Отметим следующее основание возникновения  правоотношений по оказанию медицинской помощи против воли больного - административный акт. Безусловно, само постановление Главного государственного санитарного врача об изоляции инфекционного больного, представляющего опасность для окружающих, еще не порождает «лечебные» правоотношения. Тем не менее вслед за действиями государственных органов порождаются гражданские правоотношения по оказанию медицинской помощи. Поэтому административный акт следует признать юридическим фактом.

     Наконец, основанием возникновения правоотношений, связанных с оказанием медицинской помощи против воли пациента, является судебное решение. Зарубежной судебной практикой накоплен опыт оказания медицинской помощи с разрешения судов при отказе пациента или его законных представителей от медицинского вмешательства.

     У М.В. Мисс были осложненные роды с  ножным предлежанием плода. В таких  случаях риск смерти или повреждения  мозга плода составляет 50%. Необходима была экстренная операция - кесарево сечение. Но Мисс страдала нидлфобией (боязнь уколов) и отказывалась от инъекций и самой операции. Госпиталь обратился в суд за разрешением провести оперативное вмешательство. Судья первой инстанции (поздно вечером) и апелляционный суд (поздно ночью) вынесли решение и разрешили выполнить операцию кесарево сечение без согласия женщины в ее интересах и интересах ребенка. Апелляционный суд¹² обосновал законность своего решения также тем, что у женщины временная потеря дееспособности вследствие совокупности факторов - нервного шока, страха, боли и действия лекарств. Одновременно судом было разрешено применение разумной силы к женщине в целях лечения.

     Проблема  явно выраженного отказа от получения  медицинской помощи встречается и в российской медицинской практике. В соответствии со ст. 33 Основ законодательства о здравоохранении гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. При отказе от медицинского вмешательства должна быть предоставлена в доступной форме информация о возможных последствиях, которая оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.

     Больничное  учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов  только недееспособных лиц при отказе их законных представителей от медицинской  помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц (ч. 3 ст. 33 Основ). Таким образом, законодателем не учтена важность ограничения права любого пациента на отказ от получения медицинской помощи, в случае если осуществление предоставленного ему же права приведет к негативным последствиям для самого пациента.

     Представляется  важным ограничить право пациента на отказ от медицинского вмешательства  обязанностью медицинской организации  обращаться в суд за разрешением на оказание помощи любому пациенту вопреки его воле, если он находится в состоянии, угрожающем его жизни или которое может привести к необратимому ухудшению здоровья.

     «Манчестерские  сиамские близнецы» Мэри и Джоди  родились 8 августа 2000 г., их тела были слиты  от пупка до крестца. Сердце и легкие меньшего близнеца, Мэри, не функционировали. Ее существование поддерживалось большим близнецом, Джоди, кровь поступала от Джоди к Мэри через общую аорту. Из-за необходимости поддерживать два тела состояние Джоди ухудшалось. Близнецы могли умереть от сердечной недостаточности в период от 6 месяцев до 2 лет. При этом любая операция по разделению близнецов привела бы с неизбежностью к смерти Мэри. Жизнь Джоди можно было спасти. Поскольку родители не давали согласия на операцию, по инициативе госпиталя началось судебное разбирательство. Высший суд и Апелляционный суд вынесли решение разрешить операцию по разделению близнецов. Суды отметили, что в случаях когда родители отказываются дать согласие на операцию, а медицинское вмешательство необходимо в интересах детей, то операция по разделению близнецов является законной. 6 ноября 2000 г. была сделана операция по разделению близнецов, Мэри умерла в операционной¹³.

     В данном случае госпиталь обратился  в суд, по существу, за двумя связанными между собой разрешениями: спасти жизнь одного близнеца, Джоди, ценой  неизбежной смерти второго близнеца, Мэри. Операция была проведена без  согласия законных представителей - родителей, на основании судебного решения.

     32-летняя  Ингрид Лоуренс страдала психическим  заболеванием и принимала противозачаточные таблетки также с целью подавления менструаций. У нее было навязчивое состояние, которое проявлялось в том, что она ежедневно сначала 2 часа мыла голову, затем 2 часа мылась в ванной. Было очевидно, что появление менструаций для нее будет нежелательным стрессом. Кроме того, дальнейший прием противозачаточных средств мог спровоцировать развитие тяжелых заболеваний. Рекомендована была экстирпация матки. Мать обратилась в суд с ходатайством за разрешением провести операцию по стерилизации дочери без ее согласия. Суд удовлетворил ходатайство¹⁴, отметив, что эта процедура необходима в интересах Ингрид.

     Оперативное вмешательство при отсутствии воли недееспособной женщины было проведено на основании решения суда.

     В рассмотренных судебных спорах решение  суда явилось основанием возникновения правоотношений по оказанию медицинской помощи при отсутствии и против воли пациента и (или) их законных представителей, но в интересах больных с целью предотвращения вреда жизни и здоровью.

     Необходимо  отметить, что в случаях возможного последующего одобрения действий исполнителя отношения по оказанию медицинской помощи при отсутствии или против воли пациента могут преобразоваться в отношения по оказанию медицинской услуги.

     Эта новая категория дел, связанная  с оказанием медицинской помощи при отсутствии и против воли пациента, но в его интересах, на основании  судебного решения, еще неизвестна отечественной судебной практике. Судебным решением по общему правилу именуется судебный акт, которым разрешается дело по существу в суде первой инстанции¹⁵. В гражданском процессуальном праве традиционно используется понятие «постановление суда» как родовое в отношении всех видов актов, выносимых судами общей юрисдикции. В современной юридической науке в качестве родового понятия обоснованно предложен термин «судебный акт», включающий в себя совокупность всех актов органов судебной власти, выносимых в рамках конкретных типов судопроизводства¹⁶.

     Не  совсем ясно, к какой категории  судебных актов следует относить подобные дела. В данном случае заявитель обращается в суд в интересах и за защитой личных прав другой стороны. Появляется новая конструкция иска, в котором истец (лечебное учреждение, законный представитель) подает иск в защиту права на здоровье ответчика - пациента, отказывающегося от необходимой медицинской помощи.

     В актах суда фиксируется результат  применения нормы права. Давая же характеристику данным судебным актам, следует отметить, что в них проявляется прежде всего разрешающая (позволительная) деятельность суда, обеспечивающая оказание необходимой медицинской помощи вопреки согласию пациента, но в его интересах. Вопрос о необходимости оказания медицинской помощи решается врачами на основании медицинских показаний. Сущность этих судебных актов выражается в том, что они властно создают правовую возможность беспрепятственной реализации права на оказание медицинской помощи при отсутствии и против воли больного, тем самым оказывая защиту права на здоровье. Таким образом, анализируемые судебные акты не подпадают ни под одну из существующих разновидностей судебных актов.

     Думается, что акты суда, властно предоставляющие  право лечебному учреждению на оказание медицинской помощи гражданину вопреки его согласию, должны оформляться в форме разрешения¹⁷ как новой разновидности судебных актов. Отличительная черта этих актов - их разрешительный (дозволительный) характер, направленный прежде всего на обеспечение условий для оказания необходимой медицинской помощи, но в интересах больного.

     Полагаем, что в случаях отказа пациента от медицинского вмешательства только суд может дать разрешение на оказание медицинской помощи вопреки воле пациента, но в его интересах.

     Подводя краткий итог всему вышеизложенному, необходимо отметить, что медицинская помощь является общим понятием, включающим действия по оказанию медицинской услуги в соответствии с волей пациента и действия по оказанию медицинской помощи при отсутствии и против воли пациента. Основаниями возникновения правоотношений по оказанию медицинской помощи являются следующие юридические факты: договор оказания возмездных медицинских услуг, действия в чужом интересе без поручения, административный акт и судебный акт в форме разрешения.

     В случае отказа пациента от медицинского вмешательства в отечественном  законодательстве должна быть предусмотрена возможность обращения в суд за разрешением на оказание медицинской помощи против воли пациента, но в его интересах. Данная мера будет являться новым обеспечительным механизмом прав и интересов пациента.

Глава 2. Особенности оказания медицинской помощи на транспорте

2. Медико  – санитарное обеспечение перевозок пассажиров

       Обслуживание  пассажиров — система услуг населению  по осуществлению поездок на транспорте, включая услуги, предоставляемые  пассажирам на вокзалах и в поездах, а также городскими транспортными  агентствами и выносными железнодорожными кассами. Услуги обслуживания пассажиров, являющиеся составной частью общей  сферы платных услуг, оказываемые  населению на железнодорожном транспорте, относятся к следующим видам: транспортные услуги (часть непрофильных услуг), включаемые в состав бытовых  услуг, и услуги пассажирского транспорта, включающие все профильные и часть  непрофильных услуг, не вошедших в бытовые.

       В состав транспортных услуг (бытовых) входят: услуги камер хранения и носильщиков, доставка билетов на дом, перевозка  домашних вещей и др. Услуги пассажирского  транспорта включают услуги по перевозке  пассажиров (профильные) в дальнем  и пригородном сообщениях, туристско-экскурсионные  перевозки, перевозки ручной клади, багажа и грузобагажа, услуги, оказываемые  пассажирам в пути следования, а  также услуги (непрофильные) по предварительной  продаже билетов, транспортно-экспедиционному  обслуживанию, проживанию в комнатах матери и ребенка на вокзалах, в  вагонах-гостиницах, справочно-информационному  обеспечению на вокзалах и др.

       Обслуживание пассажиров должно обеспечиваться с учетом максимальных удобств. С этой целью разрабатываются рациональная планировка помещений вокзалов, в состав которых включаются удобное расположение операционного зала и касс, багажа, камеры хранения и почты, зала ожидания, зала для пассажиров с детьми, буфета, ресторана, медпункта и парикмахерской, комнат общего пользования и др. Устраиваются также навесы над платформами с крытыми выходами к поездам.

       Для оказания неотложной медпомощи пассажирам и членам поездных бригад, заболевшим или пострадавшим от несчастных случаев  в пути следования, при В. организуются медпункты. Существенное значение в  противоэпидемической работе, направленной на предупреждение инфекционных болезней, имеют санитарно-контрольные пункты, созданные на крупных ж.-д. узлах  и вокзалах.

       Многолетний опыт предыдущих лет свидетельствует  о явной положительной тенденции  в уровне гигиенического обеспечения  различных  перевозок.

       Применительно к пассажирским перевозкам упорядочена  система необходимых противоэпидемических мероприятий, научно обоснованы и введены  нормативы по физическим, химическим и биологическим факторам на подвижном  составе, разработаны гигиенические  требования к системам жизнеобеспечения и оборудованию в вагонах, установлены  критерии и порядок проведения гигиенической  экспертизы и приемки различных  типов пассажирских вагонов, в том  числе после заводского и капитально-восстановительного ремонта. То есть, благодаря усилиям  железнодорожных гигиенистов, фактически была создана правовая и методическая база для осуществления предупредительного и текущего санитарного надзора  в области гигиены и эпидемиологии  пассажирских перевозок.

       В настоящее время значительно  расширяется круг научно-практических задач по медико-санитарному обеспечению  безопасности транспортных объектов. В этой связи более обстоятельному изучению должны быть подвергнуты места  массового скопления людей (вокзалы, пассажирские поезда, метрополитены), которые являются потенциальными объектами  в распространении инфекционных заболеваний, применении в террористических целях химических, биологических  и иных средств массового поражения. Проблема противодействия терроризму, как новому нетрадиционному и  весьма распространенному виду опасности, относится к числу приоритетных государственных задач.