Аллергические состояния у детей

Таблица 3

Трехступенчатый алгоритм диагностики  крапивницы

Ступень	Диагностические мероприятия
I	Основа диагностики - осмотр и тщательно собранный анамнез
	Выяснение паспортных данных
	Общее клиническое и лабораторное обследование
	Диагностические пробы: скрининг-исследование на атопию (кошачья шерсть, клещи домашней пыли, травы) пищевые аллергены физические провокационные пробы (холод, тепло, давление, напряжение, дермографизм, свет) при необходимости – биопсия кожи с иммунофлюо- ресцентным исследованием материала
	Базовая «уртикарная» диета - чайно-картофель- но-рисовая для исключения аллергии к наиболее распространенным пищевым продуктам
II	Интенсивное обследование
	Ведение пищевого дневника
	Выявление и санация очагов инфекции
III	Элиминационные диеты и провокационные пробы: -элиминационные диеты: последовательно из рациона исключают продукты, которые могут быть причиной аллергии, и оценивают клиническое состояние пациента - провокационная диета: последовательно  добавляют в рацион пищевые  продукты и оценивают клиническое состояние пациента; при этом правильная оценка возможна лишь при условии, что в течение 2 предшествующих дней симптомы аллергии и крапивница у пациента отсутствовали
	Пероральная провокационная проба при идиосинкразии

 

 

Рис. 2. Отек Квинке

 

Ангиоотек в большинстве случаев локализуется на губах, веках, ушных раковинах, кистях, стопах, гениталиях, также может возникать в области слизистых оболочек гортани, желудочно-кишечного тракта. При ангиоотеке зуд отмечается реже и менее выражен; чаще отмечаются жалобы на чувство распирания и болезненность.

 

Анафилактический шок

Анафилактический шок является одним из опасных и тяжелых проявлений аллергии. Данная аллергическая реакция напоминает анафилактический шок у животных и чаще возникает у детей с аллергическими заболеваниями и у детей, имеющих наследственную или конституциональную предрасположенность к ним. Наиболее частая причина возникновения анафилактического шока — гиперчувствительность к лекарственным препаратам или к укусам насекомых (пчел, ос).

Рис. 3 Анафилактический шок

 

Начало анафилактической реакции наблюдается, как правило, через несколько минут после введения аллергена, к которому имеется гиперчувствительность, или после укуса насекомого. Первые признаки анафилактического шока — появление чувства дискомфорта, жара, ажитации, неприятных ощущений в животе и груди, затруднение дыхания (трудно сделать вдох и выдох), сильная боль в животе, чувство «нехватки воздуха», невозможность говорить, страх смерти, слабость, головокружение, резкая бледность, повышение температуры, зуд кожи и слизистых оболочек, загрудинная боль и боль в области сердца и многие другие жалобы. В тяжелых случаях нарушение дыхания, сердечной деятельности, сосудистая и надпочечниковая недостаточность в течение нескольких минут приводят к потере сознания, тяжелой гипоксии и гипоксемии, судорогам. В случае крайне тяжелого анафилактического шока (молниеносного) шоковая реакция возникает настолько быстро, что больной почти, мгновенно теряет сознание.

 

 

 

ГЛАВА 2. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС, ПРИНЦИПЫ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ  И ПРОФИЛАКТИКИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

2.1. Принципы неотложной помощи аллергических состояний у детей

 

Неотложную помощь при крапивнице и отеке Квинке необходимо оказывать сразу же после появления первых признаков анафилактической реакции. Чем раньше начинается интенсивная терапия, тем оптимистичнее прогноз. Каждая потерянная минута снижает эффективность интенсивной терапии.

Прежде всего следует немедленно прекратить дальнейшее поступление в организм аллергена. Особенно легко это при введении его путем внутривенной капельной инфузии. При внутримышечном введении аллергена следует наложить жгут проксимальнее места введения (если возможно!) на 25-30 мин, а место инъекции обколоть 0,1% раствором адреналина гидрохлорида (0,3-0,5 мл) или 1 % раствором мезатона, разведенного в 3-5 мл изотонического раствора натрия хлорида. Ребенка в состоянии шока немедленно госпитализируют в палату интенсивной терапии или отделение реанимации. Для профилактики  аспирации рвотных масс его укладывают на бок и производят эвакуацию содержимого желудка зондом. Согревают грелками, обеспечивают доступ свежего воздуха, а при необходимости проводят оксигенотерапию.

Этиотропное лечение — исключение возможных причин болезни:

Диета. Детям, перенесшим крапивницу и/или ангиоотек, следует рекомендовать длительное (до 3 мес.) исключение из питания продуктов с высокой аллергизирующей активностью. Выявленные значимые пищевые аллергены должны быть исключены из питания. Обязательна диета с низким содержанием естественных и искусственных гистаминолибераторов; детям с хронической крапивницей диета назначается на более длительный срок — 3-6 мес., в то время как при острой — до 3 нед. Учитываются возможные перекрестные реакции непереносимости растительных аллергенов, пищевых продуктов и фитопрепаратов, обусловленные идентичностью или сходством аллергенных структур. Необходимо ведение пищевого дневника.

Соблюдение традиционных элиминационных мер в случае определения этиологически значимых аллергенов у пациентов с аллергической крапивницей и ангиоотеком (крапивница при контакте с животными, при пыльцевой аллергии, инсектной аллергии и др.).

Исключение лекарственных средств как возможных триггеров болезни. В период обострения у всех больных с крапивницей и ангиоотеком исключается прием HПIBC.

При назначении лекарственных препаратов нужно учитывать возможные перекрестные аллергические реакции у пациентов с непереносимостью тех или иных средств ь анамнезе. Так, при аллергии к пенициллину и его производным нельзя применять цефалоспорины; при непереносимости аминофиллина исключают из применения производные этилендиэмина, при непереносимости йода нельзя использовать рентгеноконтрастные средства, неорганические йодиды, гормональные препараты. Таким образом, меры индивидуальной профилактики при лекарственной непереносимости предусматривают тщательно собранный аллергологический анамнез.

Учет физических факторов, вызывающих тот или иной вид крапивницы

• избегать перегревания — отказ от посещения бани, большой физической нагрузки, чрезмерно теплой одежды;
• избегать переохлаждения — отказ от закаливания, мор- жевания. употребления холодных напитков и пищи;
• избегать давления — отказ от тесной одежды, ремней, обуви; от переноса тяжелого груза, рюкзак or; длительных пеших переходов;
• при солнечной крапивнице избегать солнечных лучей, использовать специальные солнцезащитные средства.

Показания к госпитализации (согласно критериям, изложенным в Рекомендациях для практических врачей и в Национальном руководстве по аллергологии и иммунологии):

• Тяжелые формы острой крапивницы.
• Неэффективность амбулаторного лечения.
• Ангиоотек в области гортани с риском асфиксии, отек языка.
• Отек кишечника, гиповолемия.
• Серьезные, угрожающие жизни осложнения ангиоотека.
• Все случаи анафилактической реакции, сопровождающиеся крапивницей.
• Тяжелые формы обострения хронической крапивницы и ангиоотека, торпидные к амбулаторному лечению.

 

Неотложную помощь при анафилактическом шоке необходимо оказывать сразу же после появления первых признаков анафилактической реакции. Чем раньше начинается интенсивная терапия, тем оптимистичнее прогноз. Каждая потерянная минута снижает эффективность интенсивной терапии.

Прежде всего следует немедленно прекратить дальнейшее поступление в организм аллергена. Особенно легко это при введении его путем внутривенной капельной инфузии. При внутримышечном введении аллергена следует наложить жгут проксимальнее места введения (если возможно!) на 25-30 мин, а место инъекции обколоть 0,1% раствором адреналина гидрохлорида (0,3-0,5 мл) или 1 % раствором мезатона, разведенного в 3-5 мл изотонического раствора натрия хлорида. Ребенка в состоянии шока немедленно госпитализируют в палату интенсивной терапии или отделение реанимации. Для профилактики аспирации рвотных масс его укладывают на бок и производят эвакуацию содержимого желудка зондом. Согревают грелками, обеспечивают доступ свежего воздуха, а при необходимости проводят оксигенотерапию.

Каждые 10-15 мин до выведения ребенка из шока подкожно вводят 0,2-0,5 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида.

Внутривенно вводят 10% раствор кальция хлорида или кальция глюконата (1 мл на год жизни), противогистаминные препараты (димедрол, диапазон, супрастин или другие) в возрастных дозах, назначают глюкокортикостероидные гормоны — гидрокортизон, преднизолон, дексазон или другие из расчета 2-5 мг/кг по преднизолону. Предпочтительнее вводить гидрокортизон ввиду его более быстрого действия. Сердечные гликозиды вводят на изотоническом растворе натрия хлорида в возрастных дозах. При асфиктическом течении шока, когда наблюдаются явления бронхоспазма, назначают бронхолитические средства (эуфиллин, алупент, новодрин) в возрастных дозах.

При наличии признаков острой обструктивной дыхательной недостаточности необходимо немедленно отсосать слизь из дыхательных путей и ротовой части глотки при помощи электроотсоса и предотвратить западение языка или устранить его, если западение уже произошло. Проводят ингаляцию кислорода.

Возникновение отека гортани требует интубации или даже трахеостомии.

Профилактика анафилактического шока заключается в тщательном изучении общего и аллергологического анамнеза. Особое внимание следует уделять детям, у которых в анамнезе отмечены аллергические реакции. Родителям детей с аллергическими реакциями нужно выдавать на руки сведения о том, на какой препарат обнаруживалась реакция и в чем она заключалась. В истории болезни на видном месте должна быть запись о наличии аллергической реакции в анамнезе.

Эффективность лечения анафилактического шока, в первую очередь, зависит от того, как быстро после начала шока начали оказывать помощь, и от правильности ее проведения. В связи: с этим в каждом отделении должны быть отпечатанная схема оказания неотложной помощи и укомплектованная противошоковая аптечка. Не только врачи, но и медицинские сестры должны знать, что следует делать при возникновении шока. В манипуляционной или палате интенсивной терапии должны быть приборы, аппаратура, инструменты, которые используют при выведении больного из шока.

Терапевтические мероприятия в случае анафилактического шока должны быть максимально быстрыми, так как большинство неблагоприятных исходов шока отмечается в первые 30 мин после появления его первых признаков.

Для оказания квалифицированной помощи больному необходимы набор лекарственных средств и специальные приборы. В каждом медицинском учреждении должен быть такой противошоковый набор:

• адреналин (0,1% раствор) в ампулах (№ 10);
• норадреналин (0,2% раствор) в ампулах (№ 5);
• супрастин (2% раствор) в ампулах (№ 10);
• преднизолон (30 мг) в ампулах (№ 10);
• дексаметазон (4 мг) в ампулах (№ 10);
• гидрокор гизона гемисукцинат (солюкортеф) в ампулах 100 мг (№ 10 для внутривенного введения);
• эуфиллин (2,4% раствор) в ампулах (№ 10);
• строфантин (0,025% раствор) в ампулах (№ 5);
• 40% раствор глюкозы в ампулах (№20), натрия хлорид (0,9% раствор) в ампулах (№ 20);
• 5% раствор глюкозы — 100 мл (во флаконах № 2);
• пенициллиназа 1 000 000 ЕД в ампулах (№ 3);
• спирт этиловый 70% — 100 мл;
• одноразовые шприцы (1, 2. 5, 10, 20 мл) и иглы к ним;
• одноразовые системы для внутривенных инфузий (№ 2);
• жгут резиновый;
• роторасширитель (1 шт.);
• языкодержатель (1 шт.);
• воздуховод для дыхания рот в рот;
• кислородная подушка (1 шт.);
• скальпель (2 шт.);
• отсасыватель электрический или механический.

Профилактика анафилактического шока заключается в тщательном изучении общего и аллергологического анамнеза. Особое внимание следует уделять детям, у которых в анамнезе отмечены аллергические реакции. Родителям детей с аллергическими реакциями нужно выдавать на руки сведения о том, на какой препарат обнаруживалась реакция и в чем она заключалась. В истории болезни на видном месте должна быть запись о наличии аллергической реакции в анамнезе.

 

2.2. Сестринский процесс и алгоритмы неотложной помощи при аллергических состояниях

 

Анафилактический шок – аллергическая реакция немедленного типа , которая бурно развивается через несколько минут после воздействия аллергена.

В основе развития анафилактического шока лежит массивный выброс биологически активных веществ (прежде всего гистамина ) и тучных клеток в результате происходящей аллергической реакции антигена с антителом. Освободившиеся токсические биологически активные вещества вызывают: