Гипотиреоз как причина депрессивных состояний

4. Дробное  применение радиоактивного йода: распределение суммарной дозы "1 на 2—3 приема на фоне антитиреоидной  терапии.

5. Назначение  в предоперационном периоде (по  показаниям) антигистаминных средств,  сердечных гликозидов на фоне  антитиреоидной терапии.

6. Тщательное  врачебное наблюдение в послеоперационном  периоде.

7. Ограничение  оперативных вмешательств вне  щитовидной железы до излечения  больного от токсического зоба.

Алгоритм  дополнительных исследований в диагностике  диффузного токсического зоба (ДТЗ).

1. Клинические  признаки ДТЗ

Сомнительные  Выраженные

2. Поглощение 131I щитовидной железой ДТЗ

Низкое Высокое

3. Уровень  тироксина в плазме крови ДТЗ

Нормальный  Высокий

4. Уровень  трийодтиронина в плазме крови  ДТЗ

Нормальный  Высокий

Диагноз не подтвержден ДТЗ

5. При сомнительном  диагнозе - проба с подавлением  поглощения 131I трийодтиронином

Отрицательная Положительная

ДТЗ Диагноз  не подтвержден

Алгоритм  лечения при диффузном токсическом  зобе

Диета, мерказолил, седативные средства, нейролептики, (-адреноблокаторы

(при выраженной  тахикардии)

Эффект есть Эффекта нет

Длительная  терапия поддерживаю- Дополнительное назначение щими дозами мерказолила (1-1,5 года) гликокортикоидов

Диспансерное  наблюдение ДТЗ III - IV степени ДТЗ I-

II степени

Оперативное лечение Длительная терапия поддерживающими  дозами мерказолила

(1 - 1,5 года)

Диспансерное  наблюдение Диспансерное наб- людение

Алгоритм  лечения при тиреотоксическом кризе

Диагноз установлен (0—2 ч)

1. Гидрокортизон—100—150 мг внутривенно струйно, 1 % раствор

Люголя—5—10 мл на 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно  капельно в течение

1 ч.

2. Мерказолил  — 30—50 мг внутрь (при необходимости  через зонд)

3. Аскорбиновая  кислота—50 мл 5 % раствора внутривенно.  Рауседил— 1 мл

0,25 % раствора  внутривенно медленно

4. Анаприлин  - внутрь, 80 мг, строфантин - 0,25 мл 0,05 % раствора  внутривенно, кордиамин - 2 мл

5. Контрикал—40000 ЕД в 50 мл изотонического раствора  натрия хлорида внутривенно

6. Постоянная  оксигенотерапия—2 л/мин до выведения  из криза. При низком артериальном  давлении—ДОКСА 5 мг внутримышечно 

Через 2 ч  от начала лечения •

1. Гидрокортизон—75—100 мг внутривенно

2. При неукротимой  рвоте—Ю мл 10 % раствора натрия  хлорида внутривенно.

Через 6 ч  от начала лечения

1. Гидрокортизон—75—-100 мг внутривенно, натрия йодид  (или раствор

Люголя) — 10 мл 10 % раствора внутривенно

2. Мерказолил  — 20—30 мг внутрь

2. Анаприлин  — 80 мг внутрь, при необходимости  — рауседил — 1 мл 0,25

% раствора  внутривенно

Дальнейшие  мероприятия

Через каждые 6 ч повторное введение гидрокортизона, препаратов йода, мерказолила, анаприлина до выведения из состояния тиреотоксического  криза; в последующем прием мерказолила  до 50—60 мг в сутки, преднизолон — 30 мг в сутки с постепенным  снижением дозы под контролем  состояния больного.

Клинические ситуационные задачи

1. Больная  А., 33 лет. Жалуется на раздражительность,  исхудание, слабость, снижение работоспособности,  плаксивость, сердцебиение, боль  в сердце. Заболевание начало  развиваться три месяца назад  после автомобильной аварии. Не  лечилась.

Объективно. Общее состояние средней тяжести, лицо выражает беспокойство. Больная  многословна, отмечается тремор вытянутых  рук.

Рост—168 см, масса тела—60 кг. Кожа влажная, тургор ее сохранен, имеется незначительная гиперпигментация. Щитовидная железа увеличена до III степени, плотная, подвижная. Экзофтальм, гиперпигментация век. Определяется пульсация сосудов шеи. Пульс—96 в 1 мин, ритмичный. Артериальное давление—20/9,3 кПа (150/70 мм. рт. ст.). Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца звучные, над верхушкой выслушивается систолический шум. Дыхание везикулярное. При пальпации органов брюшной полости изменений не обнаружено.

.Дополнительные  исследования. Анализ крови: гемоглобин—-7 ммоль/л, лейкоциты—5 Г в 1 л  (5-10" в 1 л), СОЭ—-15 мм/ч, холестерины—2,8 ммоль/л, калий плазмы— 3,9 ммоль/л.  Йоднакопительная функция щитовидной  железы: через 2 ч—28%, 4 ч—42%, 24 ч—32%. Уровень  в крови тироксина—180нмоль/л,  глюкозы—4,05-мздоль/л. Электрокардиография  — признаки гипертрофии левого  желудочка, снижение зубца Т  и сегмента 5 — Т.

Объективно. Общее состояние тяжелое. Больная  пониженного питания, кожа влажная. Отмечается цианоз губ, пульсация сосудов  шеи, отечность в области голеней  и стоп. Щитовидная железа расположена  низко, спускается за грудину.

Во время  глотания она плотная, малоподвижная, бугристая, с равномерно увеличенными долями. Пульс—126 в 1 мин, аритмичный, слабого  наполнения, дефицит пульса—40. АД—21,3/8 кПа (160/60 мм. рт. ст.). Левая граница  относительной сердечной тупости  смещена на 3 см влево от среднеключичной  линии. Топы сердца звучные, аритмичные. Дыхание везикулярное, в нижних отделах  легких выслушиваются влажные хрипы. Живот мягкий: Нижний край печени выступает  из-под реберной дуги на 5 см по среднеключичной  линии, болезненный.

Дополнительные  исследования. Анализ крови: гемоглобин — 5,15 ммоль/л, лейкоциты —4Гв1л (4- 10^ в 1 л), СОЭ—25 мм/ч. Анализ мочи: белок—0,03 г/л, микроскопия осадка—без особенностей. Общий белок крови—56 г/л, альбумины  —

30 г/л, глобулины— 40 г/л, креатинин — 96 ммоль/л,  липиды общие—3,6 г/л, холестерин—2,6 ммоль/л, калий плазмы — 3,6 ммоль/л,  калий эритроцитов —60 ммоль/л,  натрий плазмы—150 ммоль/л, глюкоза—7,56 ммоль/л, тироксин— 200 нмоль/л,  трийодтиронин—6,54 нмоль/л. Электрокардиография  — мерцательная аритмия, снижение  вольтажа зубцов Р, R, Т и сегмента S — Гу._. ниже изолинии.

Объективно. Рост—162 см, масса тела—54 кг. Кожа влажная. Отмечается блеск глаз, мелкий тремор пальцев рук. Симптом Кохера положительный.

Щитовидная  железа увеличенная (заметно на глаз), особенно правая доля, мягкая. Пульс— 118 в 1 мин, ритмичный, скорый. АД—17,3/8 кПа (130/60 мм. рт. ст.). Границы сердца в  норме, тоны отчетливые, громкие, систолический  шум над верхушкой и в точке  Боткина—Эрба.

Пальпируются  обе доли щитовидной железы, больше правая. Глазные симптомы отрицательные. Пульс— 116 в 1 мин, мерцательная аритмия. Дефицит пульса—28 в 1 мин. Ширина сосудистого  пучка—6 см. Левая граница относительной  сердечной тупости в пятом  межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной  линии. Тоны сердца различной громкости, шумов, акцентов нет. АД—21,3/8,7 кПа (160/65 мм рт. ст.). Дыхание везикулярное. Нижний край печени выступает на 4 см из-под  реберной дуги, чувствительный при  пальпации.

Появились сердцебиение, выраженная слабость, диффузная  потливость, тошнота, рвота. Температура  тела повысилась до 39,4 °С. Больная возбуждена, речь невнятная. Кожа горячая на ощупь, влажная. Выраженный тремор рук. Пульс  малый, 166 в 1 мин, ритмичный. АД—20/1,3 кПа (150/ 10 мм рт. ст.). Тоны сердца ритмичные, отчетливые. Дыхание— 28 в 1 мин, везикулярное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Край печени выступает из-под реберной дуги на 4 см, мягкий, безболезненный.

Объективно. Рост—166 см, масса тела—55 кг. Кожа влажная, теплая.

Отмечается  блеск глаз, отечность век. Симптомы Элеинека, Мари положительные. В области  правой доли щитовидной железы пальпируется плотное, подвижное образования  размером 2х2 см, левая доля не увеличена.

Пульс— 126 в 1 мин ритмичный. АД — 18,7/8,7 кПа (140/65 мм рт. ст.).

Границы сердца не смещены, тоны громкие. Отеков на ногах  нет. Живот мягкий, отделы толстой  кишки умеренно спазмированные. Нижний край печени выступает на 3 см из-под  реберной дуги, безболезненный.

Дополнительные  исследования. СБЙ — 12мкг%: основной обмен +30 %.

Поглощение ^1:2 ч—28%, 4 4—35%' 244—30%.

Объективно. Пульс—72 в 1 мин, АД—16/9,3 кПа (120/70 мм рт. ст.). Со стороны внутренних органов  — отклонений от нормы не обнаружено. Симптомы

Труссо, Хвостека—положительные.

Объективно. Выраженное исхудание. Рост—165 см, масса  тела—51 кг.

Температура тела—40,5 °С. Больная возбуждена, резкий тремор пальцев рук, дрожание всего  тела. Пульс— 146 в 1 мин, мерцательная аритмия, дефицит пульса— 22. АД—13,3/2,7 кПа (100/20 мм рт. ст.). В нижних отделах легких единичные влажные незвучные  хрипы. Край печени выступает из-под  реберной дуги на 4 см, мягкий, безболезненный. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Литература

Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы под ред.

И. И. Дедова. - М.,2006. – 256 с.

Балаболкин  М. И. Эндокринология. – М.: Медицина, 2006– 416 с.

Клиническая эндокринология: Руководство для врачей .  Под ред. Н. Т.

Старковой. - М.: Медицина,2007. – 512 с.

Алгоритмы диагностики, профилактики и лечения  заболеваний щитовидной железы: Пособие  для врачей /И. И. Дедов, Г. А. Герасимов, Н. П. Гончаров,

Г. Ф. Александрова, С. Л. Внотченко. - М., 2005. - 47 с.