Аускультация

     Везикулярное  дыхание  плохо  выслушивается над обоими лёгкими при эмфиземе, когда снижается эластичность лёгочной ткани,  происходит атрофия и гибель межальвеолярных перегородок,  переполнение альвеол воздухом, образование более крупных пузырьков,  которые не способны  спадаться на выдохе. При набухании стенок альвеол при воспалительных процессах ( начальная стадия крупозной пневмонии, бронхопневмония) также происходит ослабление везикулярного дыхания.

     Препятствия для проведения дыхательного шума к  уху исследователя являются одной из частых причин ослабления везикулярного дыхания.  Оно может быть физиологическим,  например, при резком утолщении  жирового слоя или чрезмерном развитии мускулатуры грудной клетки.  В патологии при утолщении плевральных листков (шварты), плевральных спайках, которые развиваются после  перенесённого  экссудативного плеврита,  при сравнительной аускультации наблюдается ослабление дыхания на  поражённой стороне.  При скоплении жидкости в полости плевры (транссудат при гидротораксе, экссудат при плеврите,  кровь при  гемотораксе),  при скоплении воздуха в полости плевры при пневмотораксе отмечается резкое ослабление, а при больших количествах и полное отсутствие везикулярного дыхания на стороне поражения,  что обусловлено плохой проводимостью звука жидкостью и воздухом.  То же имеет место при  отёчности подкожно-жировой клетчатки грудной стенки.

     Усиление  везикулярного дыхания. Усиление может касаться как обеих фаз - вдоха и выдоха, либо только одной фазы дыхательного шума – выдоха. Усиление обеих фаз везикулярного дыхания встречается у астеников с тонкой грудной клеткой,  при усиленном расправлении альвеол после бега, при усиленной физической работе. Усиление обеих фаз везикулярного дыхания характерно для детей раннего возраста.

     Такое резко выраженное везикулярное дыхание  с ясно прослушиваемым выдохом носит  название пуэрильного ( от puer - мальчик ).  Его возникновение зависит от тонкости и эластичности грудной  клетки в  детском возрасте и от относительной узости бронхов. При патологических процессах в лёгких и плевре с одной стороны на противоположной стороне отмечается усиление везикулярного дыхания,  так как оно компенсаторно усиливает дыхательную экскурсию.

     Везикулярное  дыхание, при котором удлинены фазы вдоха и выдоха одновременно, называется жестким.

     Когда изменения везикулярного дыхания  касаются только выдоха, говорят о везикулярном  дыхании с удлиненным выдохом,  что имеет место при бронхоспазме, наблюдаемом при бронхиальной астме.  Усиление выдоха наблюдается при сужении просвета мелких и мельчайших бронхов и бронхиол в результате их отека или спазма и связано с затруднением прохождения по ним воздушного потока. При этом выдох становится не только более сильным, но и более продолжительным. Однако звук остается везикулярным и напоминает букву "Ф", что отличает его от бронхиального дыхания.

     Бронхиальное  дыхание. Бронхиальное дыхание в физиологических условиях выслушивается над гортанью, трахеей и над областью крупных бронхов. Спереди - на шее, особенно в области щитовидного хряща и на рукоятке грудины, сзади - в верхней части межлопаточного пространства, особенно на уровне 1II-IV грудных позвонков в месте проекции бифуркации трахеи.

     По  своему характеру и происхождению  бронхиальное дыхание принципиально  отличается от везикулярного. Оно представляет собой грубый звук, напоминающий букву "X", который выслушивается на протяжении фаз вдоха и выдоха. Причем выдох грубее и продолжительнее вдоха. Частотный спектр бронхиального дыхания варьирует от 400 до 500 Гц.

     Образуется  этот шум в гортани при прохождении воздуха через голосовую щель вследствие завихрений воздуха, возникающих под голосовыми связками на вдохе, и над голосовыми связками – на выдохе. Так как при выдохе голосовая щель сужена в большей степени, чем на вдохе, а голосовые связки более натянуты, образующийся при этом звук продолжительнее, сильнее и грубее. Колебательные движения, возникающие при прохождении воздуха через голосовую щель, проводятся по столбу воздуха в трахею и бронхи.

     С учетом механизма возникновения  и проведения, бронхиальное дыхание иначе называют ларинготрахеальным. Оно отсутствует у больных, перенесших экстирпацию гортани. Бронхиальное дыхание проводится по трахее и бронхиальному дереву довольно далеко от гортани. Однако над легочной тканью оно глушится и там выслушивается везикулярное дыхание.

     Бронхиальное  дыхание, выслушиваемое вне  указанных пределов,  является патологическим. При этом в лёгких создаются лучшие условия для проведения звуковых явлений. Указанные изменения имеют место при уплотнении лёгочной ткани, причём приводящий бронх должен быть свободен. 

     Такие условия создаются при 2-3 стадии крупозной пневмонии, когда доля лёгкого становится безвоздушной вследствие заполнения альвеол свернувшимся экссудатом. Колебания альвеолярных стенок отсутствуют, безвоздушная уплотнённая лёгочная ткань становится хорошим проводником  звука, а  просвет  долевого бронха не изменён. При этом определяется бронхиальное дыхание - громкое, возникающее как бы под самым ухом, высокое по тону.

     Иногда  при бронхопневмонии воспалительные очаги сливаются и имеют значительное распространение,  в этом случае также  может  возникнуть бронхиальное дыхание. Но эти участки меньше, чем при крупозной пневмонии, они расположены глубже,  поэтому бронхиальное дыхание будет тише, а тембр его ниже. Такой же механизм бронхиального дыхания имеет место и при инфаркте лёгкого.

     Второе  условие  возникновения бронхиального дыхания - это наличие в лёгких полостей, также связанных со свободным приводящим  бронхом. При этом  механизм возникновения бронхиального дыхания несколько иной, так как происходит усиление физиологического бронхиального дыхания  по законам резонанса, особенно  если полость располагается в уплотнённой лёгочной ткани (туберкулёзная каверна,  полость, образующаяся  после вскрытия абсцесса в бронх, больших размеров бронхоэктатическая полость ). Иногда это полостное бронхиальное дыхание приобретает  своеобразный характер и называется  амфорическим ( от слова amphora - греч.сосуд с узким горлом ). Это негромкий,  низкий и пустой звук, похожий на тот, который получается, если  дуть над горлом пустого стеклянного сосуда, например, бутылки. Для его возникновения нужны следующие  условия: значительная величина полости  - не менее 5-6 см в диаметре,  гладкая внутренняя поверхность стенок полости, близкое её расположение к грудной стенке и свободный приводящий бронх.

     Металлическое бронхиальное дыхание отличается, наоборот, громким и высоким, звенящим,  как металл, тоном. Оно характерно для открытого пневмоторакса, при котором имеется сообщение полости плевры с наружным воздухом. Если в лёгких полость невелика по размерам, расположена глубоко и вокруг неё находится воздушное лёгкое,  то бронхиальное дыхание над ней не прослушивается.

     Наконец, третье условие, при котором возникает  бронхиальное дыхание, - это сдавление  лёгкого,  чаще всего при выпотных плевритах,, так называемое компрессионное бронхиальное  дыхание, ослабленное,  тихое, доносящееся как бы издали.  Если следить за изменением дыхания по мере накопления выпота, то в начале,  когда количество жидкости  невелико, отмечается ослабленное везикулярное дыхание. Затем при накоплении экссудата (1,5-2 л ) лёгкое поджимается к корню,  становится менее  воздушным и лучше проводит звук - возникает бронхиальное дыхание над поджатым лёгким. Наконец, при очень больших экссудатах (до 3л) прекращаются всякие дыхательные  шумы  вследствие полного спадения лёгкого. Компрессионное бронхиальное дыхание впервые было описано немецким клиницистом Шкода.

     Смешанным или бронховезикулярным дыханием называется такое дыхание, в котором одновременно определяются черты и везикулярного, и бронхиального дыхания: обычно вдох везикулярный, а выдох - бронхиальный. В норме это дыхание может выслушиваться над правой верхушкой.  В патологических условиях оно встречается по соседству с уплотнёнными  участками лёгкого, дающими бронхиальное дыхание,  к которому примешивается везикулярное дыхание нормальной лёгочной ткани.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     3. Побочные дыхательные шумы.

     К побочным дыхательным шумам, которые в норме не выслушиваются, относятся хрипы, крепитация и шум трения плевры.

     Хрипы - дыхательные шумы, возникающие при передвижении или колебании в воздухоносных частях секрета бронхов, крови, отечной жидкости, а также при сужении просвета бронхов. Различают хрипы сухие и влажные.

     Сухие хрипы возникают в двух случаях. Во-первых, при сужении просвета бронхов в результате бронхоспазма или воспалительного отека слизистой оболочки бронхов. В этих случаях в местах сужения бронхов возникают вихревые движения воздуха, воспринимаемые как хрипы. Во вторых, при скоплении в бронхах вязкого тягучего секрета, который натягивается в виде нитей. Эти нити при движении воздуха вибрируют как струны и издают соответствующий звук. Причем в просвете мелких бронхов образуются короткие нити, которые колеблются с высокой частотой, а в просвете крупных бронхов - длинные нити, которые колеблются с низкой частотой. Поэтому в зависимости от места происхождения различают два типа сухих хрипов - высокие (дискантовые или свистящие) хрипы, а также низкие (басовые или жужжащие) хрипы. Высокие хрипы возникают при поражении бронхов мелкого калибра. Низкие - при поражении бронхов среднего и крупного калибров.

     Сухие хрипы выслушиваются в фазу вдоха  и выдоха и отличаются непостоянством. После кашля они могут увеличиваться, уменьшаться или даже исчезать при отхождении мокроты. При форсированном дыхании сухие хрипы, как правило, усиливаются. Более того, в ряде случаев они появляются только при форсированном дыхании. Этот симптом характерен для небольшого сужения мелких бронхов, когда вихревые потоки в них возникают лишь при форсированном дыхании. Сухие хрипы особо низкого тона хорошо ощущаются при пальпации грудной клетки и напоминают голосовое дрожание.

     Влажные хрипы возникают при скоплении в бронхах жидкого секрета (мокроты, крови, транссудата). При прохождении воздуха через жидкий секрет образуются пузырьки воздуха, которые проходят слой секрета и лопаются на свободной стороне. В результате образуется характерный звук, напоминающий лопание пузырьков или бульканье жидкости при кипении.   Этот звук легко воспроизвести при вдувании через стеклянную трубку воздуха в жидкость. Поскольку воздух проходит через слой жидкости в бронхах в обе фазы дыхания, хрипы также прослушиваются в обе фазы дыхания.

     В зависимости от калибра бронхов, в которых возникают влажные хрипы, их разделяют на мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые. Мелкопузырчатые хрипы образуются в бронхах мелкого калибра. Они короткие, высокие, тихие и напоминают лопание мелких пузырьков воздуха. Среднепузырчатые хрипы образуются в бронхах среднего калибра, а крупнопузырчатые - в трахее, крупных бронхах или полостях, содержащих жидкость. Крупнопузырчатые хрипы более продолжительные, низкие, громкие и напоминают лопание крупных пузырьков воздуха.

     Важно помнить, что влажные хрипы слышны как на вдохе, так и на выдохе. После кашля характер влажных  хрипов меняется: они могут уменьшаться или увеличиваться в числе, изменять свой калибр в результате передвижения экссудата.

     Крепитация  - своеобразный треск, возникающий при разлипании спавшихся и увлажненных альвеол на высоте вдоха. Звук крепитации напоминает трение волос о волос над ухом и весьма сходен с влажными мелкопузырчатыми хрипами. В отличие от влажных хрипов, крепитация образуется в альвеолах при появлении в них небольшого количества жидкого или густого секрета.

     Патологическая  крепитация наблюдается при пневмониях, туберкулезе, инфарктах легкого, застое крови в малом круге кровообращения при сердечной недостаточности. От влажных хрипов крепитация отличается следующими признаками:

     - крепитация выслушивается только на высоте вдоха, а хрипы и на выдохе;

     - крепитация не изменяется после кашля, а хрипы изменяются;

     - крепитация всегда более однородна по характеру, поскольку возникает в однородной альвеолярной ткани, хрипы же, возникают в бронхах разного калибра и дают разнообразные звуки.

     Шум трения плевры. В физиологических условиях висцеральный листок плевры скользит при дыхании по внутренней поверхности париетального листка беззвучно, поскольку они имеют гладкую поверхность и смазку. Шумом трения плевры называют звук, возникающий при трении друг о друга измененных листков плевры, которые вследствие различных патологических процессов стали неровными, шероховатыми или сухими. Такие изменения плевры происходят чаще всего при воспалении плевры. Из других причин следует отметить опухоли плевры, туберкулез плевры, токсическое поражение плевры при уремии, высыхание плевры при обезвоживании. По своему характеру шум трения плевры может быть очень различным. Он может напоминать едва слышное нежное трение гладкой материй, шелест бумаги, хруст снега, царапание или грубый скрип кожи. Общий характер шума трения плевры можно воспроизвести путем трения мякоти пальцев поблизости от уха.

     Шум трения плевры более выражен обычно в нижнебоковых частях грудной клетки по средней подмышечной линии, где  дыхательная экскурсия легких наибольшая. В ряде случаев шум трения плевры напоминает влажные хрипы и крепитацию. Их можно отличать по следующим признакам. При надавливании стетоскопом шум трения плевры усиливается, а хрипы и крепитация - не усиливаются. Кашель и глубокое дыхание не изменяют шум трения плевры, а характер хрипов при этом изменяется. При глубоком дыхании животом с зажатым носом и ртом шум трения плевры слышен, а хрипы и крепитация - нет, поскольку при этом не происходит движения воздуха в легких. Этот тест называется пробой Вальсальвы. Шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания, а крепитация только на вдохе.