Анафилактический шок

Формы для инъекций адреналина

Ампулы по 1 mL

Adrenalin Aguttant ; 0,25 mg

Adrenalin Copper : 0,50 mg

Adrenalin Renaudin : 1 mg

Готовые для  использования шприцы по 1 mL

Anahelp (laboratoires Stallergenes) : 0,25 mg x 4

Anakit (laboratoires Dome-Hollister-Stier) : 0,30 mg x 2

Позология  

Она составляет от 0б25 до 0б30 mg на инъекцию (0,01 mg/kg если ребенок младше шести лет), в случае необходимости повторить через 15-20 минут, подкожно (вблизи места укусу  наскомого) или внтуримышечно. Недавнее исследование педиатрической фармакокинетики указывает на более ранний пик абсорбции при внутримышечном введении, чему следует отдавать предпочтение. Вполне возможны множественные успешные инъекции и менее опасны, чем одна мощная отдельная доза.  

Адреналин сублингвально ?

Ампула 0,25 mg адреналина на сахар (по необходимости обновляемом) может стать предваряющим инъекции врачом или с помощью набора неотложной помощи. Этот путь введения позволяет осуществить систематическое поступление благодаря быстрой абсорбции через сублингвальные вены с местной действием на ларингеальный отек, региональным на бронхоспазм и в случае необходимости общим. Этот путь доступный для персонала не изощренного в формах спасения и не сертифицированного. В отсутствие работ демонстрирующих систематическое поступление, он не может в настоящее время применяться в лечении анафилактического шока.  

Другие виды лечения  

Имеют ли кортикоиды свое место ?  

Эффективность кортикоидов остающаяся весьма сомнительной не является ли следствием их задержки действия. Они иногда часто применялись в первой интенции, отсрочивая незамедлительное применение адреналина. Они представляют собой только лишь лечение второй линии благодаря своему антиинфламаторному эффекту замедленного действия. Идеальным способом их введения скорее является перфузия по вторично установленному пути, чем внутримы-шечный, подкожный или еще реже оральному пути : дексаметазон (Sodecadron) или бетаметамезон (Cekestene) : 0,4 mg/kg, метилпреднизолон (Solumedrol) : 2 mg/kg.  

b2-миметики  

Если бронхоспазм  резистентен адреналину, то может  быть добавлен b2-миметик (тербуталин : Bricanyl, salbutamol : Ventoline) или через дозатор  аэрозоля с помощью ингаляционной  камеры для маленького ребенка, или  подкожно в случае значительной обструкции дыхательных путей (ампула 0,5 mg/mL в дозе 7 mg/kg или 0,10 mL/10 kg или более просто пол-ампулы при весе до 30 кг и ампула более 30 кг.  

Антигистаминные препараты  

Они не применяются  в начальной фазе лечения. И наоборот, они находят применение при первой интенции в ассоциации иногда с кортикоидами в случае уртикарии или ангио-отека без признаков поражения дыхательных путей.  

Альтернативное  адреналину лечение  

В некоторых  случаях чрезвычайно редких у  детей, адреналин может быть противопоказан или не эффективен. Более, чем теоретическое противопоказание гипертензия или коронаропатии, может создать проблему предшествующее лечение бетаблокаторами. Отметим в этой связи, что справочник Vidal ставит в ряд абсолютных противопоказаний для бетаблокаторов антецедент анафилактической реакции.

При этом можно  рассматривать применение глюкагона. Он обладает инотропическим и хронотропическим действием чрез другие рецепторы, чем  таковые адреналина. Кроме того, он обладает бронходилатирующим эффектом. Единственный препарат имеющийся во Франции - это Glucagen (флакон 1 mg в 2.5 mL раствора). Доза введения взрослому составляет 1 mg внутривенно (внутримышечное введение неправильно), которая может повторяться каждые пять ми-нут. Возможна доза более сильная до 3-5 mg и возможно повторение при продолжительной перфузии в дозе от 1 до 5 mg/в час. 

Педиатрические  дозы менее кодифицированы : 0,1 mg/kg не превышая 1 mg при повторении каждые 5-20 минут. Опыт у детей повторными перфузиями не изучен. Рвота может  ограничивать применение.  

НАБОР НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ  

Всякий анафилактический шок должен вторично становится объектом поиска на причинную аллергию.  

Это основывается прежде всего на проведении аллергологических  кожных тестов проводимых в контексте  проявления анамнеза, завершаемых в случае необходимости дозировокй специфических IgE.  

Выявление аллергена  приводит к даче советов по его  избеганию, к сожалению без возможности  гарантии. Фактически перепончатокрылое  может укусить неважно где, а  проблема замаскированных алиментарных аллергенов уже упоминалась. Ребенок который проводит восемь часов в день в школьной среде может и там встретиться с аллергенами. В исследовании Sampson et al., четыре из шести фатальных реакций алиментарной аллергии произошли в школе замаскированными аллергенами. На семь случаев фатальных алиментарных аллергий описанных Yungiger et al., два подростка погибли после абсорбции cacahuetes в школе.  

Отсюда имеет  большое значение аллергическая  карта и набор неотложной помощи, содержащий шприц готовый для введения адреналина, которые ребенок с антецедентами шока или с повышенным риском развития тяжелой реакции должен иметь при себе и знать как пользоваться в соответствии с возрастом, но также чтобы лица, на попечении которых он находится в школьной среде, умели бы пользоваться этим в случае необходимости, в рамках проекта индивидуального подхода как это определено циркуляром министерства Национального образования № 99-181 от 10 ноября 1992 года. Школьный врач при этом является привелигированным посредником между врачом аллергологом и персоналом школы, шеф учреждения являющийся руководителем осуществления проекта уточняет условия и модальности проведения лечения.  

Пользование набором  неотложной помощи должно объяснять  и повторно объясняться с демонстрацией содержимого во избежании неправильного применения. Это предполагает, чтобы профессионалы здравоохранения были способны объяснить правила пользования. Недавний опрос проведенный в Канаде 122 профессионалов показал, что только четверть из них могли правильно объяснить как пользоваться авто-инжектором адреналина.  

ЗАКЛЮЧЕНИЕ  

Любой врач, какова бы ни была его специальность и  каким бы видом деятельности он не занимался, должен иметь адреналин  для инъекций в своем кабинете и в своем наборе, в чем он должен ежемесячно убеждаться. Этот препарат абсолютно неотложной помощи также должен быть доступным в детских коллективах (школы, ясли, дома ребенка . . ) и персонал здравоохранения и члены национального образования должны способствовать разъяснению правил пользования. 

Эта предосторожность необходима с судебномедицинской точки  зрения, так как существует риск самому вызвать анафилактический шок, в частности в аллергологии. Это  обязательство находится во всех консенсусах и рекомендациях  ведения практики десенсибилизации и при этом включена во французскую модель.  
 

Источник: T. Bourrier Le choc anaphylactique chez l’enfant/ Arch Pediatr 2000 ; 7 : 1347-52/  

Перевод с французского – Ю.М.Богданов 
 
 
 
 
 
 

Острые аллергические  состояния 

К острым аллергическим  состояниям, нередко угрожающим жизни больных, относятся отек гортани, анафилактический шок. (Слово “анафилаксия” в переводе с греческого языка означает беззащитность). Аллергический отек гортани наблюдается у детей разного возраста, но чаще отмечается в преддошкольном и школьном возрастах. В изолированном виде он встречается довольно редко. Обычно он сочетается с наружными отеками и высыпаниями типа крапивницы (о наружных отеках и крапивнице будет рассказано ниже). Острый аллергический отек гортани в основном возникает в ответ на прием какого - либо аллергенного продукта (меда, рыбы и пр.), или лекарственного препарата, в частности анальгина. Он развивается довольно быстро, в среднем в течение получаса. В отличие от отека гортани при дыхательной инфекции, чаще всего парагриппа, аллергический отек гортани протекает как правило, без повышения температуры тела, но состояние ребенка прогрессивно ухудшается. Нарастают общее беспокойство, страх, бледность с синюшным оттенком кожи, особенно вокруг рта и кончиков пальцев, затруднение дыхания на вдохе, лающий кашель с металлическим оттенком. Если при этом не принять соответствующих мер, то ребенок может умереть от удушья. Поэтому при появлении указанных признаков необходим срочный вызов бригады скорой помощи с последующим обязательным помещением ребенка в больницу для оказания всесторонней квалифицированной врачебной помощи. В качестве доврачебной помощи, которую могут осуществить сами родители, показаны горячие ножные ванны без горчицы (с постепенным доведением температуры воды до 39 градусов С). Внутрь можно дать любой из антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин и др.) в следующих дозах - детям до 3 лет -1\4 таблетки; дошкольного возраста - 1\2 таблетки и школьного - 1 таблетку. Вопрос о дальнейшей тактике лечения определяется специалистами бригады скорой помощи и врачами стационара.  

Самым тяжелым  острым аллергическим состоянием является анафилактический шок. Это состояние  развивается чрезвычайно быстро. Обычно оно возникает в условиях медицинского учреждения при введении больному какого - либо медикамента, чаще всего антибиотика. В основном сообщается о случаях анафилактического шока, связанного с внутримышечным введением пенициллина. Однако, аналогичная ситуация может возникнуть и при употреблении других лекарств, в том числе лечебных сывороток. Предвидеть возникновение анафилактического шока практически невозможно. Вместе с тем, родители, помещая ребенка в стационар по поводу любого заболевания, должны обязательно предупреждать медицинский персонал о всех проявлениях аллергии, которые ранее наблюдались у ребенка и высказать все возможные причины, которые по их мнению приводили к их возникновению. Следует указать, что иногда анафилактический шок может развиться и вне медицинского учреждения. В частности, он может возникнуть в ответ на укус пчелы или осы, а также при купании в холодной воде в условиях открытого водоема (так называемый, холодовой шок). Признаки анафилактического шока свидетельствуют о крайне тяжелом поражении организма в целом. Вначале появляется резкая бледность кожных покровов, быстро сменяющаяся их покраснением. Появляются волдырные высыпания типа крапивницы, отекают лицо, веки, ушные раковины, язык, который перестает помещаться в полости рта. Пульс становится нитевидным, едва прощупываемым из-за резкого падения артериального давления крови. Сердцебиение резко учащено, нарастает одышка, которая приобретает характер удушья, свойственного бронхиальной астме, наблюдается помрачнение сознания или полная его потеря. Затем могут появиться судороги, непроизвольное выделение мочи и кала. При отсутствии оказания медицинской помощи смерть наступает от удушья. Во всех медицинских учреждениях имеются инструкции по оказанию неотложной помощи при анафилактическом шоке и соответствующий набор медикаментов. Вместе с тем, могут возникнуть ситуации, о которых уже упоминалось, при которых встанет необходимость оказания доврачебной помощи. В частности, при укусе насекомого необходимо срочно наложить жгут выше места укуса (если это представляется возможным) с целью предотвращения распространения яда по кровеносным сосудам. Если шок возник при купании, следует немедленно удалить ребенка из воды, провести механическое согревание путем укрытия тела теплыми вещами, по возможности поить горячим чаем. Если родители строго следят за здоровьем своих детей и знают об их склонности к аллергическим состояниям (например, ранее наблюдались острая крапивница или приступ бронхиальной астмы), то во время летних прогулок или пребывания на пляже они должны всегда иметь при себе таблетки супрастина или какого - либо другого антигистаминного препарата, а также - таблетки преднизолона. Антигистаминные препараты необходимо применить до оказания неотложной медицинской помощи в тех же дозах, которые рекомендуется использовать при аллергическом отеке гортани. Также следует прибегнуть к приему внутрь (если ребенок еще не утерял способность глотать) таблеток преднизолона. Целесообразно проглотить не менее 2 таблеток преднизолона сразу (10 мг) и не бояться опасности его передозировки. Любыми способами необходимо добиться вызова бригады скорой помощи, и также как и при остром аллергическом отеке гортани помещение ребенка в больницу является обязательным. Иногда наблюдаются случаи сравнительно более легкого течения шока, обозначаемого врачами как анафилактоидный шок или анафилактоидная реакция. Признаки этих состояний могут быть не столь резко выраженными как при анафилактическом шоке и даже угаснуть под влиянием доврачебной помощи. Однако, это не должно дезориентировать родителей в отношении помещения детей в больницу, поскольку спустя несколько часов, а иногда и через сутки, могут возникнуть признаки, так называемого, вторичного шока, требующего активного врачебного вмешательства.  

Все дети, перенесшие острый аллергический отек гортани  или анафилактический шок должны постоянно иметь при себе документ о том, когда отмечались эти состояния, чем они было вызваны и какие мероприятия проводились по их устранению. 
 
 
 
 
 
 

Алгоритм действий при оказании неотложной помощи при  крапивнице и отёке Квинке у детей 

1. Назначить ребенку водно-чайную паузу на 12 часов.

2. Очистительная  клизма.

3. Ввести 2% раствор  супрастина или 2% раствор тавегила  в дозах 0,1 мл/год в/м.

4. Назначить  гисталонг или зиртек, или кемтин  в дозах: до 2 лет -  1/4 табл.; 2-7 лет- 1/3 табл.; 7-12 лет - 1/2 табл.; старше 12 лет-1 табл. 1раз в день.

5.Провести энтеросорбцию  активированным углем в дозе 1 г/кг/сутки. 

6. При гигантской  крапивнице ввести 0,1% раствор адреналина  в дозе 0,1—0,2 мл п/к.

7. При отеке  Квинке ввести 3% раствор преднизолона  в дозе 2 мг/кг и 2% раствор лазикса в дозе 1-3 мг/кг в/в струйно.

8. При наследственном  ангионевротическом отеке ввести  свежезамороженную плазму в дозе 50-100 мг в/в.

9. При развитии  отека гортани необходима госпитализация  ребенка в ЛОР-отделение. 

Литература: Тактика оказания экстренной неотложной помощи в педиатрии. Под редакцией проф. В.Н.Чернышова 

Необходимые медикаменты:

0,5 гисталонг

1% р-р фуросемида

3 % р-р преднизолона

2% р-р супрастина;

0,18 % p-p адреналина  гидротартрат

0,25 уголь активированный 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Крапивница у  ребенка

Среди аллергических  заболеваний у детей, при которых  органом-мишенью патологического  процесса становятся кожные покровы, важное место занимают крапивницы. Это связано  с высокой частотой их встречаемости, сложностью дифференциальной диагностики различных форм и, как следствие, большими трудностями, возникающими при подборе терапии, которая зачастую оказывается малоэффективной. У ряда детей при рецидивах болезни, помимо уртикарной сыпи и зуда, отмечаются повышение температуры тела, боли в животе и коленных суставах.