Биомедицинская этика

Очень важным этическим  принципом, на котором базируются отношения  между медицинским работником и  пациентом, является не причинение вреда. 

Со времен Гиппократа в медицине утвердился принцип "прежде всего не навреди". Это обязательный принцип, но он допускает некоторую  долю риска. Применение силы для удерживания  пациента, ставшего агрессивным и  опасным для других, можно рассматривать и как умышленное причинение ему вреда, но оно морально оправдано. Подвергать пациента риску можно только в тех случаях, когда это объясняется достижением какой-то ясной цели, касающейся его здоровья, и когда нет другого выбора. Гормональная и лучевая терапия, хирургическая операция и радионуклидная диагностика могут рассматриваться как рискованные действия и быть вредными для здоровья пациента, но этот вред не наносится умышленно, а надежда на успех в борьбе со смертельно опасной болезнью оправдывает риск. 

В основе медицинской  профессии лежит и уважение к  жизни, включающее принцип священности  человеческой жизни и принцип  качества (осмысленности) жизни. Для  медицинского работника любая жизнь  обладает одинаковой ценностью, она  священна. Принцип качества жизни часто противопоставляется принципу ее священности, хотя это недопустимо. Страдающий неизлечимой болезнью пациент может решить, стоит ли ему продолжать лечение, только продлевающее его мучения. Однако медицинский работник не может сам, без участия пациента, решить эту проблему. Непричинение вреда, зла, ущерба здоровью пациента -- первейшая обязанность каждого медицинского работника. Пренебрежение этой обязанностью в зависимости от степени ущерба здоровью больного может стать основанием для привлечения врача или медсестры к судебной ответственности. 

Медицинская этика  требует от специалиста не только непричинения зла, но и свершения  благодеяний. "В какой бы дом  я ни вошел, я войду туда для  пользы больного", -- говорится в  Клятве Гиппократа. 

"Я посвящу себя неустанной заботе о благополучии всех вверенных мне пациентов", -- обещают последовательницы Флоренс Найтингейл. "Спешите делать добро", -- призывает надпись на памятнике врачу-гуманисту Ф. П. Гаазу, установленному в Москве на средства жителей города. Эти слова были духовным завещанием новым поколениям медиков человека, который следовал указанному принципу всю свою жизнь. 

Благодеяние -- моральный  долг медицинских работников, основа деонтологии (учение о должном). Долг, должность и должное -- слова одного корня, хотя каждый понимает их по-своему. 

Благодеяние в  медицине может иметь различные  формы. Это не только умело проведенная  операция, назначение эффективного лекарства, старательный уход за больным. Благодеянием могут быть и продуманные рекомендации, касающиеся образа жизни пациента, вовремя сделанная прививка против инфекционной болезни, борьба за чистоту воздуха в районе, акции протеста против военных конфликтов (движения "Врачи мира против ядерной войны", "Врачи мира против насилия", "Врачи без границ" и др.). 

В известной  книге В. В. Вересаева "Записки  врача" есть такие строки: "Ко мне  приходит прачка с экземою рук, ломовой  извозчик с грыжею, прядильщик с  чахоткою; я назначаю им мази, порошки  и пелоты -- и неверным голосом, сам  стыдясь комедии, которую разыгрываю, говорю им, что главное условие для выздоровления -- это то, чтобы прачка не мочила себе рук, ломовой извозчик не поднимал тяжестей, а прядильщик избегал пыльных помещений. Они в ответ вздыхают, благодарят за мази, порошки и объясняют, что дела своего они бросить не могут, потому что им нужно есть... Врач, -- если он врач, а не чиновник врачебного долга, -- должен, прежде всего, бороться за устранение тех условий, которые делают его деятельность бессмысленною и бесплодною...". 

История сестринского дела особенно богата примерами высокого понимания своего долга. Совершенно очевидно, что не нужда заставила отправиться на фронт Крымской войны Ф. Найтингейл и Е. Бакунину, вышедших из богатых аристократических семей, так же как и баронессу Ю. Вревскую, умершую от сыпного тифа во время русско-турецкой войны, и великую княгиню Елизавету Федоровну, свершавшую подвиги милосердия и заплатившую за это своей жизнью. Основательница Марфо-Мариинской обители сестер милосердия Елизавета Федоровна была арестована в 1918 г. и расстреляна большевиками. Русская православная церковь причислила ее к лику святых. В наши дни всему миру известно имя Терезы Калькуттской -- "матушки Терезы", как называют ее люди, основавшей орден Посланников милосердия. Этот орден открыл множество центров помощи слепым, престарелым, прокаженным в разных странах. Тереза Калькуттская -- лауреат Нобелевской премии мира - отдала денежную часть премии на нужды прокаженных, как отдала раньше все свое состояние, все подарки, награды и премии.  

Материнская, родительская забота медицинского работника о  своем пациенте дала основание назвать  такую модель взаимоотношений между  ними парентализмом (от англ. "родители"), или патернализмом (от лат. pater -- отец). Патернализм может проявляться  сильно или слабо в зависимости от способности пациента принимать самостоятельные решения. Сильный патернализм отвергает даже те решения, которые пациент принял добровольно на основе достаточно полной информации о своем состоянии. Патернализм считается слабым, когда способность пациента принимать самостоятельные решения находится под влиянием эмоций, что делает их недобровольными, или когда пациент недостаточно информирован и его решения не могут быть адекватными сложившейся ситуации. Патернализм имеет определенные возможности для того, чтобы защитить человека от его собственных неправильных решений, но в таком случае он противоречит принципу уважения автономии пациента. Сильный патернализм, чрезмерная забота о пациенте, навязывание ему своего мнения не всегда морально оправданы в отличие от патернализма в слабой форме. 

Если заботу о здоровье пациента и ответственность  за него берет на себя не один специалист, а несколько, то мы имеем права  говорить о коллегиальной модели взаимоотношений. Она весьма распространена в современном здравоохранении, но не всегда бывает самой лучшей с позиций медицинской этики. В условиях специализации, профилизации, бригадных методов лечения, когда с пациентом работает несколько врачей, медсестер, имеющих разный уровень профессиональной и нравственно-этической подготовки, происходит деформация взаимоотношений в системе медицинский работник -- пациент. 

Автор книги "Врач, сестра, больной", известный венгерский психотерапевт И. Харди, пишет, что  безличность в хирургии, проявляющаяся  в выдвижении на первый план работы хирургических бригад, приводит к обезличиванию больного, анатомическому подходу (хирурги говорят "Прооперируем эту язву" или "Удалим эту злокачественную опухоль"). 

Проф. Н. Эльштейн, автор неоднократно переиздававшейся книги "Диалог о медицине" и многих других работ по проблемам медицинской этики, считает, что специализация, фетишизация лабораторных, инструментальных исследований обусловили отход от классических приемов врачевания и привели к потере доверия больных к медицине. Необходимость контактов больного с большим количеством медицинских работников делает проблематичным соблюдение врачебной тайны. 

Мы не можем  отрицать необходимость специализации  в современной медицине. Она определяет высокий уровень квалифицированной  медицинской помощи, обеспечивает точность диагностики, эффективность лечения, профилактики, реабилитации. Вместе с тем, если не будут приняты соответствующие меры, она может быть причиной негативных явлений, привести к утрате преемственности в лечении, индивидуального подхода к каждому пациенту, запутать врача, медсестру, пациента в сложном лабиринте современной медицины. 

Сущность контрактной  модели взаимоотношений пациента и  медицинского работника ясна из названия. Они заключают между собой  контракт, договор, соглашение, в котором определяются рамки их взаимоотношений. Моральная сторона в контракте не находит отражения, но легко догадаться, что большим успехом у пациентов пользуется специалист, сочетающий высокий профессионализм с тщательным соблюдением норм и правил медицинской этики. 

Существует модель взаимоотношений, точно и образно  названная "моделью автомеханика", при которой пациент встречается  с медицинским работником только для "устранения поломки" в своем  организме. Однако и для автомехаников  существуют какие-то моральные нормы и гарантийные обязательства. При "модели автомеханика" в медицине медицинский работник не проявляет заботы (патернализма) о своем пациенте после завершения "ремонта". Вместе с тем, если этот "ремонт" будет плохо сделан, вряд ли кто-нибудь обратится к нему вторично или посоветует сделать это своим друзьям, знакомым, родственникам. 

Одним из важнейших  принципов отношений между медицинским  работником и пациентом является принцип дистрибутивной справедливости. Это означает обязательность предоставления и равнодоступность медицинской помощи. Обычно он находит отражение в законодательных актах и социально обусловлен. Каждое сообщество устанавливает правила и порядок предоставления медицинской помощи в соответствии со своими возможностями. 

Этический кодекс врачей Древней Индии устанавливал для них следующие обязанности: "Днем и ночью, как бы ни был  ты занят, ты должен всем сердцем и  всей душой стараться облегчить  страдания твоих пациентов. Ты не должен покидать или оскорблять твоих  пациентов даже ради спасения собственной жизни или сохранения средств к существованию. Ты не должен прелюбодействовать даже в мыслях. Точно так же ты не должен стремиться к обладанию чужим имуществом...". 

В тоже время  этот кодекс устанавливал ряд запретов в отношении оказания медицинской помощи: "Не следует лечить того, кого ненавидит властитель, или тех, кто ненавидит властителя, или кого ненавидит народ, или тех, кто ненавидит народ. Точно также не следует лечить того, кто крайне ненормален, зол, отличается плохим характером или плохим поведением, не доказывает свою честность, находится при смерти, а также женщин, которых не сопровождают мужья или опекуны...". 

При таком избирательном  подходе всегда можно было отыскать причину для отказа в помощи. 

Средневековый кодекс китайских врачей, изложенный в книге "Тысяча золотых лекарств", считал обязательным, чтобы врач был справедливым и не алчным. "Он должен испытывать чувство сострадания к больным и торжественно обещать облегчить страдания больных независимо от их состояния. Аристократ или простой человек, бедняк или богач, пожилой или молодой, красивый или уродливый, враг или друг, уроженец этих мест или чужеземец, образованный или необразованный -- всех следует лечить одинаково. Он должен относиться к страданиям пациента, как к своим собственным, и стремиться облегчить его страдания, невзирая на собственные неудобства, например ночные вызовы, плохую погоду, голод, усталость. Даже неприятные случаи, например абсцесс, понос, рак следует лечить без всякой неприязни. Тот, кто следует этим правилам, -- великий врач, в противном случае -- он великий негодяй". 

К сожалению, в  отношении справедливости этот замечательный  кодекс выглядит утопическим не только для китайских врачей эпохи Средневековья, но и для современных. Дистрибутивная несправедливость особенно часто возникает при распределении дорогих лекарств, использовании сложных медицинских технологий. В условиях дефицита она становится обыденным явлением и наносит огромный моральный и психический ущерб тем, кто был обделен по тем или иным причинам новым лекарством, не смог оплатить обследование на новом диагностическом приборе или сложную операцию. 

Обсуждение проблемы справедливости требует принятия решений  о макро- и микрораспределении. Проблемы макрораспределения товаров и услуг (в условиях рыночных отношений лекарства и медицинская помощь являются товаром) решаются на уровне социума, становятся сферой социальной политики и неразрывно связаны с экономическими проблемами. Они включают в себя финансирование научно-исследовательской работы, профилактических и лечебных программ различных уровней и сестринского образования, массового просвещения и иных форм массовой оздоровительной работы. Однако, более насущны для медицинских работников проблемы микрораспределения ограниченных ресурсов нашего здравоохранения. В этих ситуациях, возникающих ежедневно в работе любого врача или сестры, только медицинские показания не могут служить единственно верным критерием распределения дефицитных лекарств или услуг. В связи с этим возникла и стала весьма острой в наших условиях проблема дистрибутивной справедливости в здравоохранении. Очень часто врач или сестра не могут решить эту проблему самостоятельно. В таких случаях на помощь им приходят коллеги, этические комитеты (там, где они существуют). 

Международный кодекс медицинской этики, утвержденный Всемирной медицинской ассоциацией  в 1968 г., следующим образом определяет общие обязанности врача: "Врач должен всегда соответствовать высочайшим стандартам профессионального поведения. Врач должен исполнять свои профессиональные обязанности, не думая о выгоде. Следует считать неэтичным: а) любую саморекламу, за исключением разрешенной национальными кодексами медицинской этики; б) сотрудничество в любом медицинском учреждении, где врач не имеет профессиональной независимости; в) получение любых денег сверх профессионального гонорара за услугу, оказанную пациенту, даже с его согласия. Любое действие или совет, который мог бы ослабить физическую или психическую сопротивляемость человека, могут быть использованы только в его интересах. Врачу рекомендуется относиться с огромной осторожностью к разглашению открытий и новых технологий лечения". Врач должен подтверждать или освидетельствовать только в пользу того, в чем он лично уверен. 

По отношению  к больному Международный кодекс медицинской этики определяет для врачей следующие обязанности: "Врач всегда должен помнить, что его обязанность -- сохранение человеческой жизни. Врач должен проявлять по отношению к своему пациенту полную лояльность и использовать в помощь ему все свои знания. Всякий раз, когда исследование или лечение требуют знаний, превышающих его способности, он должен пригласить других врачей, имеющих соответствующую квалификацию... Долг врача -- предоставить срочную помощь, если он не уверен, что другие специалисты хотят или могут ее предоставить...".