Биомедицинская этика

Анозогнозическая  внутренняя картина болезни формируется  у личностей стеничных (сверхуверенных в себе), гипертимных (склонных к  приподнятому, эйфорическому настроению), а также у легкомысленных людей. При работе с такими пациентами необходимо настаивать на обязательном, регулярном посещении лечебных процедур, подчеркивая их важность, объяснять возможность различных осложнений при недобросовестном отношении к лечению, делая акцент на том, что неблагоприятное течение заболевания или появление осложнений существенно снизит способность пациентов к социальному функционированию. Больных этой категории иногда не грех даже немного напугать, сгустив краски, однако очень осторожно, дабы не вызвать обратной, гипернозогнозической реакции. 

Пациенты старческого  возраста нуждаются в особом внимании. Такие возрастные психические изменения, как снижение памяти, внимания, снижение подвижности психики в целом, ухудшение процессов приспособления психики к новым требованиям, эмоциональная лабильность, заострение характерологических черт, психологические проблемы (например, связанные с перенесенными утратами, ограничениями, чувством одиночества, покинутости, с «конфликтом поколений») делают их особенно уязвимыми для негативных психологических влияний. 

Пациент, нуждающийся  в сестринском уходе и получающий его, -- это, прежде всего, человек, личность, характеризующаяся определенными  особенностями. Психологически комфортный климат обладает мощнейшим лечебным воздействием -- об этом надо помнить и медсестрам, и младшему медицинскому персоналу, и медрегистраторам, потому что, как и театр, поликлиника начинается с вешалки. 

5. Вербальный  способ общения 
 

Передача информации в процессе общения осуществляется как с помощью слов, т.е. вербально, так и без слов, невербально -- с помощью жестов, мимики, походки, позы, интонации и т.д. Для практической деятельности медсестры характерна своя специфика вербального общения. 

Под простотой  общения понимают краткость, законченность фраз, содержащих понятные слова. Медсестре необходимо помнить, что больному человеку бывает сложно оценить суть многословного сообщения и построить на его основе тактику своих дальнейших действий. С другой стороны, сжатая информация может потребовать ее неоднократного повторения или уточнения, поскольку при этом понимание может быть неполным. С особой осторожностью нужно подходить к использованию в общении с пациентом аббревиатур, в том числе вошедших в обиход данного лечебно - профилактического учреждения (ЛПУ). При первой встрече с пациентом специальные термины лучше произносить полностью, и только в дальнейшем, когда у медсестры уже появится уверенность в том, что принятые сокращения однозначно понимаются больным, можно начать их использовать. 

Критерий ясности  информации предполагает, что после  получения сообщения пациент  может однозначно ответить на вопросы  «что, как, сколько, где, когда, почему», касающиеся его дальнейших действий (будет ли он действовать в соответствии со своими ответами -- другой вопрос). 

Использование слов типа «больше», «меньше», «чаще», «реже», «иногда», «мало», «много», «утром», «завтра», «ждите» и т.д. может  способствовать неоднозначной интерпретации  сообщения. Бывает, что сообщение  остается неясным и в случае качественного несовпадения вербального и невербального способов общения. 

B.Kozier и G.Erb называют  критерий «заслуживающий доверия»  самым важным для эффективного  общения и считают, что на  доверие пациента к медсестре  влияют: отношение к ней других  медицинских работников; знания медсестрой обсуждаемого предмета и одновременно понимание ею ограниченности своих познаний и умение признаться в этом; соблюдение конфиденциальности отношений. 

Авторы отмечают, что сообщение, сделанное уверенным  и решительным тоном, скорее вызовет доверие у пациента, чем переданное с нотками неуверенности в голосе. В то же время они предостерегают от самонадеянных, авторитарных суждений, считая более приемлемым конструктивный диалог. 

Возникающие порой  проблемы во взаимоотношении между врачами и медсестрами свидетельствуют о несформированности навыков эффективного общения, что, в свою очередь, накладывает отпечаток на отношение пациентов медсестрам и к системе здравоохранения в целом. 

Пациент не всегда может узнать мнение медсестры к какому-либо вопросу, хотя «она обязана уважать право пациента на получение информации о состоянии его здоровья, «моральный долг медсестры «информировать пациента о его правах...»". Правда, с другой стороны, «функции информирования пациента и его близких по преимуществу принадлежат врачу». Как показывает опыт взаимодействия с практикующими медсестрами, они не готовы возвести эту часть своей деятельности в ранг должной. Они считают, что нужно начинать говорить о правах пациента с врачами, уж потом к этому обсуждению могут подключаться медсестры. Все это, с нашей точки зрения, не способствует формированию доверительных отношений между пациентом медсестрой. 

Критерий «уместность  сообщения», «удачный выбор времени» можно объединить в один -- «уместность». В российском здравоохранении медсестра «уместна» почти всегда: в ЛПУ пациент находится в состоянии перманентного ожидания врачебного обхода, приглашения «на уколы», на диагностические процедуры, на обед и т.д., он рад, что на «него обратили внимание». Зная это, медсестра может потерять чувство меры -- например, подмывать пациента, делать клизму или проводить катетеризацию, подавать судно или мочеприемник в присутствии соседей по палате или даже посетителей. 

Учет индивидуальных особенностей пациента в целом и  их изменений во время пребывания в ЛПУ мы считаем самым важным критерием вербальной адекватности передачи ин формации. Именно этот критерий является мерой простоты ясности, уместности, степени доверительности отношений для конкретного пациента. 

К вербальным навыкам общения, которыми должна владеть медсестра, можно отнести искусство слушать. Умение слушать в отличие от способности просто слышать предполагает наличие определенной дисциплины, требует определенных усилий. При желании это умение можно приобрести, «хотя оно является одним из наиболее трудных аспектов акта общения». 

С.В. Кривцова и  Е.А. Мухаматулина выделяют активное, пассивное  и эмпатическое слушание. Под активным они понимают слушание, при котором  на первый план выступает отражение  информации, а под эмпатическим -- отражение чувств. Мы считаем подобное «препарирование» очень уместным для сестринской практики и в дальнейшем будем придерживаться этого толкования понятий. 

Рекомендации  о том, как слушать активно 

1. Будьте внимательны.  Создайте своим невербальным поведением атмосферу сопереживания. Если вы будете внимательны, чутки, сосредоточенны, если будете смотреть на говорящего, он почувствует свою значимость и станет относиться к вам более позитивно 

2. Проявляйте  интерес к потребностям собеседника. Помните, что вы должны слушать с пониманием. 

3. Слушайте на  основе установки «Я -- о'кей, ты -- о'кей»: 

а) вызовите в  себе отклик на слова говорящего; пусть  ваши идеи и чувства дойдут до него, причем выражать их следует доброжелательно, не критикуя говорящего; 

б) не задавайте  слишком много вопросов. Помните, что вопросы могут выйти «боком», так как у говорящего может  возникнуть ощущение, что он «попал на горячую сковороду»; 

в) станьте своего рода «зеркалом»: отражайте то, что, по вашему мнению, чувствует и/или говорит ваш собеседник; 

г) не стоит использовать ничего не значащие «успокаивающие»  фразы типа «ну, все это не так  плохо», «завтра тебе будет лучше», «все перемелется, не стоит так переживать», «нельзя все принимать так  близко к сердцу, это все мелочи», «не надо делать из мухи слона». 

4. Не допускайте, чтобы собеседник «подцепил вас  на крючок». Такое может случиться,  если вы разозлитесь, обидитесь  или выйдете из себя, позволите  себе вступить в перепалку,  делать скоропалительные выводы  или заведомо осуждать собеседника. 

5. Старайтесь  показать свое внимание следующими  способами: 

а) поощряя говорящего с помощью таких междометий и  слов, как «Угу», «М-да», «Понятно», «Да, верно», «Ото!», «Интересно!»; 

б) поощряя говорящего с помощью невербальных сигналов: кивка головой; соответствующего выражения лица; жестикуляции, непринужденных и естественных движений; прикосновений; 

в) произнося  фразы поощрительного содержания, например: «расскажи-ка мне...», «мне интересно  было бы услышать, что ты об этом думаешь», «не хотел (а) бы ты об этом поговорить?», «давай-ка это обсудим», «звучит так. Будто тебе кое-что пришло в голову!», «меня очень интересует, что ты скажешь по этому поводу!» 

6. Основные правила: 

а) не перебивать; 

б) не переводить обсуждение на другую тему; 

в) не давать себе отвлекаться; 

г) не задавать лишних вопросов («не допрашивать»); 

д) не пререкаться; 

е) не навязывать своих советов; 

ж) отражать в  поведении, жестикуляции, выражении  лица и словах свое отношение к  чувствам говорящего. 

Сестрам в силу специфики их профессии часто приходится вступать во взаимодействие с людьми, находящимися в состоянии сильного эмоционального возбуждения. В этом случае приемы активного слушания не срабатывают. Ваш собеседник и не является в полном смысле этого слова собеседником, так как уже не контролирует собственные эмоции, не способен улавливать содержание разговора, да он и не старается это делать. Ему надо только одно -- успокоиться, наладить самоконтроль; только тогда он будет СЛЫШАТЬ то, что вы ему говорите. В таких случаях эффективно пассивное слушание. Медсестре в первую очередь нужно овладеть навыками пассивного слушания. В противном случае она к концу дежурства вряд ли сможет контролировать свои собственные эмоции, а должности психолога-консультанта по работе со средним медицинским персоналом в наших ЛПУ нет. 

Что такое пассивное  слушание? 

Если вы имеете дело с человеком, находящимся в  состоянии аффекта, сильного эмоционального возбуждения, вам необходимо его  просто успокоить. Обычно человек в  таком состоянии не очень хорошо контролирует свои эмоции и не очень хорошо понимает, что именно он говорит. 

Поэтому отражать его информацию или его чувства -- дело совершенно бессмысленное и  даже вредное. Это, скорее всего, вызовет  у него дополнительный взрыв раздражения. Не помогают и общепринятые в таких случаях слова-штампы: «Успокойся». «Не плачь», «Не надо нервничать». 

Поэтому важно  просто СЛУШАТЬ человека, просто давать ему понять, что он не один, что  вы его слышите, понимаете и готовы поддержать. Лучше всего при этом действуют так называемые «угу-реакции»: 

«Да-да, угу-угу, ну, конечно» и т.п. Дело в том, что  эмоциональное состояние человека подобно маятнику: дойдя до высшей точки накала, человек начинает успокаиваться  и приходить в себя. Если не пытаться остановить маятник, то, выговорившись, человек успокоится и, почувствовав это, вы сможете уже общаться с ним нормально. Не молчите, потому что глухое молчание вызывает раздражение у любого человека, а у возбужденного его усиливает. 

Техника эта, таким  образом, требует от вас одного: чтобы разговор не прерывался, пока собеседник не «остынет». Поэтому в те моменты, когда он замолкает, самым естественным тоном задавайте уточняющие вопросы: «И что он тебе сказал?» или «А вы что ответили?» или «А где была Маша в это время?». Главная ваша задача -- не заразиться от собеседника его эмоциями, что не так-то легко, особенно если эти эмоции направлены на вас, и не впасть в то же эмоциональное состояние, которое уж точно приведет к бурному конфликту, «выяснению отношений» и, в конечном счете, -- к очень неприятным чувствам. 

Пассивное слушание, таким образом, только по названию пассивное. На самом деле оно требует определенной душевной работы. Способны ли вы безо всяких фильтров «услышать» ту эмоцию, которая  сейчас доминирует в другом человеке, услышать объективно, не относя ее к себе, не заражаясь ею, не реагируя на нее личностно? Если да, то ваше слушание будет успешным, если нет, то вы, всего лишь, поддадитесь тому эмоциональному напору, который исходит от собеседника и фактически явитесь для него объектом манипулирования. 

Для пациента очень  важно, чтобы сестра поняла его и  разделила его чувства. Именно это  дает ему ощущение облегчения. Поэтому, когда медсестра проводит беседы с пациентом, характер которых в  идеале должен быть терапевтическим (например, при подготовке к операции, к какой-либо процедуре, принятию важного решения), для нее в первую очередь должна быть важна не столько информация, которую пациент сообщает, сколько чувства, которые он переживает по данному поводу. Вот почему медсестре так необходим навык эмпатического слушания, т.е. такого, при котором она способна в какой-то степени испытывать те же чувства, что и пациент, и, подобно зеркалу, отражать их, чтобы он начал лучше понимать себя. В качестве примеров эмпатического слушания можно привести следующие ситуации: