Истинная пузырчатка: от механизмов развития до лечения

Клиническая картина пузырчатки. Дерматоз, как правило, начинается с поражения слизистых оболочек полости рта и зева, а затем в процесс вовлекается кожа туловища, конечностей, паховых и подмышечных впадин, лица, наружных половых органов.

У ряда больных  первичные очаги на коже, слизистых  оболочках могут спонтанно эпителизироваться  и исчезать, но обычно вскоре они  образуются вновь, и часто процесс  начинает довольно быстро приобретать распространенный характер. Поражение слизистой оболочки рта и губ характеризуется образованием пузырей, имеющих тончайшую покрышку, образованную верхней частью шиповатого слоя эпителия. В условиях постоянной мацерации и при давлении пищевыми комками пузыри моментально вскрываются, и на их месте образуются круглые или овальные эрозии, так что практически пузыри на слизистой оболочке полости рта при пузырчатке увидеть не удается. Эрозии ярко-красного цвета, располагаются на фоне неизмененной слизистой оболочки. По периферии эрозии можно видеть обрывки покрышки пузыря при потягивании за которую легко вызывается симптом Никольского. Остатки покрышки вскрывшегося пузыря могут прикрывать эрозию, в этом случае создается впечатление, что эрозия покрыта серовато-белым налетом. Этот «налет» легко снимается при прикосновении к нему шпателем. Если своевременно не поставлен диагноз и не начато лечение, то вслед за единичными эрозиями, которые чаще локализуются на слизистой оболочке щек (особенно в ретромалярной области), неба, нижней поверхности языка и в области дна полости рта появляются новые, которые, сливаясь между собой, образуют обширные эрозивные поверхности без склонности к заживлению. Прием пищи и речь становятся почти невозможными из-за болей. Обычно отмечается специфический зловонный запах изо рта.

На коже на месте  пузырей в процессе эволюции быстро образуются мокнущие, полициклических  очертаний эрозивные поверхности. При регенерации эпидермиса возникают  слоистые коричневатые корки, а затем  на участках очагов остается буроватая пигментация. В других случаях (при наклонности процесса к спонтанной ремиссии или под влиянием стероидной терапии) покрышки пузырей не разрушаются, так как экссудат рассасывается и покрышки, постепенно спадаясь, превращаются в тонкую корку, которая затем отпадает. Спонтанные ремиссии, как правило, сменяются рецидивами. При доброкачественном течении процесса общее состояние больного почти не изменяется. При злокачественном течении наступает общее истощение организма, отмечаются септическая лихорадка, особенно выраженная при присоединении вторичной инфекции, эозинофилия, задержка в тканях натрия, хлоридов, уменьшение содержания белка. Могут наблюдаться изменения белковых фракций крови, содержания иммуноглобулинов A, G, М.

Ощущения зуда у больных пузырчаткой, как правило, не бывает. Иногда многочисленные эрозии вызывают сильные боли, которые усиливаются во время перевязок и при изменении положения тела. Особенно мучительны поражения при их локализации в полости рта, на красной кайме губ и гениталиях.

Дегенеративные  изменения в мальпгиевом слое, объединенные понятием «акантолиз», являются морфологической основой важного  клинико-диагностического признака, получившего  название симптома (феномена) Никольского. Он заключается в том, что если потянуть за обрывок покрышек пузыря, то происходит отслойка эпидермиса на видимо здоровой коже; при трении на вид здоровой кожи между пузырями или эрозиями также наблюдается легкое отторжение верхних слоев эпидермиса и, наконец, обнаруживается легкая травмируемость верхних слоев эпидермиса при трении здоровых на вид участков кожи, расположенных далеко от очагов поражения. Кроме того, при надавливании на не вскрывшийся пузырь пальцем можно видеть, как жидкость отслаивает прилегающие участки эпидермиса и пузырь увеличивается по периферии. Этот диагностический тест при пузырчатке получил название симптома Асбо-Хансена. Несмотря на большую диагностическую ценность симптома Никольского, его нельзя считать строго патогномоничным для истинной пузырчатки, так как он встречается и при некоторых других дерматозах (в частности, при врожденном буллезном эпидермолизисе, болезни Риттера, синдроме Лайелла). Он бывает положительным почти у всех больных пузырчаткой в фазе обострения, тогда как в другие периоды болезни может быть отрицательным.

Современные методы лечения этих больных позволяют  у многих из них значительно удлинить сроки наступления рецидива, а  применение поддерживающей стероидной терапии сохраняет больным жизнь  в течение многих лет после  заболевания.

Вегетирующая пузырчатка (pemphigus vegetans)

В начале развития эта форма пузырчатки клинически сходна с вульгарной и нередко  начинается с локализации процесса на слизистых оболочках полости  рта. Однако уже с самого начала болезни  обращает на себя внимание тенденция  пузырей располагаться вокруг естественных отверстий, пупка и в области крупных складок кожи (подмышечные, пахово-бедренные, межъягодичные, под молочными железами, за ушными раковинами). В дальнейшем на местах вскрывшихся пузырей на фоне эрозированной, покрытой грязным налетом поверхности возникают папилломатозные разрастания, сеценирующие значительное количество экссудата. Поражения проявляют наклонность к слиянию, образуя обширные вегетирующие поверхности, местами с гнойно-некротическим распадом. Симптом Никольского часто положительный. Дерматоз сопровождается болью и жжением. Из-за острой болезненности активные движения затруднены.

В случае успешного  лечения отмечается уплощение вегетации, они становятся суше, эрозии эпителизируются. На местах бывших высыпаний остается выраженная пигментация. У части больных вегетирующей пузырчаткой быстро усиливается кахексия, и некоторые из них погибают.

Листовидная (эксфолиативная) пузырчатка (pemphigus foliaceus)

Заболевание характеризуется  резким акантолизом, приводящим к образованию поверхностных щелей часто сразу же под роговым слоем, которые затем превращаются в пузыри.

Листовидная пузырчатка у взрослых по сравнению с вегетирующей встречается чаще, а у детей  эта форма преобладает над  другими разновидностями вульгарной пузырчатки.

В начале заболевания  на видимо неизмененной коже образуются дряблые, с тонкой покрышкой пузыри, слегка выступающие над поверхностью. Они быстро вскрываются, образуя  обширные эрозии. Чаще покрышки пузырей  ссыхаются в виде тонких пластинчатых чешуйко-корок. Эпителизация эрозий под корками идет медленно. Новые порции экссудата обусловливают слоистость этих корок наподобие слоеного теста (отсюда и название «листовидная» - эксфолиативная). Симптом, описанный П.В. Никольским в 1896 г. именно при этой разновидности пузырчатки, всегда резко положительный. Для данной формы пемфигуса характерно хроническое многолетнее течение с периодами спонтанного улучшения. Дерматоз, прогрессируя, постепенно занимает обширные участки кожного покрова, включая волосистую часть головы (волосы часто выпадают), и нередко протекает по типу эритродермии.  

Слизистые оболочки полости рта при листовидной  пузырчатке поражаются крайне редко. Тяжесть  нарушений общего состояния находится  в зависимости от обширности кожных поражений: при малочисленных очагах оно страдает мало, при генерализованных поражениях отмечается ухудшение общего состояния больных (особенно детей) с подъемом температуры (вначале субфебрильная, затем фебрильная), нарушением водного и солевого обмена, нарастанием анемии, эозинофилии. Постепенно больные слабеют, худеют, у них развивается кахексия.

Себорейная (эритематозная) пузырчатка - синдром Сенира-Ашера (pemphigus seborrhoicus, seu erythematosus)

Себорейная пузырчатка относится к группе истинной пузырчатки, так как достоверно доказана возможность ее перехода в листовидную или вульгарную. Однако в большинстве случаев заболевание протекает доброкачественно, хотя и длительно. Начинается оно чаще всего с поражения кожи лица, реже - волосистой части головы, кожи груди и спины.

На эритематозном  фоне образуются плотно расположенные  жирные корки, симулирующие по внешнему сходству на лице картину рубцующегося эритематоза После удаления корок  обнаруживают влажные эрозированные  поверхности, в мазках-отпечатках с  которых выявляются акантолитические клетки. Часто образование пузырей происходит незаметно и создается впечатление, что корочки возникают первично В других случаях на туловище и конечностях, в местах, характерных для себореи, возникают пузырьки, покрывающиеся слоистыми желтоватыми корками. Проявления на слизистых оболочках редки, но если они есть, то служат плохим прогностическим признаком.

Поражение слизистой  оболочки рта при себорейной пузырчатке ничем не отличается от описанных  выше проявлений обыкновенной пузырчатки. При вегетирующей пузырчатке на слизистой оболочке рта в зоне эрозий могут возникнуть разрастания, напоминающие сосочковые грануляции. На этих участках эрозированная слизистая оболочка как бы гипертрофирована и испещрена извилистыми бороздками.

У больных эритематозным пемфигусом выявляют свечение как межклеточного вещества в шиловидном слое, так и базальной мембраны в области дермоэпидермальной границы.

Для вегетирующей пузырчатки характерно также наличие  внутриэпидермальных абсцессов, состоящих  из эозинофилов.

Пузырчатка глаз

Это неакантолитический дерматоз, для которого характерно образование спаек и рубцов в  местах высыпании пузырей на конъюнктиве, реже - слизистой оболочке рта и  коже (мукосинехиальный атрофирующий буллезный дерматит). Болеют обычно женщины в возрасте старше 50 лет.

Клиническая картина. Заболевание начинается по типу одно- или двустороннего базального конъюнктивита, на его фоне возникают мелкие пузыри, на месте которых развиваются спайки, располагающиеся между конъюнктивой и склерой, развивается симблефарон, сужение глазной щели, неподвижность глазного яблока, слепота. На слизистой оболочке рта, преимущественно неба, гортани, щек образуются напряженные пузыри с прозрачным содержимым. На их месте образуются мясокрасного цвета эрозии, покрывающиеся плотным серовато-белым налетом, кровоточащие при поскабливании. Симптом Никольского отрицательный. С помощью РИФ выявляются отложения IgG в области базальной мембраны, что имеет важное диагностическое значение. Высыпания имеют фиксированный характер.

Гистопатология: подэпителиаьный пузырь, отек, инфильтрация, позднее фиброз соединительной ткани под эпителием.

Диагноз - в отличие  от пузырчатки процесс характеризуется  немногочисленными пузырями на коже, на конъюнктиве глаз; пузыри быстро рубцуются, с образованием спаек, с изъязвлением роговицы. Симптом Никольского отрицательный, акантолитические клетки не обнаруживаются.

Гистопатология. Характерным и основным морфологическим изменением при пузырчатке является внутриэпителиальное образование пузыря в результате акантолиза, т. е. расплавления межклеточных мостиков в нижних отделах шиповатого слоя. Клетки этого слоя разъединяются, и между ними появляются щели, а затем пузыри. Дно таких пузырей и поверхность, образующаяся после разрыва эрозий, выстланы преимущественно акантолитическими клетами (клетки Тцанка). А.Л.Машкиллейсон и соавт. (1979) привели данные изучения акантолиза при пузырчатке в электронном сканирующем микроскопе. Было выявлено, что поверхность пемфигозных эрозий покрыта несколько округленными клетками шиповатого, слоя, которые почти потеряли связь друг с другом. Местами на этих клетках и между ними имелись Т- и В-лимфоциты, что указывает на их участие в патологическом процессе.

Диагноз. Наибольшие трудности представляет диагностика начальных проявлений пузырчатки, особенно на коже, так как она может начинаться с появления нехарактерных изменений. Высыпания на коже могут напоминать импетиго или очаги микробной экземы, а при локализации на слизистой оболочке рта - афтозные элементы или банальные травматические эрозии. При этом важное диагностическое значение имеют положительный симптом Никольского и нахождение в мазках-отпечатках акантолитических клеток. Следует иметь в виду, что при изолированном поражении слизистой оболочки рта пемфигусом одного положительного симптома Никольского для установления диагноза недостаточно, так как подобный клинический симптом может отмечаться и при лекарственных стоматитах. В связи с этим диагноз пузырчатки при локализации только на слизистой оболочке рта необходимо обязательно подтверждать результатами цитологического исследования. Следует применить иммунофлюоресцентный метод.

Пузырчатку следует  дифференцировать от других заболеваний, начинающихся с появления пузырей. Дифференциальная диагностика между  пузырчаткой и заболеваниями, составляющими группу пузырных дерматозов, основывается на симптомах, связанных с локализацией пузырей по отношению к эпителию. При иемфигоиде пузыри располагаются субэпидермально, поэтому они имеют более толстую, чём при пузырчатке, покрышку и существуют более продолжительное время, в связи с чем при осмотре слизистой оболочки рта у таких больных можно видеть пузыри с прозрачным содержимым, что невозможно при пузырчатке. Таким образом, наличие пузырей на слизистой оболочке рта всегда ставит под сомнение диагноз пузырчатки. Эрозии, образовавшиеся на месте пузырей при пемфигоиде, обычно располагаются на слегка гиперемированном основании, их поверхность нередко покрыта фибринозным налетом. При пемфигусе кожа и слизистая оболочка вокруг эрозий внешне не изменены, а сами эрозии на слизистой оболочке могут быть покрыты спавшейся покрышкой пузыря, которая очень легко удаляется шпателем.