Анафилактический шок

Анафилактический  шок является прототипом абсолютно  безотлагательного состояния, эволюция которого может привести к смерти. Он вызывает резкое и тяжелое нарушение  кардиоваскулярного баланса в ответ  на введение в организм инородной  субстанции. Он реже встречается у детей, чем у взрослых, и чаще всего поражает лиц женского пола.  

Он представляет крайнюю форму аллергической  реакции, более умеренные формы (уртикария  минимум, ангио-отек и отек Quinke) могут  ему предшествовать при первом контакте с аллергенами или ассоциировать при этом изначально не изменяя ведения формы крайней безотлагательности, которую он представляет.  

Распространенность  его среди детей трудно уточнить. Одним из способов достичь этого  является ежегодная частота тяжелых  аллергических реакций в школе составляющая 0,4% для ядов перепончатокрылых. В Руане в 1995 году анафилаксия составила 0,13% безотлагательных медицинских состояний в педиатрической службе. 

ФИЗИОПАТОЛОГИЯ  

Аллергические реакции сопровождаются резким заполнением  организма химическими медиаторами выделяемых циркулирующими мастоцитами и базофилами. Некоторые из этих медиаторов, как гистамин уже имеются ; они замещаются вновь образованными медиаторами (простогландинами, лейкотриенами . . . ).  

Когда ими оказываются  иммуноглобулины Е фиксированные на поверхности мастоцитов являющиеся причинами в осуществлении контакта с аллергеном, то речь идет об “истинном” анафилактическом шоке. И далее, когда включаются специфические иммуноглобулины G также может применяться этот термин. При других механизмах гистаминовыделения или непосредственно некоторыми ядами или морфологическими сируктурами, или путем активации комплемента с гистаминовыделением фактарами С3a и С5a, то термин анафилактический шок становится более соответствующим в семантическом плане. Фактически эта физиопатологическая дисфункция не имеет большого практического клинического значения, симптомы и ведение остаются теми же самыми. Некоторые нейрологические и эндокринные влияния могли бы изменить тяжесть, то есть появление анафилактической реакции.  

Утяжеление и  смерть могут иметь место при  поражении дыхательных путей (ларингеальный  отек и спазм бронхов) или в  результате гипотензивного шока циркуляторного происхождения (коллапс при периферической вазодилатации и миокардиальной депрессии).  

Доза вызывающей субстанции довольно мала (порядка  десятых микрограмма для ядов пере-пончатокрылых, менее миллиграмма  для некоторых пищевых продуктов). Шок может развиться в отсутствие всякой предшествующей адверсиной реакции  свойственной для вызывающего ал-лергена.  

МНОЖЕСТВЕННЫЕ ЭТИОЛОГИИ, РАЗЛИЧНЫЕ В ЗАВИСИМОСТИ  ОТ ВОЗРАСТА  

IgE-зависимая  анафилаксия  

Причинные аллергены  многочисленны, в первую очередь, это  пищевые аллергены. К основным, являющимися  классическим протеинами животного  происхождения (коровье молоко, яйца, рыба и ракообразные), добавляются аллергены растительного происхождения, арахисоподобные и экзотические фрукты (киви), горчица, но также в основном у взрослых фрукты из семейства rosacees (вишня, слива, персики груша . . .) и сухие фрукты (фисташки, бразильский орех . . .). Фактически не важно какой протеин способен вызвать аллергическую реакцию и список вызывающих ее аллергенов увеличивается с годами с изменением пищевых привычек и, возможно, слишком ранней диверсификации у маленького грудного ребенка.  

Основная проблема, которую вызывает пищевая анафилаксия, - это наличие этих часто мощных аллергенов часто в замаскированной  форме (арахисовое масло тому является прекрасным примером) и трудность  гарантии полного его удаления. В  дополнении к неполному этикетированию были описаны феномены контаминации на этапах производства в пищевой промышленности.  

Общество клинических  и биологических исследований по пищевой аллергологии проводит с 1995 года хорошо документированные наблюдения пищевых аллергий. Так на 544 случая педиатрической пищевой аллергии приходится 27 случаев анафилактического шока, то есть 4,5% ; редкость до достижения одного года, частота шока постоянно возрастает с возрастом.  

Яды перепончатокрылых  убивают приблизительно 10 человек во Франции каждый год, но редко детей. Латекс остается первой причиной анафилактического периоперационного шока в педиатрии и может, кроме того, способствовать развитию перекрестных реакций с пищевой аллергией (бананы, киви, авокадо, chataigne . . . ). Некоторые медикаменты (кураре, макромолекулы, антибиотики : в частности беталактамины, иммуноглобулины . . .) также могут стать причиной. Возможно развитие реакций пневмоаллергенами : конский и помет лабораторных животных, пыльца . . . ).  

Анафилактический ятрогенный шок  

Специфическая иммунотерапия, используемая в аллергологической  терапии, является тому прототипом. Хотя и редко, но риск тяжелой реакции  вызвал необходимость применения правил практики, направленные на снижение риска  и позволяющие быстро начать соответствующее лечение при наличие почти реанимационного материала. Даже простая практика кожных тестов с диагностической целью prick tests может вызвать шок, в частности, на латекс и другие алиментарные тесты и, прежде всего, если они проводятся с натуральными пищевыми продуктами.  

Не IgE-зависимый  анафилактический шок  

Более редко  вызывают озабоченность продукты йодного  контраста, такие препараты как  аспирин и другие противовоспалительные  нестероиды. Некоторые случаи смерти у героинаоманов могут быть связаны с этими механизмами.  

Отдельную нозологическую единицу представляет анафилаксия  вызываемая физической нагрузкой. Она  развивается при совокупности приема пищи (в частности злаковых) и  интенсивной физической нагрузки предшествующей или следующей за приемом пищи. Вначале описанная у молодых взрослых людей и подростков она может в виде исключения поражать маленьких де-тей.  

Идиопатический  анафилактический шок  

Несмотря на исчерпывающий баланс анафилаксия  может остаться идилпатической. Но речь может идти только о диагнозе исключения. Хотя и было сделано описание двух педиатрических серий с общим числом 30 случаев, это в большей степени касется взрослых.  

ДИАГНОСТИКА АНАФИЛАКТИЧЕСКОЕГО ШОКА  

Довольно приближенно  можно выделить три клинические формы: шок сверхострый, шок тяжелый, шок средней интенсивности.  

Шок сверхострый 

Без продром  и после чувства недомогания (внезапная  адинамия у грудного ребенка) с нарушением сознания, внезапно возникающий кардиоваскулярный  коллапс.  

Тяжелый шок 

Он проявляется недомоганием, бледностью, потовыделением в течение нескольких минут после инициирующего контакта, но в начале по крайней мере с сохранением сознания.  

Шок средней  интенсивности 

Он развивается  во времени с кожными признаками, в частности пруритом, уртикарией и ангио-отеком, ассоциирующими с респираторными симптомами (wheezing, диспное, стесненность в ларинксе) и пищеварительными (тошнота, рвота, боли в животе, диарея).  

Двухмоментный шок 

Хотя речь и  идет о редком явлении, тем не менее, надо всегда признавать возможность шока развивающегося двумоментно с рецидивом коллапса через несколько часов : откуда возникает необходимость госпитального наблюдения в течение 24 часов. Быстрота эволюции и тяжесть при этом могут быть различны.  

Прурит и анамнез

Следует подчеркнуть  важность диагностики прурита начинающегося  на ладонях и подошвах, что может  оказаться первым признаком анафилаксии.  

Клинические признаки острой анафилаксии 

Зуд, уртикария 

Отек Quincke, раздражение  горла, ринит, конъюнктивит

Респираторные признаки : wheezing, диспное, грубый голос, стридор

Пищеварительные признаки : тошнота, рвота, боли в животе, диарея

Признаки кардиоваскулярные 6 артериальная гипотензия, синкопе, кардио-васкулярный  коллапс (шок), внезапная смерть.  

Клинический контекст проявления также может помочь постановке диагноза : укус насекомого, возникновение во время или в конце приема пищи, назначение медикаментозной субстанции (вызывающей анестезию, инъекция аллергенового экстракта в процессе специфической иммунотерапии, инъекция контрастного продукта).  

Полное обследование не дает никакой пользы в этой острой фазе, за исключением, если таковое  возможно (в частности при шоке во время анестезии) : взятие венозной крови на определение триптазы, мастоцитарного энзима являющегося хорошим маркером острой анафидаксии.  

Дифференциальная  диагностика  

Теоретически  ее можно проводить с вагусной реакцией (потеря сознания обычно наступает  сразу же, короткой длительности и  сопровождается брадикардией, а не тахикардией), острым ангионевротическим отеком или исключительным системным мастоцитозом.  

ЛЕЧЕНИЕ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО  ШОКА  

В нем преобладает  безотлагательное введение адреналина.  

Первые этапы  

По возможности  перевезти под медицинским наблюдением  в место проведения реанимационных мероприятий, но первые шаги, направленные на сохранение жизни, должны быть сделаны незамедлительно.  

Ребенок сразу  же должен быть переведен в положение Trendelenburg или при неудаче decubitus dorsal с головой повернутой латерально с приподниманием нижних конечностей. Важно не пытаться переводить пострадавшего в вертикальное положение из-за риска опорожнения кардиальной помпы (выпустить жидкость из сердечного насоса).  

Всякий раз  по возможности проводить с помощью  маски оксигенотерапию с дебитом от двух до четырех литров в минуту. Проксимальная давящая повязка (тензиометрическая) может быть наложена в случае укуса насекомого или при сделанной инъекции на уровне конечности.  

Также нужно  пытаться получить венозный доступ для  возможного замещения объема (не систематически) макромолекулярным раствором, но этот шаг не должен уводить в сторону от введения адреналина.  

Лечение адреналином  

Внутримышечная  или подкожная инъекция адреналина обязательно должна проводиться  в ассоциации с первыми шагами неотложной терапии. Адреналин (эпинефрин) - это препарат выбора воздействия на вазодилатацию периферических сосудов и на депрессию миокарда связанного с коллапсом. По своему действию на a-адренорецепторы он вызывает периферическую вазоконстрикцию и увеличивает венозный возврат. Он позитивно инотропичен и хронотропичен по своему действию на b1 рецепторы и вызывает расширение бронхов по своему действию на b2. При своем воздействии на b он вызывает снижение дегрануляции мастоцитов и препятствует таким образом продолжению аллергической реакции.  

Протиовопоказание (все еще теоретическое) ишемическая  кардиомиопатия никогда не встречается  в детском возрасте, когда ребенок  всегда и почти всегда имеет здоровое сердце, только его неээфективность  позволяет приступить к обсуждению других препаратов. В исследовании Sampson et al. единственный существенный фактор отличающий фатальную алиментарную анафилаксию от алиментарной анафилаксии почти фатальной была инъекция адреналина на первом часу до поступления в госпиталь. Недостаточное использование адреналина, несмотря на тяжесть симптомов, описывается в двух ретроспективных педиатрических сериях.  

Препараты в  шприцах готовые для применения имеют преимущества по быстроте и  простоте применения. И наоборот, они  обладают относительно меньшим сроком годности. Их можно транспортировать в наборе неотложной помощи. Anakit не оплачивается социальным страхованием. Anahelp меньшей стоимости оплачивается на 65%. Один из этих препаратов незаменим в наборе неотложной медицинской помощи. Автоматический шприц облегчает педиатрическое применение адреналина. Anapen его можно приобрести в настоящее время по запросу .  
 

Ампульные формы  более показаны для кабинета врача, также как и другие медикаменты  неотложной помощи. Нужно регулярно  проверять срок годности. Коричневатая окраска раствора адреналина указывает на его окисление и возможную утрату его эффективнсоти. Также наличие осадка требует его обновления.  

Внутривенный  путь возможен только в рамках “превелегии” через уже заранее установленый путь забора венозной крови при проведении общей анестезии или провокационного теста. При этом ввводится 25 mg в 10 mL физиологического раствора, идеально автоматическим шприцом определяя дебит на основании пульса и артериального давления.