Финансирование здравоохранения

• обеспечить контроль за выплатой пособий по временной нетрудоспособности на основании сведений о характере заболеваний и оказанной лечебной помощи, поступающих в систему обязательного медицинского страхования;
• согласовать между собой предоставление лечебных и санаторно-курортных услуг путем частичной передачи специализированным санаторно-курортным организациям лечебно-оздоровительных функций по отдельным видам заболеваний;
• снизить административные издержки.

     В результате объединения федерального фонда обязательного медицинского страхования и фонда социального страхования в федеральный фонд медико-социального страхования региональные отделения фонда социального страхования предусматривается преобразовать в региональные отделения федерального фонда медико-социального страхования. Функции этих отделений на региональном уровне:

1. выплата пособий, которые в настоящее время финансируются из средств фонда социального страхования, при сохранении действующего порядка их выплаты через работодателей;
2. контроль обоснованности выплат пособий по временной нетрудоспособности на основании сведений о характере заболеваний и оказанной лечебной помощи, поступающих в систему обязательного медицинского страхования;
3. Финансирование детского отдыха, а также санаторно-курортного обслуживания участников Великой Отечественной войны;
4. текущее взаимодействие с территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

     Подавляющая часть государственных  средств, предназначенных для  оплаты медицинской помощи, должна поступать в медицинское учреждение из одного источника - системы обязательного медицинского страхования. Бюджетные средства, используемые в настоящее время для оплаты медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования, должны направляться исключительно в фонды обязательного медицинского страхования в качестве платежей на страхование неработающего населения. Для этого необходимо установить порядок использования бюджетных средств для оплаты медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, только через фонды обязательного медицинского страхования. Поэтому базовая программа обязательного медицинского страхования должна охватывать основную часть видов и объемов медицинской помощи. Из бюджета будут покрываться расходы на узкий круг социально значимых заболеваний, приобретение особо дорогостоящего оборудования, новое строительство - преимущественно на программной основе.

     Поэтапно в программу обязательного медицинского страхования следует включить страхование лекарственного обеспечения и проведение профилактики заболеваний. В перспективе объектом обязательного медицинского страхования должны стать не случаи заболевания застрахованных, а состояние их здоровья.

     Предполагается осуществить постепенный  переход от оплаты фактических объемов медицинской помощи к оплате планируемых объемов медицинской помощи, определяемых на основе заказа медицинским организациям. Размещение этого заказа должно осуществляться страховщиком на основе показателей программы государственных гарантий и согласованного с лечебно-профилактическим учреждением плана предоставления медицинской помощи застрахованным лицам.

     Необходимо также постепенно переходить к заключению договоров не со всеми медицинскими организациями, а только с теми, которые способны обеспечить более высокие показатели качества медицинской помощи и заложенные в программу государственных гарантий целевые показатели эффективности использования ресурсов. Это предполагает конкурсное размещение заказа на оказание плановых объемов медицинской помощи. При таком подходе страховщики должны согласовывать с каждой медицинской организацией заказываемые параметры деятельности, уровень ставок оплаты медицинской помощи.

     Должны быть повышены государственные  требования к деятельности страховщиков и контроль их исполнения с тем, чтобы исключить возможности получать доходы за счет перетекания денег от фондов обязательного медицинского страхования медицинским учреждениям.

     Федеральный фонд медико-социального  страхования совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования должен осуществлять мониторинг деятельности страховщиков на предмет выполнения лицензионных требований. При таких условиях активность страховщиков будет содействовать процессу реструктуризации здравоохранения, повышению эффективности использования средств обязательного медицинского страхования.

     Одним из направлений развития  системы организаций здравоохранения является преобразование государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений в некоммерческие организации, имеющие разных соучредителей, а также передача имущества, находящегося в государственной и муниципальной собственности, в доверительное управление некоммерческим медицинским организациям.

     Предполагается ввести регулирование  объемов бесплатной медицинской помощи и порядка предоставления платной медицинской помощи в государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях. Для решения этой задачи необходимо ввести в действие механизм финансово-обеспеченных заказов на оказание бесплатной медицинской помощи для каждого государственного и муниципального учреждения. Последние имеют право оказывать услуги и самостоятельно определять объём этих услуг, но при условии выполнения финансово-обеспеченного заказа на оказание бесплатной помощи. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Глава 3. Проблемы здравоохранения. 

3.1. Проблемы финансирования  здравоохранения в Российской Федерации.

      По оценкам Всемирной организации  здравоохранения, минимальная величина средств, направляемых на здравоохранение, в современных условиях должна составлять не менее 6% валового внутреннего продукта. На развитие отечественного здравоохранения в последние годы направлялось около 4% валового внутреннего продукта, то есть значительно меньше.  
     Поэтому очень важно разобраться, чем же определялась такая политика, что явилось теоретической основой формирования финансовой базы этой социально значимой отрасли.  
     В первую очередь следует пересмотреть общественный статус здравоохранения согласно той роли, которую отрасль занимает в системе общественного воспроизводства, определить экономические критерии характера труда медицинских работников и оценки результатов работы учреждений здравоохранения. Это позволит научно обосновать размер ресурсов, необходимых для финансового обеспечения системы российского здравоохранения в современных условиях.  
     Исторически так сложилось, что значимость здравоохранения в нашей стране всегда ограничивалась сферой потребления, что и стало теоретической основой организации его финансирования. Так как на государство Конституцией Российской Федерации возложена обязанность обеспечить всем своим гражданам определенный уровень медицинских услуг, то их предоставление рассматривается как его социальная функция, которая реализуется посредством удовлетворения потребностей человека в услугах здравоохранения.  
     Определение значимости здравоохранения как источника удовлетворения социальных потребностей привело к тому, что производственно-экономическая функция здравоохранения долгое время не принималась во внимание. Это не позволяло в полном смысле раскрыть истинную природу затрат на здравоохранение, определить оптимальную структуру источников его финансирования и размер финансовых ресурсов, необходимых для охраны здоровья населения. Между тем здравоохранение наряду с чисто социальными задачами решает и экономические, связанные с повышением качества жизни человека, темпов роста экономики, способствует формированию трудового потенциала общества, поэтому финансирование здравоохранения следует рассматривать как необходимый элемент воспроизводственного процесса, как специфическую форму капитальных вложений.  
     Недостаточно глубокая проработка вопроса инвестиций в человеческий капитал, взаимосвязи категорий «потенциал здоровья» и «экономический рост» в определенной степени затрудняют пересмотр финансовых приоритетов в пользу здравоохранения.  
     Теоретическая неразработанность вопросов, связанных с оценкой инвестирования средств в сферу здравоохранения, не способствует росту заинтересованности хозяйствующих субъектов в увеличении объема финансовых ресурсов, направляемых на охрану здоровья. В результате у нас в стране не действует система мотивации сохранения здоровья работников путем соблюдения санитарных норм, техники безопасности и проведения других мероприятий по охране здоровья.  
     Между тем мировой опыт доказывает, что инвестиции в человеческий капитал являются не только объективной необходимостью, но и имеют высокую степень доходности, а также оказывают влияние на экономический рост  
     Учитывая высокие показатели смертности в нашей стране, мы не можем говорить о прибыльности нашего общества. За 1990-1994 годы смертность населения увеличилась на 40%, при этом на 59% - в трудоспособном возрасте. С 1995 года наметилась тенденция к улучшению этих показателей, но позитивные изменения были минимальными; в 1999-2000 годах ситуация вновь заметно обострилась и характеризуется сверхсмертностью людей трудоспособного возраста, среди которых 80% составляют мужчины.  
     Недостаточный по сравнению с мировыми показателями объем финансирования здравоохранения в нашей стране не позволяет отрасли перейти на качественно новый уровень развития. Крайне неудовлетворительной остается ее материально-техническая база; в отрасли высока степень износа основных фондов. Потребность учреждений здравоохранения в современных видах медицинской техники покрывается на 50-55%, а по ряду наименований медицинского борудования и инструментов - только на 20-22%. Низкая фондовооруженность труда медицинских работников не позволяет своевременно провести диагностику и лечение заболеваний, отодвинуть пик смертности на более старшие возрасты, и это оборачивается существенными экономическими потерями. Необоснованная экономия на финансировании мероприятий по охране здоровья населения приводит к снижению валового внутреннего продукта и прямому ущербу для общества в целом.  
     Анализ практики организации финансирования здравоохранения в различных странах показывает, что в формировании финансовых ресурсов отрасли, как правило, участвуют три стороны - государство, которое заинтересовано в укреплении здоровья граждан как важном условии развития общества; предприниматели, которые заинтересованы в здоровой рабочей силе как ведущем факторе производства; граждане, которые заинтересованы в своем здоровье как необходимом условии их благосостояния.  
     Взаимная увязка интересов каждой стороны позволяет определить оптмальное соотношение источников финансирования здравоохранения, учесть реальную возможность привлечения финансовых ресурсов в отрасль.  
     В зависимости от степени участия каждой стороны в финансировании мероприятий по охране здоровья выделяют следующие модели финансового обеспечения здравоохранения:  
- страховая система медицинского обслуживания (Франция, Германия) 
- частная модель финансирования здравоохранения (США);  
- государственное финансирование (Англия, Финляндия, Канада, Швеция).  
     Государственное финансирование имеет три разновидности. Первый вид характерен, например, для Англии, где 90% расходов на здравоохранение финансируются за счет бюджетных средств, а 10% - за счет средств страховых фондов и поступлений от платных услуг. Финансирование здравоохранения в Финляндии осуществляется по принципу социального страхования, то есть посредством целевых взносов государства, работодателя и страхующихся, при этом государственные субсидии достигают 80% общих расходов на здравоохранение. Третий тип государственного финансирования расходов здравоохранения, когда исключается всякая возможность медицинского страхования и медицинские услуги бесплатно распределяются среди населения, был присущ СССР.  
     В системе здравоохранения Российской Федерации за счет бюджетного финансирования покрывается около 70% затрат, из них 7,7% падает на федеральный бюджет и более 60% - на бюджеты субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления; за счет средств Фонда обязательного медцинского страхования финансируется 30% затрат. Но это без учета финансирования расходов здравоохранения за счет средств, получаемых от предпринимательской и иной деятельности, приносящей доход.  
     Несмотря на расширение источников финансового обеспечения отрасли, значительного увеличения объемов ее финансирования по отношению к валовому внутреннему продукту и достижения уровня расходов на охрану здоровья, соответствующего объективным закономерностям общественного развития, не произошло.  
    Ограниченные ресурсные возможности здравоохранения связаны с тем, что расходы на медицинское обслуживание находятся в прямой зависимости от состояния финансов всей страны и колеблются в соответствии с ее экономическим положением.

     Анализ  расходов федерального бюджета на здравоохранение показывает, что по-прежнему сохраняется финансирование отрасли по остаточному принципу. В 1999 году расходы на здравоохранение в общем объеме расходов федерального бюджета составили всего лишь 1,53% против 1,65% в 1998 году и 1,88% в 1997 году. И хотя в 2001 году удельный вес утвержденных на здравоохранение расходов был несколько выше 2000 года (1,86% и 1,68% в общем объеме расходов федерального бюджета), в 2002 году он снизился до 1,64%, что не свидетельствует об улучшении финансового обеспечения отрасли. Доля расходов на здравоохранение по отношению к валовому внутреннему продукту по-прежнему сохраняется на уровне 1998 года - 0,29% к валовому внутреннему продукту. Это меньше, чем в 1997 году (0,32% к валовому внутреннему продукту).  
     В течение 1997-2000 годов утвержденные федеральными законами о федеральном бюджете на соответствующий год расходы на здравоохранение ни разу не были исполнены в полном объеме.  
     Несмотря на то, что исполнение бюджета в 1999 и 2000 годах улучшилось, по-прежнему сохраняется устойчивая тенденция снижения доли кассовых расходов на здравоохранение к валовому внутреннему продукту по сравнению с долей утвержденных назначений (1998 год - 84,8%, 1999 год - 80,8%, 2000 год - 75%).  
     Прогнозом социально-экономического развития Российской Федерации на 2002 год предусмотрено, что первоочередными задачами в области здравоохранения будут сохранение на необходимом уровне объемов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно, и повышение качества ее оказания, удовлетворение потребностей населения и учреждений здравоохранения в лекарственных средствах, обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия и контроля безопасности окружающей среды.  
     В Послании Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации «О бюджетной политике на 2002 год» в качестве первоочередных задач бюджетной политики в области расходов предусмотрены установление жестких смет расходов для всех государственных органов и бюджетных учреждений и необходимость овладения современными методами оценки рациональности бюджетных расходов.  
     Правда, в августе 1998 года Правительством Российской Федерации было принято постановление об учете средств, получаемых организациями, финансируемыми из федерального бюджета, от предпринимательской и другой приносящей доход деятельности, был разработан порядок составления и предоставления отчетности для мониторинга поступления и использования внебюджетных средств. 
     В условиях экономической самостоятельности регионов в организации медицинской помощи населению и ориентации на собственные ресурсы территорий немаловажным фактором укрепления финансовой устойчивости отрасли является урегулирование взаимоотношений центра и регионов в отношении разделения полномочий в финансировании мероприятий по охране здоровья населения.

     Вместе  с тем федеральные органы власти  Российской Федерации слабо взаимодействуют  с органами исполнительной власти  субъектов Российской Федерации.  Так, типовые соглашения о разграничении предметов ведения и полномочий в сфере здравоохранения и санитарно-эпидемиологического благополучия населения между Правительством Российской Федерации и правительствами (администрациями) субъектов Российской Федерации по состоянию на 1 января 1999 года были подписаны только с 9 субъектами Российской Федерации.  
     В 1999 году трехсторонние соглашения о взаимодействии между Министерством здравоохранения России, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации по вопросам оказания медицинской помощи населению были подписаны с 6 субъектами Российской Федерации.  
      Впервые в 2000 году во всех субъектах Российской Федерации были приняты территориальные программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.  
     Для финансово-экономического обеспечения системы здравоохранения необходимо проработать вопросы взаимодействия и восстановления вертикали управления системой здравоохранения, улучшения координации деятельности федеральных органов и органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, возможности консолидации бюджетов всех уровней по реализации программ обеспечения лечебно-профилактических учреждений лекарственными средствами и медицинским оборудованием.  
     Важной задачей остается нормализация положения с лекарственным обеспечением граждан. Лекарственное обеспечение является одной из основных составляющих медицинской помощи населению и включает в себя систему управления фармацевтической промышленностью, производство, контроль качества, оптовую и розничную реализацию, а также использование лекарственных средств.  
     Проверки Счетной палаты Российской Федерации целевого и эффективного использования средств федерального бюджета, выделяемых на финансирование здравоохранения, показывают, что осуществляемые в этой отрасли мероприятия не оказали ожидаемого влияния на улучшение состояния здоровья населения.  
     Ответственность за реализацию программы «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России» была возложена на Министерство здравоохранения России. Однако это министерство как государственный заказчик этой программы не требовало предоставления отчетов о ходе выполнения мероприятий от ее основных соисполнителей - Министерства юстиции России и Министерства сельского хозяйства России, осуществляло недостаточный контроль за реализацией программных мероприятий, в том числе финансируемых за счет бюджетов субъектов Российской Федерации и внебюджетных источников.  
     За 1998-2001 годы федеральная целевая программа «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России» профинансирована всего лишь на 80,1% к утвержденным ассигнованиям (2530,8 млн. рублей). 
     В 1998 году мероприятия по данной программе были профинансированы всего лишь на 12,7% от годовых бюджетных назначений, в том числе: государственные инвестиции - на 13,2%, прочие нужды - на 12,6%. При этом средства федерального бюджета на мероприятия программы выделялись только Министерству здравоохранения России. Программные мероприятия в Министерстве внутренних дел России и в Министерстве сельского хозяйства России не финансировались.  
     Министерству здравоохранения России ассигнования на капитальные вложения были выделены в сумме 7,3 млн. рублей против 35 млн. рублей, предусмотренных программой; из 22 противотуберкулезных учреждений финансировалось только 6; ассигнования на приобретение современного медицинского оборудования в рамках программы не проводились.  
     В 1999 году мероприятия программы были профинансированы всего лишь на 63,8% от бюджетных назначений, в 2000 году - на 98,9%, из них государственные инвестиции - на 90,2% (59,8 млн. рублей, из которых 6,1 млн. рублей, или 10,2%, направлены на погашение кредиторской задолженности прошлых лет), прочие нужды - 100% (582,9 млн. рублей). 
     Однако главная задача федеральной целевой программы «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России» по стабилизации эпидемиологической ситуации, связанной с туберкулезом, и снижению основных показателей по туберкулезу не выполнена - эпидемиологическая ситуация по туберкулезной инфекции в России продолжает ухудшаться.  
     Финансирование федеральной целевой программы «Вакцинопрофилактика» в 1997-2001 годах также осуществлялось не в полном объеме. За период с 1997 по 2001 годы программа профинансирована на сумму 100,6 млн. рублей, или 62% к утвержденным ассигнованиям (162,2 млн. рублей).  
     В 1997 году общий объем финансирования программы составил 20,3% от утвержденных бюджетных назначений, в 1998 году - 21,1%, в 1999 году - 100%, в 2000 году - 83,3%, в 2001 году - 100%.