Фонды обязательного медицинского страхования, их роль в финансировании расходов на здравоохранение в РФ

• порядок финансирования
• порядок предоставления субвенций
• порядок финансирования при неуплате страхователями взносов на ОМС
• нормативы и порядок использования средств ОМС на оплату медицинских услуг, формирование резервов по ОМС, на расходы на ведение дела
• порядок возврата средств ОМС в случае прекращения, в том числе досрочного договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.

ТФОМС устанавливает порядок использования  страховыми медицинскими организациями финансовых средств обязательного медицинского страхования и осуществляет контроль за их целевым и рациональным использованием

( см. прилож.2.).

При выявлении  случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой  медицинской организацией ТФОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

Медицинскую помощь в системе обязательного  медицинского страхования оказывают  медицинские учреждения любой формы  собственности, имеющие соответствующие лицензии.

      Отношения между медицинским учреждением  и страховой организацией (и/или ТФОМС) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

Средства, поступившие  от ТФОМС на отдельные мероприятия по здравоохранению, используются медицинскими учреждениями, функционирующими в системе ОМС, в рамках утвержденных целевых программ по здравоохранению и, в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС, по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по ОМС на территории субъекта РФ.

В территориальных  системах ОМС используются 6 основных методов оплаты амбулаторной помощи:

• по смете  расходов, по посещениям,

• по балльной системе, за отдельные услуги,

• за законченный  случай лечения,

• по душевому принципу на одного прикрепившегося

 и 5 основных методов оплаты стационарной помощи:

• по смете  расходов,

• по количеству фактических проведенных пациентом койко-дней,

• по средней  стоимости лечения одного больного в профильном отделении,

• за законченный случай госпитализации,

• за согласованные  объемы медицинской помощи.

     В большинстве регионов одновременно используются несколько методов  оплаты амбулаторно-поликлинической  и стационарной помощи.

 В 2004-2006 гг. расширялось применение оплаты по посещениям

(см. прилож 3.).

К переходу на этот метод оплаты регионы подталкивались в 2003-2005 гг. со стороны Пенсионного фонда, а затем – Минздравсоцразвития РФ, преследовавших цель связать размеры финансирования амбулаторной помощи с измеримыми показателями ее объемов. Между тем оплата амбулаторной помощи за количество посещений поощряет рост обращений к врачам и не стимулирует работу по профилактике заболеваний. Лишенный этих недостатков и широко используемый в других странах метод оплаты по подушевому принципу на одного прикрепившегося использовался в 2006 г. лишь в 14% регионов (19% в 2004 г.).

       В числе  изменений, произошедших  в 2006 г., следует также отметить  некоторое увеличение доли регионов, применяющих метод оплаты за законченные случаи лечения – до 36% (26% в 2005 г.).

     Среди методов оплаты стационарной помощи (см. прилож.4.) значительно расширилось применение оплаты за законченный случай госпитализации: в 2005 г. он использовался в 49% регионов, а в 2006 г. – уже в 65%.

       Обращает на себя внимание  увеличение в последние три  года доли регионов, применяющих метод оплаты по количеству фактически проведенных пациентом  койко-дней с 42% в 2004 г. до 47% в 2006г. Он ориентирует стационары на поддержание максимального числа коек, рост госпитализаций и длительности лечения. Расширилось применение метода оплаты по средней стоимости лечения больного в профильных отделениях. Но этот метод не обеспечивает адекватного учета различий в расходах на лечение заболеваний разной сложности.

 Между тем  метод оплаты за согласованные объемы медицинской помощи, который позволяет более адекватно учесть реальную сложность оказываемой помощи и создать стимулы у стационаров к повышению эффективности использования ресурсов, применялся лишь в 8% регионов (в Кемеровской, Костромской, Самарской, Тульской областях, Чувашской Республике).

     Следует также отметить, что в 8% субъектов  РФ средства ОМС используются для оплаты амбулаторно-поликлинической помощи методом финансирования ЛПУ по смете расходов, а в 10% регионов этот метод применяется для оплаты стационарной помощи. Таким образом, система ОМС до сих пор повсеместно не заменила сметное финансирование ЛПУ, ориентирующее их на затратный тип хозяйствования, методами оплаты их работы в соответствии с результирующими показателями.

     Эффективность применения методов оплаты медицинской  помощи в системе ОМС зависит от степени разработанности нормативно-методической базы, регулирующей объемы предоставляемых медицинских услуг. В 2006 году получила развитие практика разработки медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи, выделения клинико-статистических групп (КСГ) заболеваний и использования этого инструментария при расчете тарифов в системе ОМС. Число субъектов РФ, применяющих эту методологию, достигло в 2006 г.- 34 % (в 2004 г. – 27%,  в 2005 г. - 32%). При этом в 10 субъектах РФ используются развитые системы КСГ (более 270 КСГ): к Брянской области, Республике Коми, Калужской области, Приморском крае, Республике Татарстан, Ростовской области, Самарской области добавились Астраханская, Воронежская, Ростовская области и Санкт-Петербург.

     Дифференциация  тарифов на медицинские услуги в  территориальных системах ОМС осуществляется по разным основаниям. Пока превалируют достаточно простые способы дифференциации: на амбулаторно-поликлиническую помощь - по категориям ЛПУ (см. прилож.4.); на стационарную помощь – также по категориям ЛПУ и по профилям отделений стационаров (см. прилож.6.).

Причем  доля регионов, использующих эти способы  дифференциации тарифов, заметно выросла в 2006 г. Почти в трети регионов для ЛПУ устанавливаются индивидуальные тарифы на оплату амбулаторной и стационарной помощи. Этот метод ориентирует на возмещение фактически сложившихся затрат каждого ЛПУ и обесценивает принцип оплаты их работы по результирующим показателям. Правда, в качестве позитивного сдвига нужно отметить значительное сокращение доли регионов, в которых такая дифференциация тарифов применялась при оплате амбулаторной помощи: с 45% в 2005 г. до 31% в 2006 г. Однако доля регионов, использующих такую дифференциацию при оплате стационарной помощи, не уменьшилась.

      Существующая  практика дифференциации тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС обеспечивает воспроизводство сложившейся в медицинских учреждениях структуры оказания  медицинской помощи и не создает стимулов к ее изменению в целях повышения  эффективности и качества.

     Ограниченный  объем средств, аккумулируемых в системе ОМС, обусловливает практику использования «неполных» тарифов для оплаты медицинской помощи, то есть тарифов, предназначенных для возмещения лишь части видов расходов медицинских учреждений, связанных с ее оказанием. Практически во всех субъектах РФ, из средств ОМС возмещаются затраты на оплату труда, и на увеличение стоимости материальных запасов, то есть медикаментов, мягкого инвентаря, продуктов питания и др. (см. прилож.6.)

В 2005 г. в подавляющем большинстве регионов средства ОМС использовались для увеличения стоимости основных средств (приобретение нового оборудования и др.), но в 2006 г. их доля резко сократилась – до 55%. В небольшом числе регионов средства ОМС тратились на оплату транспортных и коммунальных услуг, а также на увеличение стоимости нематериальных активов (приобретение программного обеспечения и баз данных и т.п.), и примерно в половине регионов – на оплату прочих услуг.

      Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных  застрахованным, и предоставляет ТФОМС и страховым медицинским организациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.

      Расчеты между страховой медицинской  организацией (ТФОМС) и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.

      При оказании медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС  гражданам, застрахованным на территории другого субъекта РФ, медицинские  услуги оплачиваются в установленном порядке.

      Медицинские учреждения несут ответственность  за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.⁹ В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Контроль  качества медицинской помощи, предоставленной  застрахованным лицам по ОМС, осуществляется страховой медицинской организацией. 

  

2.1.Значение и цели  обязательного медицинского страхования в РФ,                         

      Формирование  доходов фонда  в РФ.

      Обязательное  медицинское страхование (ОМС) –  один из наиболее важных элементов  системы социальной защиты населения  в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации  страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской  помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах.

Систему ОМС  следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной  системы социальной защиты наряду с  пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. Действующая система ОМС позволила изменить принцип финансирования отрасли здравоохранения. В рамках данной системы финансируется не медицинское учреждение как таковое, а медицинская услуга оказанная застрахованному. В этой связи уместным будет привести слова Президента Российской Федерации В. В. Путина сказанные им в прямом эфире 24.12.2001 года «Основное внимание будет обращено на страховую медицину. Деньги должны следовать не в лечебное заведение за то, что оно существует в природе, а за качество оказываемых услуг и за количество воспользовавшихся ими пациентов.

Вот когда в страховой системе будет достаточно средств для того, чтобы деньги следовали эффективно за пациентами, тогда и доходы самой сферы медицины и доходы медицинских работников удастся, мне кажется, значительно изменить в качественную сторону»¹⁰.

Главным источников доходов фонда ОМС является единый социальный налог.

В соответствии с  Налоговым кодексом РФ размер ставок в эти фонды зависит от категории налогоплательщика этого налога и налоговой базы на каждое физическое лицо.

При налоговой  базе на каждое физическое лицо до 200 тыс. руб.:

• для налогоплательщиков,  производящих выплаты физическим лицам, организаций и индивидуальных предпринимателей ставка взносов в Федеральный фонд ОМС составляет 1,1%, в территориальные фонды - 2,0%;
• для налогоплательщиков сельскохозяйственных  товаропроизводителей,    организаций   народных   художественных промыслов и родовых, семейных общин коренных малочисленных народов Севера ставка в Федеральный фонд ОМС — 1,1%, в территориальные фонды — 1,2%;
• для индивидуальных предпринимателей ставка в Федеральный фонд ОМС — 0,5%, в территориальные фонды ОМС — 1,9%;
• для адвокатов ставка в Федеральный фонд ОМС — 0,8%, в территориальные фонды ОМС -1,9%.