Рождение асептики и антисептики

Нельзя также объяснить  небольшое число операций в середине прошлого века отсутствием научно разработанной  хирургической теории. Ведь середина XIX в. была золотым веком материалистического  естествознания, которое праздновало  свои победы во всех областях науки, проникло и в медицину, переведя вместе с этим хирургию с эмпирического пути на путь научного эксперимента.

Чем же в таком случае объясняется небольшое число  операций в госпиталях середины IX в.? Летальность после операций доходила до 30%, тогда как в настоящее время она у опытного хирурга составляет только 1% и редко превышает 5%. Кроме того, следует учесть, что в то время не все полости человеческого тела были доступны хирургам и значительное число больных, нуждавшихся в хирургической помощи, попадало к терапевтам.

Хирург вообще не был  уверен, что самая простая и  прекрасно выполненная операция не приведет к опасным для жизни  последствиям. Как выразился известный  немецкий хирург Фолькман: "Хирург становится подобным земледельцу, который, засевая свое поле, ожидает, что принесет ему жатва. Он как жнец полностью сознает свою беспомощность против стихийных сил природы, дождя, бури и града, которые обрушатся на него". Точно так же и в госпиталях, казалось, на больных влияют какие-то стихийные силы; причем в одних госпиталях это "влияние" было интенсивнее, чем в других, а в частной практике вообще сказывалось меньше, чем в больницах. Не понимая причин, администрация была вынуждена, как например в Глазго, просто закрывать некоторые операционные залы из-за большой летальности. А в Нюрнберге власти совершенно разрушили больницу и построили вместо нее новую. Такое печальное положение хирургии удручающим образом действовало на молодого Листера, и у него даже явилась мысль переменить свою специальность, как он писал об этом своему отцу.

В наши дни каждый знает, что очень многие, быть может, даже большая часть болезней человека вызывается мельчайшими живыми существами - микробами. Но в середине XIX в. это  было недостаточно ясно. На микробов смотрели не столько как на врагов, сколько как на микроскопические курьезы и находки. Все же некоторое число болезней обозначалось именем "септических". Из них четыре, которые встречались чаще всего после операций, называли "госпитальными". Сюда относились рожа, пиэмия, септицемия и госпитальная гангрена. Однако кроме этих четырех главных госпитальных болезней хирургов удручали и некоторые другие, как например столбняк.

При непонимании сущности этих болезней трудно было с ними бороться, а между тем обстановка в больницах того времени была такова, что легко способствовала переносу болезни с одного больного на другого. Хирурги блуждали в темноте и рассматривали "госпитальные болезни как неотвратимое зло". Тем не менее они все же убеждались, что грязь и переполненные палаты, в особенности больными с гноящимися ранами, играют немалую роль в распространении госпитальных болезней. Поэтому был сделай вывод о необходимости защищать воздух от загрязнения. Этому соответствовало требование отводить для каждой кровати большое пространство. Госпитальные хирурги стремились более или менее строго проводить чистоту. Однако понятие о чистоте в то время было крайне примитивным. Один или в лучшем случае два кувшина и таз, а также несколько полотенец и мыло считались достаточными для гигиенической обработки рук врачебного персонала. Водой и мылом очищались и инструменты.

Разумеется, все эти  мероприятия были примитивны, но еще  большее удивление вызывает одежда медицинского персонала. Если сестры милосердия, под влиянием известной участницы Крымской кампании Флоренс Найтингаль, одевались чисто, то хирург и его ассистенты не уделяли никакого внимания своему внешнему виду. Когда хирург приступал к исполнению своих обязанностей, он специально выбирал какой-либо старый сюртук, к обшлагу которого привязывался курок обыкновенной веревки, предназначенный для перевязки артерий. Это облачение использовалось им в течение шести месяцев или года. А для главного хирурга эта одежда служила неограниченное время, пока постепенно не покрывалась грязной коркой, чем очень гордился ее носитель.

Кроме того, больные госпитальными  болезнями лежали совсем рядом со здоровыми в этом отношении пациентами, а сестры милосердия и фельдшера  переходили от одних к другим. Следует  еще указать, что хирурги занимались вскрытием трупов, причем после этого не производили основательной очистки своих рук и одежды.

Госпиталь в Глазго принадлежал  в 1849 г. к числу самых "нездоровых" во всем королевстве. Окна его выходили на кладбище, где были очень неглубоко  похоронены холерные больные. Нет ничего удивительного в том, что при такой гигиенической обстановке летальность в госпиталях доходила до 60%, и хирург считал себя вполне удовлетворенным, если удавалось снизить ее до 25%. А в военных госпиталях смертность после ампутаций достигала 75-90%. Так как госпитальные болезни появлялись так же таинственно, как холера или чума, то их возникновение зачастую объясняли как нечто сверхъестественное.

Большинство врачей склонялось к мысли, что причина этих болезней - испорченный воздух, чему способствует либо кислород, либо углекислота. Но каким образом происходит этот процесс, не представляли себе, и лишь немногие считали, что углекислота является питательной почвой для миазмов.

Джемс Симпсон, один из современников  Листера, создавший несколько трудов о госпитальных болезнях, писал по этому поводу: "Человек, который ложится на операционный стол в наших хирургических госпиталях, подвергается большей опасности смерти, чем английский солдат на полях Ватерлоо". "Но почему так опасны госпитальные болезни для больного?", - спрашивает он. И тут же дает единственно правильный ответ: "Нет сомнения, что больной в хирургическом отделении подвергается опасности со стороны вызывающих болезни заразительных веществ, которые выделяются со стороны его соседа по палате". В связи с этим Симпсон рекомендовал перейти от коридорной системы построения больниц к павильонной. Но большинство врачей того времени не признавали взглядов Симпсона на возникновение госпитальных болезней.

Таким образом, в середине прошлого века область хирургии была значительно уже, чем сейчас, и прогресс ее задерживался существованием госпитальных болезней, причин которых не знали, а поэтому не могли найти правильных мер борьбы с ними. Каковы же были методы лечения ран в описываемое нами время? Они вытекали из воззрений, по которым природа сама восстанавливает новую ткань после раны, но для этого ей надо помочь, употребляя так называемые тканеобразующие вещества. Хотя эти вещества трудно отнести, собственно говоря, к лекарствам, им бесконечно верили. В середине XIX в. убежденность, что природа способна сама устранять осложнения ран, оставалась в силе. Подтверждение этому хирурги видели в разнице течения открытых и закрытых переломов, из которых первые протекали значительно хуже. Далее, было обращено внимание на пневмоторакс и хирургическую эмфизему, которые как будто подтверждали тот факт, что наличие открытой раны способствует проникновению в организм "чего-то", что мешает действию естественных сил природы. В конце концов хирурги пришли к выводу, что это "что-то" - воздух. Яркое подтверждение этому хирурги видели в заживлении ран под струпом, т.е. при исключении влияния наружного воздуха. Иными словами, по их мнению, струп действовал так же, как и неповрежденная кожа.

Исходя из этих убеждений, хирурги применяли два метода лечения. Первый метод состоял в сближении обоих краев раны, причем повязка не применялась. Все это способствовало появлению струпа, образование которого пытались ускорить при помощи распыления определенных порошков или прижигающих веществ, для чего на рану клали кусок корпии, смоченной бензойной настойкой. Этой настойке приписывали сильное лечебное действие. Второй метод лечения, так называемая открытая терапия ран, заключался в том, что края раны не сближались, а оставлялись большей частью открытыми и только покрывались беспрерывно менявшейся подушечкой. Для защиты от пыли и мух применяли кусок марли, накладываемый в некотором отдалении от поверхности раны. Этот метод имел перед первым то преимущество, что способствовал стоку раневого отделяемого.

Приверженцы открытого  метода не разделяли общего мнения о вредности воздуха для ран. Приверженцы закрытого метода стремились герметизировать рану, не давая доступа  воздуху, для чего применяли коллодий или липкий пластырь. Недостатком метода было то, что он мешал стоку раневого отделяемого, в результате чего начиналось разложение; и такие раны заживали не путем первичного, а путем вторичного натяжения. Такого метода лечения ран придерживался, например, Сайм, учитель Листера. Совершенно неправильно называли повязку Сайма сухой. В действительности она быстро превращалась во влажную. Роберт Листон, один из видных английских хирургов того времени, ввел свой метод, который состоял в том, что края раны оставляли зиять, но перед наложением шва, а равно и после него накладывали на рану смоченный водой кусок марли. Это была так называемая влажная повязка. Для того чтобы избежать воспаления, применяли так называемый "антифлогистический режим", ибо считали, что при неправильном питании вещества, которые шли на образование тканей, они используются организмом для образования гноя. Концы повязок обычно оставляли свободно висящими. Инородные тела удалялись из раны с помощью мягкого полотна или губки. Когда загрязнение прекращалось или начиналось нагноение, удаляли швы, а на рану накладывали припарку из льняного семени или другие кашицеобразные припарки. Из всех видов влажного лечения самым влажным, но зато и самым чистым были орошения водой. Хорошему стоку раневого отделяемого способствовали дренажные трубки из разного материала.

Для закрытия кровеносных  сосудов накладывались швы и  лигатура. Для остановки кровотечений кроме перевязки сосуда применяли  холод, тепло, давление и др. Если нужно  было произвести большую операцию, то для захвата артерий употребляли щипцы в количестве 5-6 штук. Для хирургических швов применялся шелк или шпагат, причем один из концов шва коротко подстригался. После окончания операции длинные концы швов в количестве 10-20 из глубоких слоев раны оставляли свободно висеть. Через некоторое время вследствие образования язвы отторгался конечный кусок кровеносного сосуда.

Следует заметить, что  в то время уже было известно слово "антисептический", которое проникло в медицину с середины XVIII в. Этим понятием обозначали все, что в какой-то степени препятствует гниению. О гниении знали еще первобытные люди, а также древние жители Египта, которые применяли бальзамирование трупов.

Среди антисептических  средств, имевших хождение в середине XIX в., прежде всего нужно упомянуть бензойную смолу, которая входила в состав часто применявшегося "бальзама фриара". Широко употребляли также и алкоголь, не столько в Англии, сколько на материке. Напротив, в Англии антисептическим средством служил глицерин, но с 1860 г. его применение прекратилось. Широко был распространен хлор и его соединения как сильнодействующие антисептические средства, в меньшей мере - иод, в виде настойки.

Во Франции с 1815 г. обратили внимание па антисептические и дезинфицирующие  свойства продуктов каменноугольной смолы, главным образом карболовой кислоты. Тогда французская Академия наук предприняла подробное исследование дезинфицирующих свойств карболовой кислоты. Работу по испытанию ее свойств выполнил Жюль Лемер, аптекарь одной парижской больницы, поставивший ряд опытов. Придерживаясь зародышевой теории брожения и гниения, он предложил в 1865 г. карболовую кислоту для дезинфекции, для сохранения пищевых продуктов, а также против различных болезней в медицинских учреждениях. Он стал твердо отстаивать точку зрения, что настоящей причиной заразных болезней и нагноений являются микробы. Но в Англии работы Лемера вначале были неизвестны, не знал о них и Листер. И какие бы антисептические средства ни употребляли хирурги того времени, главное внимание они обращали на соединение краев раны, применение равномерного давления и возможно более длительного ее покоя.

ВВЕДЕНИЕ АНТИСЕПТИКИ  И БОРЬБА ВОКРУГ НОВОГО ПРИНЦИПА В  ХИРУРГИИ

В начале своей хирургической  деятельности Листер придерживался  тех же методов лечения ран, которые применяли все современные ему врачи. Но с 60-х годов в воззрениях Листера произошел перелом и он вплотную подошел к изучению проблем брожения и гниения. Друг Листера, профессор химии Андерсон, обратил его внимание на классические работы Луи Пастера по брожению, гниению и самопроизвольному зарождению. И хотя работы Пастера были широко известны в Англии, ученые полагали, что эти труды могут интересовать только химиков, а мысль о том, что они очень важны и для медиков, никому и в голову не приходила. Не обратил на них внимания и Листер. Однако его исследования над воспалением вскоре натолкнули его на мысль о важности работ Пастера для вопроса о нагноении и заражении ран. Луи Пастер (1822-1895), известный французский ученый, начал свою деятельность в области химической кристаллографии. Здесь он обнаружил один факт, определивший его дальнейшую деятельность, а именно, что между микроскопическим организмом (плесенью) и средой, в которой он развивается, существует определенное взаимодействие. Это привело Пастера к изучению явлений брожения. В частности, он занялся вопросом брожения молочного сахара. Эти работы Пастера обратили на себя внимание Листера. В 1858 г. Пастер выступил с докладом, в котором отстаивал биологическую теорию бродильных процессов. Несмотря на возражения выдающегося немецкого химика Юстуса Либиха, теория Пастера, наконец, восторжествовала. Но если все случаи брожения сводятся к развитию микроскопических организмов, то откуда берутся эти последние? Объяснить это можно было либо тем, что способные к брожению жидкости сами собой начинают бродить, либо тем, что зародыши бродильных организмов распространены в огромном количестве и, попадая в соответственные жидкости, вызывают их брожение. Путем ряда опытов Пастер убедился в правильности последнего предположения, что логически привело его к разрешению вопроса, давно интересовавшего ученых, а именно, возможно ли в природе самопроизвольное зарождение живых существ. Своими опытами Пастер доказал, что самозарождение невозможно в мире микроорганизмов, как оно невозможно и у высших существ.

В результате всех этих работ  Пастер пришел к выводу, что если нет самопроизвольного зарождения, то, вероятно, нет и самопроизвольного  заражения. Если известными мерами против микроорганизмов можно предупредить нежелательные для нас брожения, то нельзя ли таким же образом предупредить болезни человека и животных. Исходя из этих положений, Пастер вскоре избавил шелководство Франции от угрозы уничтожения из-за ужасной болезни шелковичных червей - пебрины. После этого Пастер занялся изучением болезней птиц и обратил внимание на куриную холеру. При изучении этой болезни Пастер встретился с фактом, который помог ему в его дальнейшей работе. Возбудитель куриной холеры хорошо развивался на бульоне, если его ежедневно пересевали. Но вот однажды, после каникулярного перерыва, Пастер, не имея под руками свежей культуры, попытался привить курам культуру куриной холеры, простоявшую некоторое время в пробирке, но заражения не произошло. Мало того, через некоторое время Пастер повторил опыты и заразил свежей культурой нескольких кур, среди которых были и перенесшие раньше неудачную прививку. Оказалось, что куры, которым прививка делалась впервые, заболели и погибли, тогда как куры, оставшиеся от предыдущего опыта, выжили и почти не болели. Таким образом, была доказана возможность превращения смертельного яда в противоядие. Ободренный успехом, Пастер перешел к опытам над сибирской язвой, и здесь вскоре ему удалось найти вакцину против этого заболевания. А еще несколько позже Пастер нашел возможность борьбы со смертельной болезнью человека - бешенством.

К этому времени у  Листера уже сложилось определенное убеждение, что гниение вызывает заражение ран и не может быть заражения ран без нагноения. Далее, Листер считал, что гниение  каким-то неясным путем возникает через посредство воздуха, но в этом повинен не сам воздух, т.е. не составляющие его газы. Такая неопределенная точка зрения не удовлетворяла самого Листера, ибо он понимал, что пока не будут выяснены таинственные отношения между гниением и воздухом, никогда не удастся уничтожить госпитальные болезни. К этому времени появились ученые, которые находили мелкие организмы при брожении и гниении, но дальнейшему решению вопроса мешал авторитет Юстуса Либиха, который выступил со статьей "Причины и явления при гниении и брожении". В ней он высказал мнение, что гниение - это род горения одной или многих составных частей органических веществ за счет своего собственного или заключенного в окружающей жидкости кислорода. Так как Либих был ученым с мировым именем, его высказывания действовали как прорицания оракула.

Из всех работ Пастера  наибольшее влияние оказали на Листера  те, в которых доказывалось, что  брожение и гниение вызывается живыми существами, находящимися в воздушной  пыли, и эта пыль может быть уничтожена при нагревании или фильтрации через вату или же задержана в изогнутых и вытянутых трубках бутылей. Не менее важным для Листера было указание Пастера на то, что жидкости человеческого тела, кровь и моча, свободны от микроорганизмов, и если эти жидкости тщательно сохранять в стерилизованных сосудах, то они неопределенно долгое время не подвергаются гниению. Таким образом, к 1865 г. Листер был уже в сущности вполне подготовлен к открытию антисептики.