Биомедицинская этика

Пациент: «Завтра  операция, а я никак не соберу себя в кулак». 

Сестра: «Вас это  огорчает?»  

Пациент: «Вообще-то да. Я считал себя сильным человеком» 

Сестра: «И теперь вас расстраивает то, что вы оказались не таким...» 

Пациент: «Да  нет. Просто странно, что я никогда  не задумывался над подобными  вещами...»  

Сестра: «А теперь Вы не знаете, как ко всему этому  относиться...» 

Пациент: «Вот именно. Тем более что я всегда учил своих сыновей быть сильными, а тут сам оказался...» 

Пациентка: «После того, как мне ампутировали молочную железу, я чувствую себя никому не нужной...»  

Сестра: «Вы чувствуете, что окружающие теперь станут меньше общаться с вами?» 

Пациентка: «Да  нет, меня не волнует мнение окружающих... (пауза). Вообще-то, конечно, волнует, но не всех...»  

Сестра: «Вас волнует, как к этому отнесутся ваши близкие?»  

Пациентка: «Да  знаю я, как они отнесутся... (пауза), Они даже не навестили меня ни разу»  

Сестра: «И вы на них обиделись...»  

Пациентка: «А вы как думали, конечно! ... (пауза). Хотя я сама их никогда не навещаю...» 

Представить себе эмоциональную жизнь пациента может  медсестра, обладающая развитой способностью к переживанию и сопереживанию, т.е. имеющая достаточно высокий  уровень эмпатии -- понимания эмоционального состояния другого человека, сопереживания, проникновения в его субъективный мир. Следует различать жалость («мне жаль вас»), симпатию («я сочувствую вам») и эмпатию («я -- с вами»), 

«Оценка эмпатии  оказалась тесно связанной с такими характеристиками хорошего врача, как профессиональное искусство, теплота, доброжелательность, надежность, опытность, сила, искренность и др.» Таким образом, терапевтический эффект зависит от того, в какой мере пациент чувствует себя объектом заботы, чуткости и понимания, т.е. от эмпатической связи с медицинским работником. 

Многие авторы считают эмпатию генетически  детерминированным свойством, усиленным  или ослабленным жизненным опытом индивида. Существуют различные тренинговые  методы, повышающие способность к эмпатии и умение более эффективно применять ее в общении с пациентом. В условиях дефицита времени необходимо развивать «профессиональную эмпатию», позволяющую сестре на основе «чтения» экспрессивных элементов поведения пациента проникать в его эмоциональное состояние, а затем всем своим видом и высказываниями показывать ему, что его чувства поняты. 

6. Функции общения 
 

Традиционное  общение предусматривает взаимосвязь  трех его сторон: коммуникативной, интерактивной  и перцептивной, которые в реальной действительности, конечно, не реализуются изолированно. Коммуникативная функция общения состоит в обмене информацией, в данном случае между медсестрой и пациентом, интерактивная заключается в организации взаимодействия между коммуникаторами, перцептивная (лат, perceptio -- восприятие) -- в общении как процессе восприятия партнерами друг друга и установлении определенного уровня взаимопонимания. 

Коммуникативная сторона профессионального общения  медсестры с пациентом. Цель медсестры -- выработать определенную точку зрения на сиюминутные и потенциальные проблемы пациента. Коммуникативной стороне общения свойственны наличие: 

обратной связи; 

коммуникативных барьеров; 

коммуникативного  влияния; 

вербального и  невербального уровней передачи информации. 

В контексте  общения медсестры и пациента обратная связь -- это реакция пациента на поведение медсестры. Обратная связь  призвана помочь медсестре понять, как она сама, ее поведение и  предоставляемая ею информация воспринимаются и оцениваются пациентом. 

Во время диалога  медсестра и пациент постоянно  меняются коммуникативными ролями «говорящего» и «слушающего». Поэтому медсестра  также выражает свою реакцию -- прямо  или косвенно. В первом случае информация, поступающая от медсестры («говорящего»), в открытой форме содержит реакцию на поведение пациента («слушающего»): «Я не смогу ответить на ваш вопрос», «Я не приветствую нарушение вами режима», «Я с трудом понимаю, о чем сейчас идет речь» и т.д.; реакция может также проявляться жестами и другими элементами невербальной коммуникации. Такая обратная связь обеспечивает адекватное понимание ее пациентом и создает условия для эффективного общения. 

Косвенная обратная связь -- это завуалированная форма  передачи партнеру информации. Для  этого используются риторические вопросы типа «Вы действительно так считаете?», «И это поможет?» иронические замечания типа: «Да... У нас теперь все знают, как надо лечить», вербальные и невербальные реакции и т.д. В данном случае «слушающий» должен сам догадываться, что именно хотел сказать ему «говорящий» и каковы на самом деле его реакция и его отношение. Естественно, догадки не всегда оказываются верными, что значительно затрудняет процесс общения. 

Выступая в  роли «слушающего», медсестра должна по возможности недвусмысленно реагировать на слова и поведение пациента. В затруднительных случаях лучше сказать: «Это не входит в мою компетенцию, надо посоветоваться с врачом, старшей медсестрой». 

Если пациент  предоставляет медсестре информацию, не поддающуюся однозначному толкованию, она обязана задать уточняющие вопросы. 

Известно, что  спонтанный прием сигналов обратной связи неполон и интерпретируется через собственную систему координат. Мы считаем, что система координат  медсестры детерминируется ее профессиональной ролью и основывается в большинстве случаев на безоценочном положительном отношении к пациенту. Говоря о большинстве случаев, мы имеем в виду, что иногда медсестра может поведенчески оценивать некорректное, с ее точки зрения, поведение пациента, например, несколько фамильярное. 

С другой стороны, касаясь феномена обратной связи, нельзя не заметить, что подобное поведение  пациента, возможно, является ответом  на поведение медсестры, которое  позволило ему вести себя подобным образом. 

В процессе общения  встает проблема не столько обмена информацией, сколько ее адекватного понимания. От чего оно зависит? 

Во-первых, форма  и содержание сообщения существенно  связаны с личными особенностями  «говорящего», его представлениями  о «слушающем» и отношением к  нему и к ситуации, в которой происходит общение. Во-вторых, всякое сообщение трансформируется под влиянием особенностей личности «слушающего», его отношения к автору сообщения, тексту, ситуации. Так, одни и те же слова, услышанные пациентом из уст врача, медсестры, соседа по палате, родственника, могут вызвать у него разные реакции. Замечание врача, скорее всего, будет выслушано с должным вниманием, а замечание соседа -- с раздражением. Одну и ту же информацию разные люди могут воспринимать совершенно по-разному в зависимости от воспитания, особенностей личности и даже политических пристрастий. Одно и то же высказывание медсестры один пациент воспримет как справедливое замечание, а другой -- как «вечную придирку». 

Адекватное восприятие информации зависит также от наличия  или отсутствия в процессе общения коммуникативных барьеров. В данном случае можно говорить как о существовании у пациентов психологической защиты от информации о состоянии здоровья и о прогнозах в этом отношении, так и о возможных препятствиях на пути адекватного восприятия информации у медсестры. М.Р.Битянова (1994) выделяет барьеры фонетический, семантический, стилистический, логический, социально-культурный и барьеры отношений. 

Фонетический  барьер может возникать, когда медсестра  и пациент говорят быстро и  невыразительно или на разных языках и диалектах, имеют дефекты речи и дикции. 

Семантический (смысловой) барьер связан с проблемой  жаргонов, свойственных людям определенных возрастных групп, профессий или  социального положения (например, язык подростков, наркоманов, моряков, хакеров, жителей удаленных местностей и т.д.). Снятие такого барьера -- актуальная проблема для представителей медицинской профессии, поскольку от его преодоления зависит успешность терапевтического контакта. Поэтому у медсестры должны быть навыки усвоения чужих семантических систем. Особенно это важно, на наш взгляд, для организации эффективного общения с подростками. С другой стороны, бывает, что медработник сам провоцирует возникновение смыслового барьера у пациента, без надобности используя профессиональные термины. В дальнейшем это может привести к развитию патологических реакций вследствие неблагоприятного сестринского воздействия на психику пациента. 

Возникновение стилистического барьера возможно при несоответствии речи медсестры  ситуации общения, например при ее фамильярном поведении, когда она всех пациентов старше определенного возраста называет «бабуля» и «дедуля», не учитывает психологических особенностей людей и их психологического состояния (изменение сознания вследствие заболевания или приема лекарственных препаратов). 

Когда медсестра  проводит психопрофилактические беседы с пациентами перед всевозможными  вмешательствами, обучает их навыкам  приема лекарственных препаратов, использованию  аппаратуры, знакомит с различными методиками здорового образа жизни, может возникнуть барьер логического непонимания, т.е. логика рассуждений медсестры может быть либо слишком сложна для пациента, либо казаться ему неверной или неубедительной. Логика доказательств пациента также может быть ошибочной с точки зрения сестры. Пути выхода из этих неравнозначных ситуаций, естественно, различны, о чем пойдет речь ниже. 

Причиной возникновения  социально-культурных барьеров может  выступать восприятие пациента как  лица определенной профессии, определенной национальности, пола, возраста, социального статуса. Медсестра должна быть готова к возникновению этого барьера, к тому, что для определенной части больных ее авторитет недостаточен; 

особенно это  актуально для молодых медсестер. 

В процессе общения  медсестры и пациента могут возникать и барьеры отношений. Речь идет об отрицательных эмоциях, которые вызывает человек, причем причину этого часто трудно осознать, о формировании к нему отрицательного отношения, которое распространяется и на передаваемую им информацию («Зачем вы слушаете эту Марию Ивановну? Разве она может что-нибудь путное сказать?»). 

Рассматривая  сущность психологического барьера, нельзя не заметить, что любой из них -- это, прежде всего, защита, которую выстраивает  пациент на пути предлагаемой ему  информации. Например, представим себе заядлого курильщика, почувствовавшего себя плохо и обратившегося за советом к своему другу, профессиональному медику Друг, оценив состояние его здоровья, заявляет о необходимости бросить курить, приводя следующий аргумент: «У тебя становится жестким дыхание, и сердце пошаливает». 

Если человек  не хочет затрачивать усилия и  расставаться с устойчивой привычкой, как он может защититься от столь  неприятной и травмирующей информации? Есть несколько психологических  барьеров, которые используются с этой целью. Первый путь -- искажение такой информации, повышенное внимание ко всем противоречащим ей фактам: «Сегодня я чувствую себя значительно лучше, сердце спокойно -- это было временное явление» или: «В этой заметке говорится о том, что курение помогает справиться со стрессом». Второй путь -- снижение авторитетности источника информации: «Конечно, он врач, но уже много лет как занимается гастроэнтерологией. Много он понимает в сердечных болезнях!» Наконец, третья возможность -- защита через непонимание; «Знал бы он, что такое действительно плохое дыхание! Вот у моего соседа, например! И ничего, курит». 

Любая поступающая  к «слушающему» информация несет  в себе тот или иной элемент  воздействия на его поведение, мнения, установки с целью их частичного или полного изменения. Принято выделять два типа коммуникативного воздействия -- авторитарный и диалогический, различающиеся характером психологической установки, возникающей у «говорящего» по отношению к «слушающему». В большинстве случаев установка не осознается автором сообщения, однако определяет стиль его коммуникативного воздействия. В случае авторитарного воздействия это -- позиция «сверху», в случае диалогического -- «рядом». Как медсестра, так и пациент могут занимать в диалоге позиции «сверху», «рядом», «снизу» -- это зависит от типа лечебного учреждения, взаимоотношений медицинского персонала между собой, индивидуальных особенностей общающихся. 

В случае равноправной установки оба партнера воспринимаются как активные участники коммуникативного процесса, имеющие право отстаивать или формировать в процессе общения собственное мнение. 

При авторитарном воздействии «говорящий» предполагает подчиненное положение «слушающего», воспринимает его как пассивный  объект воздействия, без учета его особенностей. Например, медсестра в данном случае полагает, что пациент должен внимать и некритически впитывать информацию, что у пациента нет устойчивого мнения по определенному вопросу, а если и есть, он может изменить его в нужном медсестре направлении.