Изучение качества жизни больных, страдающих механической желтухой опухолевого генеза

 

3.Рентгеноконтрастные методики

 

 Методы, позволяющие визуализировать желчные  протоки с помощью их контрастирования. Сюда относятся два метода: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и чрезкожная чрезпеченочная холангиография (ЧЧХГ)

4. Эндоскопическая Ретроградная  ХолангиоПанкреатикоГрафия

 Диагностическая  ЭРХПГ представляет собой контрастирование желчных протоков и протока поджелудочной железы, осуществляемое через большой дуоденальный (фатеров) сосочек (или иногда через малый дуоденальный сосочек). Наряду с возможностью контрастирования жёлчных протоков метод позволяет визуально оценить состояние желудка и 12-типерстной кишки, большого дуоденального сосочка и периампулярной области, а также констатировать факт поступления жёлчи в просвет кишки. Кроме того, при проведении ЭРХПГ, есть возможность взять материал для биопсии из патологически измененного сосочка двенадцатиперстной кишки и из стенозированных участков желчных протоков, а также произвести соскоб слизистой оболочки для цитологического исследования. Инвазивные методы исследования, связанные с прямым или ретроградным контрастированием желчевыводящих путей, позволяют определить уровень обтурации (закупорки), но не позволяют судить о характере и распространенности патологического процесса на окружающие органы и ткани, что особенно актуально у пациентов с подозрением на опухолевую обтурацию.

Протовопоказания и ограничения

1) остром  панкреатите;

2) остром  инфаркте миокарда, инсульте, гипертоническом кризе, недостаточности кровообращения и у других тяжелых больных;

3) непереносимости препаратов йода.

Применение ЭРПХГ ограничено после перенесенной ранее операции на желудке, когда большой дуоденальный сосочек (БДС) недоступен для эндоскопических манипуляций, расположении БДС в полости крупных дивертикулов, технически непреодолимом препятствии в выходном отделе общего желчного протока (опухоль). Отмечается неэффективность ЭРХПГ при высоком уровне обтурации (опухоль печени, желчного пузыря, конкременты) желчных протоков.

Признаки МХ.

 Холедохолитиаз характеризуется наличием одиночного или множественных просветлений в расширенных желчных протоках на фоне контрастного вещества.. Опухоли внутри- и внепеченочных ЖП могут полностью закрывать просвет. При проведении исследования прекращается заполнение контрастным веществом на уровне бластомотозного процесса. При незакрытом полностью протоке определяется циркулярное сужение его разной протяженности с неровными контурами и остановкой контрастного вещества в этом участке.

 При раке  поджелудочной железы наблюдается  сегментарное стенозирование с пристеночным расширением, равномерное сужение протока железы или полная его закупорка.

         

Рис.1 Норма                                         Рис.2    Холангиокарцинома: наличие дефекта наполнения с нечеткими, неровными контурами

 и слабого контрастирования проксимальных протоков

Осложнения

 Инвазивные диагностические методы, связанные с контрастированием желчевыводящих путей, обладают операционным риском и небезопасны в плане развития осложнений (эндотоксемия, сепсис, кровотечение, острый панкреатит, панкреонекроз, желчеистечение в свободную брюшную полость, обострение холангита), которые встречаются в 14% наблюдений. [5]

 

 

 

2) Чрескожная Чреспеченочная ХолангиоГрафия

Для пункции внутрипеченочных желчных протоков применяются специальные тонкие иглы, конструкция которых позволяет избежать свойственных для этого исследования осложнений (крово- и желчеистечения в брюшную полость). Если у больного расширены внутрипеченочные желчные протоки, чрескожная чреспеченочная холангиография позволяет получить информацию об их состоянии в 97% случаев, при отсутствии расширения в 60% случаев.

При помощи ЧЧХГ желчные протоки выявляют в направлении физиологического тока желчи в отличие от ЭРХПГ, поэтому видна локализация и протяженность обструкции. Использование тонкой иглы «Chiba» диаметром 0.7 мм позволяет пунктировать расширенные печеночные протоки в 100% случаев и получать информацию о состоянии вне- и внутрипеченочных желчных протоков, когда неинвазивные методы не дают четких диагностических критериев.

Для пункции оптимальной является точка в 8-9 межреберье по среднеаксилярной линии. Она выбирается под контролем рентгенотелевидения с учетом размеров печени. После обработки кожи и инфильтрации новокаином брюшной стенки при задержанном дыхании игла вводится на глубину 10-12 см по направлению к XI-XII грудному позвонку. Направление и ход иглы контролируют на экране телевизора. Положение иглы при уколе – горизонтальное. После установки конца иглы приблизительно на расстоянии 2 см справа от позвоночника, иглу начинают медленно извлекать. С помощью шприца создается отрицательное давление. При появлении желчи кончик иглы находится в просвете желчного протока. После декомпрессии заполняют желчное дерево водорастворимым контрастным веществом (40-60 мл). Просвечивание всегда сочетают с производством рентгенограмм. [20]

 

Рис.3 Рак БДС: сужение терминального отдела холедоха по типу «сигары»

 

4. Компьютерная томография и МРТ

 При  наличии обоснованного подозрения  на рак поджелудочной железы  проводят КТ с контрастным  усилением.

 Высокую  разрешающую способность имеет  КТ, позволяющая наряду с выявлением  дилатации протоков и причины  их обструкции выполнить прицельную  биопсию или декомпрессивное вмешательство. В отличие от УЗИ диагностические способности метода не снижаются при метеоризме, асците, ожирении.

 

Рис.4  Рак поджелудочной железы             Рис.5         Холангиокарцинома

5. Лапароскопия, лапароскопическая холецистография, холангиография

 Лапароскопию  при необходимости с прицельной  биопсией печени применяют, если  перечисленные диагностические  мероприятия оказались недостаточными  для определения диагноза. В настоящее  время при МЖ этот метод  применяют редко, в основном для  подтверждения опухолевого процесса (первичного или метастатического) в гепатодуоденальной области. Цель исследования - определение операбельности злокачественной опухоли и прицельная биопсия. [8]

 

1.4 Современные подходы  к лечению

 

1. Консервативная терапия

 Основная  задача лечебных мероприятий  при МЖ - ликвидация холестаза и профилактика печёночно-почечной недостаточности. При оценке клинического течения и тактики ведения больного пациентов с МЖ важнейшим фактом считают степень печеночной недостаточности. По клинико-лабораторным данным выделяют 3 степени её выраженности.

 При 3 степени  ПНС лечебный комплекс проводят  в реанимационном отделении. На  фоне диеты №5, обогащенный углеводами  и белковыми продуктами, проводят  массивную инфузионную терапию (переливание глюкозы с инсулином, солевых растворов гемодеза, реополиглюкина, белковых препаратов, кровезаменителей) и форсированный диурез. Консервативная терапия также включает комплексную витаминотерапию и препараты, улучшающие функции печени - кокарбоксилазу, сирепар, эссенциале.

 Назначают  также аминокислоты (глютаминовую  кислоту, метионин), стимуляторы метаболизма (метилурацил, пентоксил), анаболические гормоны. Целесообразно назначение стероидных гормонов: преднизолон по 60-120- мг/сут., в тяжелых случаях внутрипеченочного холестаза и холангита - до 1000 мг/сут.

 Важный  компонент лечения - профилактика  эрозий, острых изъязвлений и  кровотечений из ЖКТ. Для этого  назначают антацидные и обволакивающие слизистую оболочку желудка препараты, переливание свежезамороженной плазмы. В случаях тяжелого эндотоксикоза используют методы экстракорпоральной детоксикации (плазмоферез, гемодиализ). [1]

 

2. Хирургические методы лечения 

 На первом  этапе выполняют декомпрессию (дренирование) желчевыводящих путей с применением  малоинвазивных технологий (чрескожных, эндоскопических). После медленного устранения механической желтухи, устранения интоксикации, улучшения состояния печени переходят к тому или иному типу окончательного лечения.

 Существует  два основных способа декомпрессии  желчных протоков: малоинвазивные интрументальные и прямые хирургические вмешательства .

 

К малоинвазивным инструментальным методам относятся:

 • Эндоскопические  методы (лечебная ЭРХПГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ), литотрипсией, литоэктсракцией, дренированием протоков);

 • Чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия (ЧЧХС) с наружным или наружно-внутренним дренированием;

 

К прямым хирургическим вмешательствам относятся:

 • Дренирование  через холецистостомическое отверстие;

 • Лапароскопическое дренирование холедоха

 • Реконструктивные  операции на желчных путях  и наложение билиодегистифных анастомозов (на первом этапе обычно не используются).

 

 

 Окончательное  лечение заболеваний, сопровождающихся  механической желтухой осуществляется  следующими методами:

 • Стентирование протоков (эндоскопическое при ЭРХПГ или ЧЧХС);

 • Хирургические  операции, направленные на восстановление  проходимости желчных путей;

 • Наложение  обходных билиодигестивных анастомозов. [11]

 

Чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия (ЧЧХС)

 При наличии  «высокого » блока желчных  протоков (опухоль, реже конкремент) наряду с ретроградными эндоскопическими методами декомпрессии можно использовать антеградное чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков с последующим наружным, наружно-внутренним (если дренаж удается провести ниже места обструкции) дренированием желчных путей.

 Малая  травматичность этих вмешательств на желчевыводящих протоках, высокая эффективность способствовало его быстрому распространению. ЧЧХС чаще применяется при опухолевом поражения желчных протоков.

 Наружное  дренирование желчевыводящих путей  под контролем УЗИ применяется  при холангиолитиазе и механической желтухе обусловленной опухолями печени, поджелудочной железы, желчевыводящих протоков. Наружное дренирование применяют при невозможности преодолеть сужение протока.

 Наружно  внутреннее дренирование желчевыводящих  путей под контролем УЗИ применяется  в основном при опухолях органов  гепатопанкреатобилиарной области, желчеотведение осуществляется непосредственно в кишку (физиологическое).

 После  разрешения желтухи путем ЧЧХС  обычно проводят радикальное  хирургическое лечение, направленное  на нормализацию оттока желчи  естественным путем. В случае  невозможности выполнения традиционного  хирургического вмешательства выполняется  эндопротезирование желчевыводящих протоков. Эндопротезирование проводят, как правило, на втором этапе (после стабилизации состояния больного). Эндопротез «трубочка» установленная в область сужения желчного протока служит для нормального желчеоттока, после установки эндопротеза чрескожный дренаж удаляют.

 Нецелесообразными  являются попытки дренирования  и эндопротезирования при множественном метастатическом поражении, когда происходит разобщение трёх или более внутрипечёночных протоков, поскольку объём чреспечёночного вмешательства, его травматичность и риск значительно превышают возможный лечебный эффект. [14]

Рис.6 Схема ЧЧХС

 

Рис.7 Наружное дренирование       Рис.8   Наружно-внутреннее дренирование

 

Достоинства ЧЧХС под УЗ-контролем

 • Чрескожная чреспеченочная холецистостомия под контролем УЗИ является малотравматичным, высокоэффективным методом декомпрессии и санации желчевыводящих путей.

 • Выполнение  чрескожной холецистостомии расширяет возможности лечения больных механической желтухой, создает благоприятные условия для проведения радикальных и паллиативных оперативных вмешательств.

 • Холецисто-холангиостомия под ультразвуковым контролем легко переносится тяжелобольными, в том числе в пожилом возрасте с наличием множественной сопутствующей патологией. [2]

 

   При опухолевых поражениях после ликвидации желтухи малоинвазивным способом выполняют радикальное или паллиативное хирургическое вмешательство. Возможность выполнения радикальной операции у таких пациентов отмечается не более чем в 15-20% случаев. Радикальные операции заключаются в резекции зоны, пораженной опухолевым процессом (холедоха, панкреатодуоденальная резекция) с формированием гепатикоеюноанастомоза. Паллиативные операции направлены на создание обходных билиодигесивных соустий. В случае рака головки поджелудочной железы операцией выбора является холецистоэнтеростломия по Микуличу. Условие успешной декомпрессии желчных путей при этой операции - проходимость пузырного протока. При других локализациях опухоли формируют билиодигестивные соустья (гепатикоеюноанастомоз, чем выше, тем лучше) либо применяют один из способов эндопротезирования. Гепатикоеюноанастомоз (к общему желчному протоку пришивают тонкую кишку) имеет наиболее широкие показания. При этом виде анастомоза в соустье с тонкой кишкой может участвовать как общий печеночный проток, так и печеночные протоки более мелкого калибра. Анастомоз формируется с мобилизованной по Ру петлей тощей кишки (длиной 40-60 см). Формирование гепатикоеюноанастомоза на выделенной по Ру петле тощей кишки практически исключает рецидив механической желтухи и гнойного холангита в позднем послеоперационном периоде. Анастомоз предпочтителен среди больных с нерезектабельными билиопанкреатобилиарными опухолями, осложненными механической желтухой. [13]