Гипотиреоз как причина депрессивных состояний

При выявлении  у пациента субклинического гипотиреоза  необходимо помнить о том, что  изолированное повышение уровня ТТГ не всегда однозначно свидетельствует  о гипотиреозе, если в анамнезе у пациента отсутствуют оперативные вмешательства на щитовидной железе и терапия I-131. Не менее важно понимать, что субклинический гипотиреоз может носить транзиторный характер, развиваясь при молчащем (безболевом) или послеродовом тиреоидтах. Особые проблемы для клинициста возникают в ситуации, когда речь идет о пациенте с повышенным уровнем ТТГ, который не предъявляет ни малейших жалоб. По сути дела в этой ситуации единственным ориентиром для врача являются данные лабораторного исследования, "заложником" которого оказывается пациент.

С другой стороны, ситуация, в которой пациент предъявляет  большое количество жалоб и врач, с целью исключения нарушения  функции щитовидной железы, направляет его на гормональное исследование, в результате которого обнаруживается субклинический гипотиреоз, несет еще  одну "опасность". Дело в том, что  жалобы пациента могут быть связаны  не с имеющимся у него субклиническим гипотиреозом (который по определению  бессимптомен) и назначение ему левотироксина  никак не изменит его самочувствие. Более того, это назначение может  оказать неблагоприятное психологическое  влияние на пациента. В этой ситуации он нередко начинает связывать любые  возникающие у него неприятные ощущения и симптомы с имеющимся заболеванием щитовидной железы. Попытки врача  отменить терапию могут встретить  активное сопротивление такого пациента.

Таким образом, назначение заместительной терапии  сразу при первом выявлении субклинического  гипотиреоза не рекомендуется. Большинство  авторов рекомендуют повторить  исследование уровня ТТГ и свободного Т4 через 3 — 6 месяцев (см. рис. 3 ). Лечение  назначается при выявлении стойкого повышения уровня ТТГ. Важным исключением  из этого правила являются беременные женщины, которым вне зависимости  от того является гипотиреоз манифестным  или субклиническим полная заместительная доза левотироксина назначается  сразу и в тот же день.

Если назначение левотироксина молодым пациентам  с субклиническим гипотиреозом особых опасений, как правило, не вызывает, то заместительная терапия у пожилых  пациентов, у которых субклинический гипотиреоз чаще всего и встречается, вызывает наибольшие дискуссии. В этом плане назначение левотироксина  наиболее проблематично больным  с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в первую очередь, с аритмиями  сердца. Если в этой ситуации принято  решение о назначении L-Т4, препарат назначается в минимальной исходной дозе под контролем показателей  гемодинимики.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ТЕМА. ДИФФУЗНЫЙ  ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ 

Диффузный токсический зоб—заболевание, сопровождающееся гиперпродукцией гормонов щитовидной железы и изменением в связи с  этим функционального состояния  различных органов и систем. По распространенности среди заболеваний  щитовидной железы занимает второе место  после эндемического зоба. Разнообразие клинических проявлений обусловливает  возникновение определенных трудностей при диагностике заболевания. В  связи с этим особенно важно уметь  своевременно выявить симптомы, тиреотоксикоза, провести дифференциальную диагностику  основных его проявлений, оценить  особенности течения заболевания, назначить адекватное патогенетическое и симптоматическое лечение.

Анамнез. Обращается внимание на основные жалобы больных, свидетельствующие о поражении тиреоидными гормонами центральной нервной системы: нервозность, возбудимость, смены настроения, плаксивость, рассеянность, потливость, чувство жара, снижение памяти, дрожание тела, плохую переносимость тепла, нарушение сна. Ведущее значение имеют жалобы на сердцебиение, не зависящее от положения тела и времени суток, и пульсацию сосудов, особенно в области шеи. Иногда на первый план выступают экзофтальм и плаксивость, слезоточивость, боль и резь в глазах, ограничение подвижности глазных яблок, отечность век, двоение. Нередко больные обращают внимание на утолщение или опухолевидное образование в области шеи. Они жалуются также на снижение массы тела при сохранности аппетита, выпадение волос, жидкий стул, боль в животе. Мужчины иногда указывают на наличие половой слабости, женщины— на нарушение менструального цикла. Следует уточнить начальные проявления заболевания и характер его последующего развития.

Начало заболевания  может быть внезапным и постепенным. Первыми признаками диффузного токсического зоба чаще всего бывают сердцебиение, раздражительность, уменьшение массы  тела, иногда глазные симптомы, увеличение щитовидной железы. Токсический зоб  развивается после психической  травмы, инфекции, инсоляции, перегревания. Нередко определенную роль играет наследственный фактор. Далее тщательно прослеживается течение заболевания, последовательность развития симптомов, отмечаются факторы, способствующие прогрессированию заболевания (инсоляция, нерегулярное лечение, психическое  перенапряжение), причины последнего ухудшения состояния, уточняются результаты исследования функции щитовидной железы в прошлом (если оно проводилось).

Вследствие  атипичности проявлений тиреотоксикоза у лиц пожилого возраста особое внимание при собирании анамнеза необходимо уделить нарушениям функции органов  кровообращения, уточнить эффективность   

(неэффективность)  проводимого ранее лечения сердечными  гликозидами. При наличии осложнений  выясняют время их появления  и возможную причину. Весьма  важно провести подробный опрос  по системам для возможного  выявления тех или иных изменений,  связанных с тиреотоксикозом,  выяснить характер трудовой деятельности, ее влияние на течение заболевания,  и наоборот, влияние заболевания  на трудоспособность, наличие очагов  эндемического зоба, режим дня.  Уточняются также перенесенные  заболевания, наследственная отягощенность,  аллергологический анамнез.

Объективное исследование. Оценивается общее, состояние  больного, обращается внимание на выражение  испуга на лице, суетливость, плаксивость, многословность, нерациональные движения, дрожание вытянутых рук. Отмечаются рост, масса и температура тела. Кожа у больных токсическим зобом  теплая, влажная, с нормальным тургором. Иногда наблюдаются гиперпигментация кожи, уплотнение на передней поверхности  голени, ломкость волос, облысение.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, часто отмечается значительное похудание.

При исследовании области шеи обращается внимание на увеличение щитовидной железы. Зоб  может быть диффузным, смешанным  и узловатым, различной плотности  и степени увеличения.

Сначала исследование щитовидной железы проводится стоя, лицом  к больному. Скользящими движениями больших пальцев определяются обе  доли и перешеек, оцениваются консистенция, плотность, подвижность, наличие узлов.

Затем исследование повторяется в положении стоя позади больного. Перешеек пальпируется при глотании. Если грудинно-ключично-сосцевидная  мышца сильно развита, больному следует  предложить наклониться вперед. При  расслаблении мышцы пальпируются обе  доли. При низком расположении щитовидная железа исследуется во время глотания или в положении больного лежа на спине с вытянутой шеей. Следует  учитывать, что степень увеличения щитовидной железы не определяет тяжести  течения токсического зоба.

Затем оцениваются  глазные симптомы (Дальримпля, Грефе, Йтелльвага,

Мебиуса, Еллинека и др.), уточняется время появления  экзофтальма и сопоставляется с  развитием другой симптоматики заболевания.

Во время  исследования системы кровообращения обращается внимание на пульсацию сосудов  в области шеи, частоту и ритм сокращений сердца.

Состояние пульса оценивается в различных  положениях больного. Важным показателем  функционального состояния щитовидной железы является артериальное давление. Измерение его следует производить  два-три раза, обращая внимание на величину артериального пульсового давления, которое, как правило, при  тиреотоксикозе значительно увеличено  как за счет повышения систолического, так и снижения диастолического. Обращается также внимание на звучность  тонов сердца, наличие шумов и  место их выслушивания, а также  характер проведения, что важно для  дифференциальной диагностики заболевания.

При исследовании органов дыхания отмечается характер дыхания, наличие одышки, органов  пищеварения—болезненность при  пальпации живота, печени.

Во время  исследования нервно-психической деятельности обращается внимание на суетливость, дрожание пальцев вытянутых рук, не снимающееся  при отвлечении внимания. Иногда можно  обнаружить парез мышц лица, повышение  коленных рефлексов.

У больных  диффузным токсическим зобом  определяются железодефицитная анемия, лейкопения, лимфоцитоз, некоторое  повышение СОЭ. Одновременно с этим наблюдаются гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, гипохолестеринемия, гипокалиемия, гипернатриемия, гипомагниемия.

Наиболее  важное диагностическое значение имеют  повышение йоднакопительной функции  щитовидной железы, содержание в крови  общего тироксина, а также состояние  основного обмена.

Показания к лечению диффузного токсического зоба.

Медикаментозная терапия

1. Легкая  и среднетяжелая формы заболевания  с диффузным увеличением щитовидной  железы II—III степени, при исчезновении в течение 2—3 месяцев всех клинических проявлений, заболевания и уменьшении зоба.

2. Предоперационная  подготовка при тяжелом течении  заболевания, значительном увеличении  щитовидной железы (III-IV степени), наличии осложнений, смешанных форм зоба при невозможности добиться стойкой ремиссии в течение 3—4 месяцев.

Хирургическое лечение:

1. Среднетяжелая  и тяжелая формы заболевания  с диффузным увеличением щитовидной  железы III—IV степени в случае неэффективности медикаментозной терапии.

2. Атипично  расположенный зоб.

3. Диффузный  токсический зоб с осложнениями. - 

4. Аллергия  к лекарственным средствам.

5. Период  беременности и лактации.

6. Противопоказания  к терапии лекарственными средствами.

Радиойодная терапия (при отсутствии противопоказаний):

1. Тяжелая  форма заболевания с выраженными  изменениями внутренних органов.

2. Рецидивирующий  токсический зоб.

3. Диффузный  токсический зоб, протекающий  на фоне тяжелых сопутствующих  заболеваний.

4. Тиреотоксический  психоз.

5. Категорический  отказ больного от операции.

Характеристика  тиреотоксического криза

Этиология

Струмэктомия  и радиойодтерапия без достижения эутиреоидного состояния.

Патогенез

Избыточная  продукция тиреоидных гормонов, относительная  недостаточность коркового вещества надпочечников, гиперреактивность  высших отделов центральной нервной  системы. 

Клинические проявления:

1. Нарушения  функции органов пищеварения:  отсутствие аппетита, тошнота, рвота,  понос, боль в животе.

2. Расстройства  нервно-психической деятельности: раздражительность,  нервозность, суетливость, астения,  эйфория, психическое и двигательное  возбуждение.

3. Расстройства  терморегуляции: потливость, частое  и глубокое дыхание, тахикардия, повышение температуры тела.

4. Нарушения  метаболизма: повышение уровня  в крови тироксина и трийодтиронина  и, понижение уровня гидрокортизона, нарушение обмена электролитов, гипохолестеринемия, диспротеинемия.

Профилактика  тиреотоксического криза

1. Устранение  провоцирующих факторов.

2. Полная  компенсация функции щитовидной  железы перед струмэктомией или  радиойодтерапией мерказолилом  и препаратами йода.

3. Назначение  в предоперационном периоде гликокортикоидов, если больной принимал их в  прошлом, перенес недавно инфекционное  заболевание, но эутиреоидного  состояния достичь не удалось,  а также при наличии симптомов  гипокортицизма (артериальная гипотензия).