Экономика здравоохранения в рыночной системе экономических отношений. Рынок услуг здравоохранения

     Главной характеристикой современной рыночной экономики является выраженная социальная ориентация. Ее суть заключается в  подчинении всей хозяйственной деятельности интересам развития общества путем  создания условий для наиболее полного раскрытия внутреннего потенциала личности входящих в его состав индивидов. Как показал исторический опыт, развитые страны мира смогли решить поставленные перед ними задачи по гуманизации национальных моделей рыночной экономической системы. Переход российской экономики на рыночные принципы хозяйствования обусловил необходимость проведения в обществе системных преобразований, охвативших практически все сферы жизнедеятельности людей. Основной задачей настоящего периода общественного развития стало создание социально ориентированной экономики. Необходимость ее формирования связана с действием ряда объективных факторов, отражающих требования современного этапа развития гражданского общества:

     - удовлетворение основных потребностей и обеспечение нормальных условий жизнедеятельности для всех без исключения членов общества;

     - создание условий для свободного  творческого труда, главной движущей  силы научно-технического прогресса  и экономического роста;

     - гармонизация социальных отношений между отдельными индивидами и социальными группами.

     Настоятельная необходимость формирования социально  ориентированной экономики обусловлена  воздействием на здоровье и благополучие населения множества факторов, далеко выходящих за пределы компетенции сектора здравоохранения. Службы здравоохранения лишь в ограниченной степени способны влиять на основные причины заболеваемости в стране. Состояние здоровья населения в значительно большей степени предопределяется взаимодействием других взаимосвязанных факторов: социально-экономическим статусом, поведением и образом жизни, генетической предрасположенностью и состоянием окружающей среды. Они тесно связаны с состоянием национальной экономики, гуманизация деятельности которой является непременным условием устранения факторов ухудшения здоровья населения и обеспечения экономического развития страны [6,8].

     Создание  социально ориентированной экономики  в нашей стране требует сочетанного  использования принципов социалистической социальной системы с рыночными  стимулами. Социальная ориентация российской экономики должна быть направлена на достижение нескольких целей. Во-первых, это обеспечение рационального уровня потребления для большинства населения путем насыщения рынка потребительскими товарами и услугами при одновременном сокращении дифференциации уровня потребления благ до пределов, при которых сохраняются стимулы к квалифицированному труду и эффективному предпринимательству; во-вторых, - создание условий для квалифицированного творческого труда при качественном изменении структуры экономики: сокращении до минимума доли тяжелого физического труда, экологически вредных производств и развития отраслей, ориентированных на потребительский рынок; в-третьих, - создание эффективной системы социальной защиты населения.

     Основным условием эффективной социализации экономики является развитие социального сектора. Он объединяет отрасли национальной экономики, деятельность которых направлена на обеспечение социальных потребностей общества. Этот сектор образует сферу нематериального производства, т.е. производства услуг (третичный сектор). В нем так же, как в первичном (отрасли добывающей промышленности) и вторичном (отрасли обрабатывающей промышленности) секторах экономики используются материальные, трудовые и финансовые ресурсы, осуществляется инвестиционная деятельность. Отрасли социального сектора производят преимущественно нематериальные блага (услуги). Это особый вид экономических благ, предоставляемых в форме профессиональной деятельности, не имеющих материального выражения и существующих только в момент их оказания [3].

     Экономисты  относят услуги к особому виду экономических благ [6]. По определению классика маркетинговой теории Ф. Котлера, услуга - это любое мероприятие или выгода, которые одна сторона может предложить другой, и, которые, в основном, неосязаемы и не приводят к завладению чем-либо. Профессиональная услуга - это сделка, фактическая завершенность которой овеществлена вложенным трудом профессионала. Одной из разновидностей профессиональных услуг являются медицинские услуги. Медицинская услуга представляет собой структурированную единицу медицинской помощи; это мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость. Организм человека как объект медицинской деятельности и целевое профессиональное воздействие на состояние его здоровья как предмет существенно отличают медицинскую услугу от мира обычных товаров и других профессиональных услуг. При разработке организационных моделей оказания медицинской помощи важное значение приобретает учет характеристик, свойственных всем видам услуг;

     - неосязаемость услуги в связи  с частым отсутствием четко  определенных гарантий увеличивает  покупательский риск, оценить который значительно сложнее, чем в сделках купли-продажи обычных товаров. Неосязаемость услуги требует авансированного доверия потребителя и компенсируется материальными условиями ее предоставления. Для преодоления этого свойства услуг используется лицензирование;

     - неотделимость от источника заключается  в том, что услуга не существует  до ее предоставления. Это делает  невозможным ее предварительную  оценку в каждом конкретном  случае. Возможно лишь сравнение  ожидаемых и полученных выгод.  Способом компенсации этого свойства услуг служит аккредитация и сертификация;

     - непостоянство качества (неопределенность, изменчивость). В связи с возможностью  возникновения индивидуальной реакции  организма усиливается неопределенность  конечного результата, который может  быть полным, неполным или отсутствовать вообще. Преодоление этого свойства достигается использованием стандартизации и унификации;

     - несохраняемость (ненакопляемость)  услуги вызывает необходимость  ее предварительной оплаты.

     Использование рыночной концепции в здравоохранении основано на признании медицинской услуги в качестве экономического товара, который можно покупать и продавать на открытом рынке. Все известные экономические блага экономисты объединяют в четыре большие группы: общие, общественные, коллективные и частные блага. Основными классификационными критериями группировки экономических благ являются их исключаемость и конкурентность в процессе потребления [1].

     Многие  услуги сферы здравоохранения рассматриваются  сторонниками неоклассической теории как сугубо частные (индивидуальные) товары. Они состоят из достаточно мелких единиц и могут быть приобретены отдельными покупателями. В результате такой покупки товаром пользуется тот, кто его купил, или, другими словами, процесс потребления частных товаров подчиняется правилу "исключения". С этой точки зрения пользу для здоровья в результате потребления этих товаров получает только лицо, пользующееся ими (например, покупка аспирина для лечения головной боли). Применительно к товару этого вида, согласно стандартной неоклассической модели, способом выбора их финансирования является ценообразование на основе предельных издержек. С экономической точки зрения, на практике оно оборачивается оптимальным вложением средств.

     Некоторые услуги сферы здравоохранения являются сугубо общественными товарами, поскольку  их благами пользуются все без  исключения члены общества. Они состоят  из крупных единиц и не могут быть проданы индивидуальному потребителю. На процесс их потребления не распространяется правило "исключения". Население может пользоваться выгодами общественных товаров, не неся издержек по их приобретению. Примерами общественных товаров служат некоторые мероприятия в области оздоровления состояния окружающей среды (контроль за качеством воздуха и борьба с загрязнением воды). Взимание платы за эти услуги с пользователя представляется нереальным, поскольку неплательщики будут пользоваться теми же благами, что и плательщики. Таким образом, никаких стимулов к оплате таких услуг не существует (так называемая проблема "транспортного зайца" или "едущего бесплатно"). Поскольку эти товары трудно выразить в ценах и продать индивидуальному потребителю, то трудно найти и производителя, который по своей инициативе станет их производить и предлагать. Вместе с тем, в такого рода товарах имеется общественная необходимость, поэтому государство берет на себя обеспечение производства товаров и услуг общественного пользования и организует их принудительную покупку через систему обязательных платежей (налогов) [6].

     Наконец, многие медицинские услуги рассматриваются  экономистами как смешанные товары: отдельные лица получают выгоды от пользования услугами, но и другие, хотя и не принимают непосредственного  участия в сделке между производителем и потребителем услуг, также получают выгоду. В качестве примера можно привести лечение инфекционных заболеваний, таких как туберкулез или сифилис. Оно защищает не только больных, но и тех, кого эти больные заразили бы, если бы лечение не было проведено. В этом случае социальные выгоды превышают выгоды частные. Поэтому использование ценообразования на основе предельных издержек ведет к уменьшению объема пользования услугами по отношению к оптимальному с социальной точки зрения объему. Применительно к этим товарам экономисты считают целесообразным введение субсидирования для того, чтобы повысить уровень частного спроса до объема, который уравняет социальные выгоды с социальными расходами и тем самым максимально повысит предполагаемое благосостояние общества. Экономические последствия введения соучастия в расходах в этом случае могут носить неоднородный характер. Субсидирование предполагает выплаты потребителями услуг разных сумм, варьирующих от нуля до значительной доли процентов предельных расходов. В условиях, когда цена услуги составляет меньшую величину в сравнении с предельными издержками, создаются предпосылки для повышенного объема потребления медицинских услуг. При описании причины их избыточного потребления аналитики используют понятие "морального искушения".

     В условиях рыночной экономической системы  оплата медицинских услуг может  осуществляться разными способами. В зависимости от того, к какому виду экономических товаров относятся  те или иные медицинские услуги, используется один из трех альтернативных вариантов их оплаты: индивидуальный, коллективный или общественный способ финансирования медицинской помощи.

     За  медицинские услуги можно платить  на месте (индивидуальный способ оплаты). Такая система называется гонорарной и удобна лишь для обеспеченной части  населения. Поскольку решение о приобретении индивидуальных товаров частное лицо принимает самостоятельно, то объем их производства определяется потребностью и платежеспособностью покупателей.

     Большинство же, потеряв в случае болезни источник доходов, не в состоянии оплатить необходимые медицинские услуги и лекарства. Поэтому уже в XVIII-XIX вв. покупатели медицинских услуг, чтобы отвести от себя правило "исключения", стали объединяться в общества взаимопомощи, создавать больничные кассы и различные фонды, т.е. страховые организации. Так, при покупке товаров индивидуального пользования получил развитие коллективный способ финансирования медицинских услуг, возникла система социального страхования [9].

     Содержанием начального этапа развития социального  страхования как формы социальной взаимопомощи явилось объединение небольших страховых взносов населения для общего пользования при обязательном условии отказа от их возврата. Его основой стал принцип социальной солидарности: богатый платит за бедного, молодой за старого, здоровый за больного. При этом деятельность страховых организаций способствовала решению двух важных социальных задач: повышению платежеспособности клиентов и обеспечению доступности медицинской помощи малообеспеченным группам населения. В страховой системе сохраняется действие рыночных регуляторов. Даже в случае высокой степени обобществления и государственного регулирования потребление медицинских услуг носит индивидуальный характер, что обеспечивается ведением персонального учета общей стоимости медицинских услуг, полученных каждым гражданином в течение года. Персональный учет является основой финансовой деятельности страховой организации, без него не может быть страхования.

     Дальнейшее  развитие страховой системы связано  с возрастанием значимости общественных механизмов в страховании здоровья. Со временем профсоюзные и другие общественные движения и организации добились от парламентов принятия законов об обязательном медицинском страховании работающих и участии работодателей, в оплате взносов на медицинское страхование. Впервые в мире система обязательного медицинского страхования была введена в Германии. Ее основой стал свод законов, принятых правительством канцлера Отто фон Бисмарка в 1883, 1884 и 1889 гг. За счет средств страхования предполагалось оказание только минимального объема медицинских услуг. Одновременно развивалось дополнительное, в большинстве своем частное и прибыльное страхование, которое обеспечивало медицинские услуги, выходящие за рамки обязательных программ.

     Последующая трансформация финансовой системы здравоохранения в XX веке связана с использованием новых политических и идеологических стратегий в области охраны общественного здоровья и развитием популяционной медицины, объектом которой стал не отдельный пациент, а большие группы людей. В этот период во многих странах мира здравоохранение перешло на бюджетное финансирование, т.е. стал использоваться общественный способ оплаты медицинских услуг, возникла так называемая бюджетная или "бесплатная" медицина. В результате большинством населения здравоохранение стало рассматриваться как общественный неделимый продукт. Поскольку процесс потребления общественного товара не подвержен действию правила "исключения" и все имеют к нему одинаковый доступ, у людей создалось впечатление о бесплатности общественного товара, и как следствие возникло необоснованное избыточное его потребление. В условиях принудительной оплаты общественных благ решение об объеме их производства принимается на государственном уровне. Те, кто принимает решение о необходимых объемах производства общественного товара, рассматривают увеличившиеся масштабы потребления как свидетельство растущей потребности в нем и расширяют производство. Так возникает порочный круг, порождающий перепотребление и перерасход ресурсов в бюджетной системе здравоохранения, или "бесплатной" медицине [6,8].