Дифференциальная диагностика инфарктов миокарда

Клиническую картину инфаркта миокарда необходимо дифференцировать со следующими состояниями:

-тромбоэмболия  легочной артерии

-расслаивающаяся  аневризма аорты

-острый перикардит

-спонтанный  пневмоторакс 

Для ТЭЛА чаще всего  характерно наличие в анамнезе тромбофлебита,хирургических вмешательств,длительной иммобилизации,чего нет в анамнезе у данного больного. Боль при ТЭЛА чаще острая,связанная с дыханием,локализуется чаще в правой половине грудной клетки,правом подреберье,не характерна иррадиация боли,тогда как у больного боль тупая,нарастает быстро,боль локализуется за грудиной,иррадиирует под обе лопатки.Для ТЭЛА характерно возникновение одышки с самого начала заболевания,кожа и слизистые оболочки при ТЭЛА бледно-цианотичные,иногда наблюдается цианоз верхней половины тела,набухание вен шеи,а у больного одышки нет,кожа и слизистые бледно-розовые,вены шеи не изменены.При перкуссии для ТЭЛА характерно расширение сердечной тупости вправо,иногда притупление над очагами поражения,а у данного пациента при перкуссии таких изменений не выявляется.При аускультации при ТЭЛА определяется акцент и расщепление II тона над легочной артерией,шум трения плевры,ослабленное дыхание над очагом поражения,тогда как у больного при аускультации определяется ослабление I тона на верхушке. Пульс при ТЭЛА нитевидный,характерна тахикардия,тогда как у данного больного пульс симметричный,ритмичный,полный,удовлетворительного напряжения,частота 0 ударов в минуту.Артериальное давление при ТЭЛА резко снижено,тогда как у больного оно в пределах нормы (110/70 мм рт.ст). Для тромбоэмболии легочной артерии нехарактерно существенное повышение содержания КФК,тогда как у данного больного уровень КФК МВ повышен. 

Расслаивающаяся аневризма аорты обычно возникает  у лиц, длительно страдающих высокой  и стойкой артериальной гипертензией,чего нет в анамнезе у данного больного. Боль при расслаивающей аневризме аорты наиболее интенсивна в момент разрыва аорты (с самого начала), у данного пациента боль достигла максимальной интенсивности через некоторое время от начала приступа. Боль при расслаивающей аневризме чаще иррадиирует в спину, она может постепенно перейти на поясницу, брюшную полость, паховые области, конечности, тогда как у больного боль локализуется за грудиной и иррадиирует под обе лопатки. Для  расслаивающейся аневризмы аорты характерна анемия (чаще на 2ой день), признаков чего нет в общем анализе крови у данного больного.Активность ферментов АсАТ, КФК в крови при расслаивающейся аневризме аорты нормальная или умеренно повышенная,тогда как у данного больного уровни этих ферментов значительно повышены. На ЭКГ при расслаивающей аневризме отмечаются снижение сегмента S—Т и изменения зубца Т, указывающие на субэндокардиальную ишемию,тогда как у данного больного на ЭКГ изменения другого характера (напиши какие))) В дифференциальной диагностике инфаркта миокарда и расслаивающейся аневризмы аорты имеет важное значение рентгенография и ангиография (расширение аорты в каком-либо участке, выявляемое рентгенологически, а также попадание контрастного вещества при ангиографии из просвета аорты в толщу ее стенки; иногда при ангиографии выявляется как бы второе русло аорты — симптом «двустволки»). 

Перикардит обычно развивается как осложнение ревматизма, туберкулеза, уремии, пневмонии, иногда острых инфекций верхних дыхательных путей,чего нет в анмнезе у данноо больного. При перикардите не наблюдается иррадиации боли, тогда как у больного загрудинная боль иррадиирует под обе лопатки.Диагностическое значение при перикардите имеет связь боли с движениями, с положением больного: он старается принять сидячее положение, в котором боль беспокоит меньше,у данного больного изменение положения тела не облегчало боль. Боль при перикардите появляется одновременно с лихорадкой, лейкоцитозом и увеличением СОЭ, тогда как у пациента боль предшествовала повышению температуры и увеличению СОЭ. При перикардите шум трения перикарда обычно стойкий (может выслушиваться 1—2 нед и более), громкий, разлитой, в то время как у данного больного шум трения перикарда не выслушивается. На ЭКГ при остром перикардите в отличие от инфаркта миокарда сегмент ST приподнят во всех трех стандартных отведениях и не выпуклой, а вогнутой дугой, отсутствуют патологические зубцы Q, сохраняются зубцы R, уменьшается лишь их амплитуда. В дифференциальной диагностике инфаркта миокарда и перикардита важное место имеет проведение рентгенологического и эхографического исследования. 

Боли при спонтанном пнесмотораксе могут быть очень  интенсивными, локализуются в боку, в области сердца,тогда как  у данного больного боль загрудинная,иррадиирует под обе лопатки. Обычно развиваются одышка, тахикардия, цианоз, снижается АД,чего нет у пациента. Активность ферментов в крови нормальная или повышена незначительно, тогда как у данного больного значительно повышен уровень АЛТ,АСТ, КФК МВ. При физикальном обследовании больного отмечаются резко выраженный тимпанит над соответствующей областью грудной клетки, выключение ее из акта дыхания. Дыхание ослаблено или не прослушивается, ослаблено проведение голоса,тогда как при исследовании дыхательной системы у данного больного никаких патологических изменений ее выявлено не было. В сомнительных случаях следует провести рентгенологическое исследование, при котором выявляется характерная картина пневмоторакса.