Физиология крови

К факторам, поддерживающим кровь в жидком состоянии, относятся  следующие: 
1) внутренние стены сосудов и форменные элементы крови заряжены отрицательно; 2) эндотелий сосудов секретирует простациклин ПГИ-2 – ингибитор агрегации тромбоцитов, антитромбин III, активаторы фибринолиза; 
3) причины свертывающей системы крови находятся в сосудистом русле в неактивном состоянии; 4) наличие антикоагулянтов; 5) крупная скорость кровотока.

Свертывающие механизмы

Свертывание крови (гемокоагуляция) – это жизненно принципиальная защитная реакция, направленная на сохранение крови  в сосудистой системе и предотвращающая смерть организма от кровопотери при травме сосудов.

главные положения  ферментативной теории свертывания  крови были разработаны 
А. Шмидтом более 100 лет назад.

В остановке кровотечения участвуют: сосуды, ткань, окружающая сосуды, физиологически активные вещества плазмы, форменные элементы крови, основная роль принадлежит тромбоцитам. И всем этим заведует нейрогуморальный регуляторный механизм.

Физиологически активные вещества, принимающие роль в свертывании  крови и находящиеся в плазме, именуются плазменными факторами свертывания крови. 
Они обозначаются римскими цифрами в порядке их хронологического открытия. 
некие из факторов имеют заглавие, связанное с фамилией больного, у которого в первый раз найден дефицит соответствующего фактора. К плазменным факторам свертывания крови относятся: Iф – фибриноген, IIф – протромбин, 
IIIф – тканевой тромбопластин, IVф – ионы кальция, Vф – Ас-глобулин 
(ассеlеrаnсе – ускоряющий), либо проакцелерин, VIф – исключен из номенклатуры, VIIф – проконвертин, VIIIф – антигемофильный глобулин А, IXф 
– антигемофильный глобулин В, либо фактор Кристмаса, Xф – фактор Стюарта – 
Прауэра, XIф – плазменный предшественник тромбопластина, либо антигемофильный глобулин С, XIIф – контактный фактор, либо фактор Хагемана, 
XIIIф – фибринстабилизирующий фактор, либо фибриназа, XIVф – фактор Флетчера 
(прокалликреин), XVф – фактор Фитцджеральда – Фложе (высокомолекулярный кининоген – ВМК).

большая часть плазменных факторов свертывания крови появляется в печени. Для синтеза неких  из них (II, VII, IX, X) нужен витамин К, содержащийся в растительной еде и синтезируемый микрофлорой кишечника. При недостатке либо понижении активности факторов свертывания крови может наблюдаться патологическая кровоточивость. Это может происходить при тяжелых и дегенеративных заболеваниях печени, при недостаточности витамина К. Витамин 
К является жирорастворимым витамином, поэтому его дефицит может обнаружиться при угнетении всасывания жиров в кишечнике, к примеру при понижении желчеобразования. Эндогенный дефицит витамина К наблюдается также при угнетении кишечной микрофлоры антибиотиками. Ряд заболеваний, при которых имеется дефицит плазменных факторов, носит наследственный характер. 
Примером являются разные формы гемофилии, которыми болеют лишь мужчины, но передают их дамы.

Вещества, находящиеся  в тромбоцитах, получили заглавие тромбоцитарных, либо пластинчатых, факторов свертывания  крови. Их обозначают арабскими цифрами. 
К более принципиальным тромбоцитарным факторам относятся: ПФ-3 (тромбоцитарный тромбопластин) – липидно-белковый комплекс, на котором как на матрице происходит гемокоагуляция, ПФ-4 – антигепариновый фактор, ПФ-5 – благодаря которому тромбоциты способны к адгезии и агрегации, ПФ-6 (тромбостенин) – актиномиозиновый комплекс, обеспечивающий ретракцию тромба, ПФ-10 – серотонин, ПФ-11 – фактор агрегации, представляющий комплекс АТФ и тромбоксана.

Аналогичные вещества открыты и в эритроцитах, и  в лейкоцитах. При переливании  несопоставимой крови, резус-конфликте  матери и плода происходит массовое разрушение эритроцитов и выход этих факторов в плазму, что является предпосылкой интенсивного внутрисосудистого свертывания крови, При многих воспалительных и инфекционных заболеваниях также возникает диссеминированное (распространенное) внутрисосудистое свертывание крови 
(ДВС-синдром), предпосылкой которого являются лейкоцитарные причины свертывания крови.

По современным  представлениям в остановке кровотечения участвуют 2 механизма: сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный.

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

Благодаря этому механизму происходит остановка кровотечения из маленьких сосудов с низким артериальным давлением. При травме наблюдается рефлекторный спазм поврежденных кровеносных сосудов, который в дальнейшем поддерживается сосудосуживающими веществами (серотонин, норадреналин, адреналин), освобождающимися из тромбоцитов и поврежденных клеток тканей. 
Внутренняя стена сосудов в месте повреждения изменяет свой заряд с отрицательного на положительный. Благодаря способности к адгезии под влиянием фактора Виллебранда, содержащегося в субэндотелии и кровяных пластинках, отрицательно заряженные тромбоциты прилипают к положительно заряженной раневой поверхности. Фактически сразу происходит агрегация – скучиванье и склеивание тромбоцитов с образованием тромбоцитарной пробки, либо тромба. Поначалу под влиянием АТФ, АДФ и адреналина тромбоцитов и эритроцитов появляется рыхлая тромбоцитарная пробка, через которую проходит плазма (обратимая агрегация). потом тромбоциты теряют свою структурность и соединяются в однообразную массу, образуя пробку, непроницаемую для плазмы (необратимая агрегация). Эта реакция протекает под действием тромбина, образующегося в маленьких количествах под действием тканевого тромбопластина. Тромбин разрушает мембрану тромбоцитов, что ведет к выходу из них серотонина, гистамина, ферментов, факторов свертывания крови. Пластинчатый фактор 3 дает начало образованию тромбоцитарной протромбиназы, что приводит к образованию на агрегатах тромбоцитов маленького количества нитей фибрина, посреди которых задерживаются эритроциты и лейкоциты. После образования тромбоцитарного тромба происходит его уплотнение и закрепление в поврежденном сосуде за счет ретракции кровяного сгустка. Ретракция осуществляется под влиянием тромбостенина тромбоцитов за счет сокращения актин-миозинового комплекса тромбоцитов. Тромбоцитарная пробка появляется в целом в течение 1 – 3 минут с момента повреждения, и кровотечение из маленьких сосудов останавливается.

В больших сосудах  тромбоцитарный тромб не выдерживает  высокого давления и вымывается. Поэтому в больших сосудах гемостаз может быть осуществлен методом формирования более прочного фибринового тромба, для образования которого нужен ферментативный коагуляционный механизм.

Коагуляционный гемостаз

Свертывание крови  – это цепной ферментативный процесс, в котором последовательно происходит активация факторов свертывания и образование их комплексов. Сущность свертывания крови заключается в переходе растворимого белка крови фибриногена в нерастворимый фибрин, в итоге чего появляется прочный фибриновый тромб.

Процесс свертывания  крови осуществляется в 3 последовательные фазы.

Первая фаза является самой сложной и продолжительной. Во время данной фазы происходит образование  активного ферментативного комплекса  – протромбиназы, являющейся активатором  протромбина. В образовании этого комплекса принимают роль тканевые и кровяные причины. В итоге формируются тканевая и кровяная протромбиназы. Образование тканевой протромбиназы начинается с активации тканевого тромбопластина, образующегося при повреждении стен сосуда и окружающих тканей. Совместно с VII фактором и ионами кальция он активирует X фактор. В итоге взаимодействия активированного X фактора с V фактором и с фосфолипидами тканей либо плазмы появляется тканевая протромбиназа. Этот процесс продолжается 5 – 10 секунд.

Образование кровяной протромбиназы начинается с активации XII фактора при его контакте с  волокнами коллагена поврежденных сосудов. В активации и действии XII фактора участвуют также высокомолекулярный кининоген (ф XV) и калликреин (ф XIV). потом XII фактор активирует XI фактор, образуя с ним комплекс. Активный XI фактор вместе с IV фактором активирует IX фактор, который, в свою очередь, активирует VIII фактор, потом происходит активация 
X фактора, который образует комплекс с V фактором и ионами кальция, чем и заканчивается образование кровяной протромбиназы. В этом также участвует тромбоцитарный фактор 3. Этот процесс продолжается 5-10 минут.

Вторая фаза. Во время  данной фазы под влиянием протромбиназы  происходит переход протромбина  в активный фермент тромбин. В этом процессе принимают роль причины IV, V, X.

Третья фаза. В эту  фазу растворимый белок крови  фибриноген преобразуется в нерастворимый  фибрин, образующий базу тромба. Вначале  под влиянием тромбина происходит образование  фибрин-мономера. Потом с ролью ионов кальция появляется растворимый фибрин-полимер (фибрин “S”, soluble). Под влиянием фибринстабилизирующего фактора XIII происходит образование нерастворимого фибрин-полимера (фибрин “I”, insoluble), устойчивого к фибринолизу. В фибриновых нитях оседают форменные элементы крови, в частности эритроциты, и формируется кровяной сгусток, либо тромб, который закупоривает рану.

После образования  сгустка начинается процесс ретракции, т.Е. Уплотнения и закрепления тромба в поврежденном сосуде. Это происходит с помощью сократительного белка тромбоцитов тромбостенина и ионов кальция. Через 2 – 
3 часа сгусток сжимается до 25 – 50% от собственного начального размера и идет отжатие сыворотки, т.Е. Плазмы, лишенной фибриногена. За счет ретракции тромб становится более плотным и стягивает края раны.

Фибринолиз

Фибринолиз – это  процесс расщепления фибринового  сгустка, в итоге которого происходит восстановление просвета сосуда. Фибринолиз начинается сразу с ретракцией сгустка, но идет медленнее. Это тоже ферментативный процесс, который осуществляется под влиянием плазмина 
(фибринолизина). Плазмин находится в плазме крови в неактивном состоянии в виде плазминогена. Под влиянием кровяных и тканевых активаторов плазминогена происходит его активация. Высокоактивным тканевым активатором является урокиназа. Кровяные активаторы находятся в крови в неактивном состоянии и активируются адреналином, лизокиназами. Плазмин расщепляет фибрин на отдельные полипептидные цепи, в итоге чего происходит лизис 
(растворение) фибринового сгустка,

Если нет условий  для фибринолиза, то возможна организация  тромба, т.Е. Замещение его соединительной тканью. Время от времени тромб  может оторваться от места собственного образования и вызвать закупорку  сосуда в другом месте (эмболия).

У здоровых людей активация фибринолиза постоянно происходит вторично в ответ на усиление гемокоагуляции. Под влиянием ингибиторов фибринолиз может тормозиться.

Противосвертывающие механизмы

Наряду с веществами, способствующими свертыванию крови, в кровотоке находятся вещества, препятствующие гемокоагуляции. Они именуются естественными антикоагулянтами. Одни антикоагулянты постоянно находятся в крови. Это первичные антикоагулянты. Вторичные антикоагулянты образуются в процессе свертывания крови и фибринолиза.

К первичным антикоагулянтам относят антитромбопластины, антитромбины, гепарин. Антитромбопластины владеют антитромбопластиновым и антипротромбиназным действием. Антитромбины связывают тромбин. Антитромбин 
III является плазменным кофактором гепарина. Без гепарина антитромбин III может только совсем медлительно инактивировать тромбин в крови. Гепарин, образуя комплекс с антитромбином III, переводит его в антитромбин, владеющий способностью молниеносно связывать тромбин в крови. Активированный антитромбин III перекрывает активацию и перевоплощение в активную форму факторов 
XII, XI, X, IX. Гепарин появляется в тучных клеточках и базофильных лейкоцитах. Его в особенности много в печени, легких, сердце и мышцах. В первый раз был выделен из печени. Примером вторичных антикоагулянтов является антитромбин I, либо фибрин, который адсорбирует и инактивирует тромбин. 
Продукты деградации фибрина нарушают полимеризацию фибрин-мономера, заблокируют фибрин- мономер, угнетают агрегацию тромбоцитов.

К факторам, ускоряющим процесс свертывания крови, относятся: 1) тепло, так как свертывание крови является ферментативным действием; 2) ионы кальция, так как они участвуют во всех фазах гемокоагуляции; 3) соприкосновение крови с шероховатой поверхностью (поражение сосудов атеросклерозом, сосудистые швы в хирургии); 4) механические действия (давление, раздробление тканей, встряхивание емкостей с кровью, так как это приводит к разрушению форменных частей крови и выходу факторов, участвующих в свертывании крови).

К факторам, замедляющим  и предотвращающим гемокоагуляцию, относятся: 1) понижение температуры; 2) цитрат и оксалат натрия (связывают ионы кальция); 
3) гепарин (подавляет все фазы гемокоагуляции); 4) гладкая поверхность 
(гладкие швы при сшивании сосудов в хирургии, покрытие силиконом либо парафинирование канюль и емкостей для донорской крови).

Группы крови

Учение о группах  крови появилось в связи с  неувязкой переливания крови. В 
1901 г. К. Ландштейнер нашел в зритроцитах людей агглютиногены А и В. В плазме крови находятся агглютинины a и b (палитра-глобулины). Согласно классификации К.Ландштейнера и Я.Янского в зависимости от наличия либо отсутствия в крови конкретного человека агглютиногенов и агглютининов различают 4 группы крови. Эта система получила заглавие АВО, Группы крови в ней обозначаются цифрами и теми агглютиногенами, которые содержатся в эритроцитах данной группы. Групповые антигены – это наследственные врожденные характеристики крови, не меняющиеся в течение всей Жизни человека. 
Агглютининов в плазме крови новорожденных нет. Они образуются в течение первого года жизни дитя под влиянием веществ, поступающих с пищей, а также вырабатываемых кишечной микрофлорой, к тем антигенам, которых нет в его собственных эритроцитах.

I группа (О) – в  эритроцитах агглютиногенов нет,  в плазме содержатся агглютинины a и b ;

II группа (А) – в  эритроцитах содержится агглютиноген  А, в плазме – агглютинин b ;

III группа (В) – в  эритроцитах находится агглютиноген  В, в плазме – агглютинин a ;

IV группа (АВ) – в  эритроцитах обнаруживаются агглютиногены А и В, в плазме агглютининов нет.

У обитателей Центральной  Европы I группа крови встречается  в 33,5%, II группа 
– 37,5%, III группа – 21%, IV группа – 8%. У 90% коренных обитателей Америки встречается I группа крови. Более 20% населения Центральной Азии имеют III группу крови.

Агглютинация происходит в том случае, если в крови человека встречаются агглютиноген с одноименным  агглютинином: агглютиноген А с агглютинином а либо агглютиноген В с агглютинином b . При переливании несопоставимой крови в итоге агглютинации и последующего их гемолиза развивается гемотрансфузионный шок, который может привести к погибели, Поэтому было создано правило переливания маленьких количеств крови (200 мл), по которому учитывали наличие агглютиногенов в эритроцитах донора и агглютининов в плазме реципиента. Плазму донора во внимание не воспринимали, так как она сильно разбавлялась плазмой реципиента. Согласно данному правилу кровь I группы можно переливать людям со всеми группами крови (I, 
II, III, IV), поэтому людей с первой группой крови называют универсальными донорами. Кровь II группы можно переливать людям со II и IV группами крови, кровь III группы – с III и IV. Кровь IV группы можно переливать лишь людям с данной же группой крови. В то же время людям с IV группой крови можно переливать всякую кровь, поэтому их называют универсальными реципиентами. 
При необходимости переливания огромных количеств крови этим правилом воспользоваться нельзя.