прогноз для таких способов лечения. Основными показаниями являются - эндодонтические, реконструктивные и пародонтологические операции. Операция ампутации корня состоит в том что удаляется целиком один из корней многокорневого зуба, при этом коронка остается нетронутой. Гемисекция - разделение зуба, чаще в щечно-язычной плоскости. Обычно часть зуба удаляется, однако иногда оба сегмента оставляют, если заболевание поражало лишь область бифуркации. Однако проблемы реставрации после подобного лечения весьма существенны. Именно по этой причине прогноз в основном неблагоприятный.

2. Противопоказания к эндодонтической хирургии

Хотя существует небольшое количество абсолютных противопоказаний к эндодонтичеким хирургическим вмешательствам, необходимо тщательное ведение медицинской документации. Чаще всего заболевания сердца, диабет, нарушения состава крови, истощающие заболевания и лечение стероидными гормонами могут быть причиной противопоказаний к хирургическому вмешательству. И, если все же оно планируется, при таких состояниях потребуются специальные подготовительные мероприятия.

Должны так же анализироваться и психологические аспекты. Как правило, во время вмешательства предпочтение отдается местному обезболиванию, однако пациенты с выраженным чувством страха могут пожелать чтобы все хирургические манипуляции проводились под наркозом. Выбор анестетика обуславливается видом оперативного вмешательства, групповой принадлежностью зуба и сложностью доступа.

Наличие ревматизма не является противопоказанием для эндодонтического хирургического вмешательства, если оно проводится под прикрытием соответствующего антибиотика. Если возникают какие-либо сомнения в способности пациента перенести любое хирургическое вмешательство, всегда стоит получить консультацию соответствующего специалиста.

Следует определиться, стоит ли зуб сохранять и насколько он важен для всего плана лечения. Следует обращать внимание на общее состояние полости рта, как мягких, так и твердых тканей, качество реставраций заинтересованных зубов, оценить влияние планируемого вмешательства на состояние пародонта. Наличие костных дефектов будет влиять на форму и размер выкраиваемого лоскута. Прицельный рентгеновский  снимок поможет получить полную информацию для оценки состояния зуба, хотя иногда требуется более чем одна рентгенограмма, для анализа ситуации под разными углами. Четко различимы при этом должны быть по крайней мере 3 мм прилежащих к апексу тканей. Следует оценить форму корня, обращая внимание на необычные изгибы, количество верхушечных отверстий открывающихся на апексе как на факторы, значимые для операции.

Если имеется свищ его следует визуализировать путем рентгенографии с введенным гуттаперчивым штифтом. Доступ со стороны щеки или языка всегда предпочтительнее, так как небный подход сложен и должен использоваться лишь в исключительных случаях. Один из ключевых факторов, обуславливающих успех или неудачу операции - опыт хирурга. Всегда нужно держать в уме возможность направления пациента к соответствующему специалисту, особенно в сложных случаях.

 

3. Техника эндодонтической операции

1. Предоперационная подготовка

2. Анестезия и гемостаз

3. Манипуляции на мягких  тканях

4. Манипуляции на твердых  тканях

5. Кюретаж

6. Резекция верхушки корня

7. Препарирование ретроградной  полости

8. Ретроградное пломбирование

9. Возвращение  слизисто-надкостничного  лоскута на место и наложение  швов

 

Предоперационная подготовка

Хотя для большинства эндодонтических  операций профилактическое назначение антибиотиков не требуется, системное введение антибиотиков может иногда потребоваться для предотвращения возможных воспалительных явлений перед операцией. Рекомендуется назначать полоскания с хлоргексидином 0,05%, наряду с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) за день до вмешательства. 

Анестезия

Местная анестезия является методом выбора. Хотя беспокойным пациентам, которых нельзя контролировать с помощью премедикации транквилизаторами, может потребоваться внутривенный наркоз. Во время проведения инъекции при местной анестезии так же обеспечивается и гемостаз, так необходимый для качественной эндодонтической операции. Вслед за аппликационной анестезией, анестетик, содержащий адреналин в соотношении по крайней мере 1:80000, медленно вводится в области прилегающие к операционному полю. Местные анестетики обычно благодаря своему составу обеспечивают должный гемостаз. На нижней челюсти, в дополнение к инфильтрации тканей операционного поля, следует делать мандибулярную  анестезию. На верхней челюсти следует хорошо инфильтрировать нёбо для блокады большого небного нерва. В резцовый сосочек и канал следует так же ввести достаточное количество раствора анестетика для блокады носонебного нерва. Местный анестетик должен быть введен по крайней мере за 8 минут до операции, чтобы были достигнуты анестезия должной глубины и максимальный гемостаз.