Принципы биоэтики

Принцип  "делай  благо" акцентирует  необходимость  не просто  избегания  вреда,  но  активных действий по его предотвращению и (или) исправлению.  При этом имеется в виду  не  только и не столько тот вред,  который вольно или невольно причинен врачом,  а,  вообще говоря, любой вред,  который врач в состоянии предотвратить либо исправить, будь это боль, страдание, недееспособность, наконец, смерть пациента.                               

Существуют определенные   сложности  в  понимании  и обосновании принципа "делай благо".  Так, в самой крайней  форме он может истолковываться в смысле обязательного самопожертвования и  крайнего  альтруизма.  Некто, скажем, действуя в соответствии с эти принципом, мог бы счесть себя обязанным предложить для пересадки  любому, даже незнакомому человеку свою почку, а то и обе почки, иначе говоря,  отдать собственную жизнь.  Но, очевидно, было бы неразумно и,  более того, безнравственно требовать от человека такой степени самопожертвования.     

   Поэтому иногда принцип "делай благо" понимается  как моральный  идеал,  а  не моральное обязательство – хотя следование ему и заслуживает одобрения, но вместе с тем нельзя считать аморальным и осуждать того,  кто отказывается делать добро другому. Таким образом, обоснование этого  принципа  сводится  к  непростому вопросу о том, можно ли и если да, то в каких случаях,  говорить об обязанности делать благо?  Можем ли мы, к примеру, требовать от того, кто плохо плавает,  чтобы он бросился спасать человека, тонущего в полусотне метров от берега? И, с другой стороны,  если этому плохому  пловцу  надо  проплыть  лишь два-три  метра,  чтобы  передать  тонущему спасательный круг,  можно ли считать, что он морально не обязан сделать этого?                                           

В тех случаях, когда такие отношения существуют,  обязательство делать добро  становится более весомым. Скажем, если человеку предлагают пожертвовать свою почку для пересадки,  которая может  спасти жизнь  кому-то,  кто не является его родственником,  то нельзя сказать,  что для этого человека  такое  самопожертвование является обязанностью (а наше законодательство просто запрещает такой род донорства). Если же донором  почки будет родитель,  а реципиентом - его ребенок,  то в этом  случае  такой  акт  благодеяния  будет представляться много более обязательным.  Здесь отношения являются специальными в том смысле,  что быть родителем  - значит выступать в определенной социальной роли,  которая налагает достаточно серьезные обязательства. [2]                                                  

     Другой тип специальных отношений - это отношения,  определяемые каким-либо соглашением,  договором, контрактом (причем далеко не всегда зафиксированным в виде документа),  которым могут обусловливаться действия, направленные на обеспечение блага участвующих сторон.    

   Еще один тип специальных  отношений,  предполагающих определенные  обязательства  по обеспечению блага – это отношения между профессионалом, с одной стороны, и клиентом, пациентом, потребителем оказываемых этих профессионалом услуг - с другой.  Профессионал - это, скажем, врач, юрист, милиционер, преподаватель, тренер и т. п., тот,  кто обладает специфическими знаниями и умениями и выступает в соответствующей социальной роли. Социальный смысл, предназначение его деятельности и состоит в том, чтобы делать благо для людей, которые к нему обращаются за помощью.                                           

   Вообще говоря,  трудно представить отдельного врача, а тем более всю систему здравоохранения и медицины, которая бы ограничивалась лишь задачей не причинения вреда пациентам.  В таком случае у общества просто не было бы оснований поддерживать эту систему. Поэтому целью всего здравоохранения  является не просто избегание вреда,  а обеспечение блага пациентов,  а значит,  и всех людей и общества в целом. Когда, к примеру, были изобретены методы предотвращения таких болезней, как желтая лихорадка или чума, вполне естественным было осуществление позитивных действий,  т. е. принятие специальных программ профилактики этих тяжелых заболеваний, осуществляемых в общенациональных масштабах.  Напротив, не предпринимать эти меры было бы морально безответственным.           

   В целом то благо, которое обязаны преследовать врачи и другие медицинские профессионалы  -  это  обеспечение здоровья пациентов.  Задача здравоохранения - предупредить потерю здоровья,  если это возможно,  восстановить утраченное здоровье пациента,  коль скоро есть разумная надежда на его излечение, хотя в ряде случаев приходится  довольствоваться и меньшим,  например,  тем,  чтобы приостановить прогрессирующее развитие болезни или даже

-  в  случае  паллиативной  медицины - облегчить боли и страдания умирающего.                                 

   Между прочим, в клятве Гиппократа обязанность делать добро в качестве безусловного долга распространяется на отношение вступающего во врачебное  сословие  к  своему учителю и даже к его семье. Что же касается отношения к пациентам,  то в этом смысле клятва оказывается  далеко не столь категорически обязывающей - здесь он выступает скорее как представитель гильдии или цеха, т. е. корпорации, добровольно вступающий в контакт с теми, кто хочет и может обратиться к нему за помощью.  Его социальная  роль в отношениях с ними - это в буквальном смысле слова роль благодетеля, т.е. того, кто делает благо.  

   В современной же медицине на первый  план  выступают обязательства  врача  по отношению к обществу и к своим пациентам,  как прошлым, так и нынешним. С точки зрения той  взаимности,  о  которой писал Юм,  основанием этих обязательств можно считать, скажем, полученное врачом образование - а сегодня  оно  если не  целиком,  то в преобладающей мере осуществляется за счет ресурсов общества,  и те привилегии,  которые  общество дает этой профессии (хотя применительно к сегодняшнему отечественному здравоохранению разговор о  привилегиях  медиков,  видимо,  будет воспринят едва ли не как издевка),  или предоставляемую благодаря  работе  с пациентами  возможность  приобретать и совершенствовать практическое мастерство,  а также проводить  исследования.  В целом, в отличие от времен Гиппократа, для современного врача обязанность делать благо для  пациентов является намного более императивной.                  

   Еще одна проблема, связанная с принципом "делай благо", касается того, кто определяет содержание того блага  или  добра,  которое должно быть сделано.  В клятве Гиппократа есть такие слова:  "Я направлю режим больных к  их  выгоде сообразно с моими силами и моим разумением..." Многовековая традиция медицинской практики состоит в том, что в каждом конкретном случае именно врач решает,  в чем состоит благо пациента.  Такой подход принято называть патерналистским (от лат.  pater - отец), поскольку врач при этом выступает как бы в роли отца,  который не только заботится о благе своего неразумного ребенка,  но и сам определяет, в чем состоит это благо.                              

   Термин "патернализм"  по  своему происхождению относится к языку социально-политических теорий и  характеризует такой тип отношений государства,  с одной стороны,  и подданных либо граждан - с другой,  при  котором государство  изначально считает себя безусловным представителем и выразителем их блага и их интересов,  т. е. принимает  решения  и действует от их имени,  нимало не беспокоясь о выявлении и учете их мнений.  Сами же они, в свою очередь,  исходят из того,  что государство само полномочно решать за них,  в чем состоит их благо, но в то же время обязано заботиться о них,  опекать их.  Тем самым происходит отчуждение прав и свобод граждан,  которые  в  этом случае фактически оказываются не столько гражданами в строгом смысле этого слова,  сколько  подданными, в пользу государства. Кант считал сутью патерналистского правительства (imperium  patemale)  великодушное ограничение свободы его субъектов, т. е. подданных, и характеризовал его как наихудший мыслимый деспотизм.                                                 

   Будучи явлением  социальной  и политической культуры общества,  патернализм распространяется  не  только  на взаимоотношения  государства и граждан,  но и на все те сферы жизни общества, где так или иначе проявляются отношения власти, т.е. господства одних и подчинения других. Одной из таких сфер является и сфера здравоохранения.                                                  

   Медицинский патернализм  предполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения  о  потребностях пациента в лечении,  информировании,  консультировании.

Позиция патернализма позволяет оправдывать  принуждение пациентов,  их  обман  или  сокрытие от них информации, коль скоро это делается во имя их блага.  И здесь необходимо сказать о том, что в России традиции патернализма вообще и медицинского патернализма в частности имеют глубокие корни. Они были в высшей степени характерны для  царской  России,  где определяющим типом взаимоотношений врача и пациента была многократно и с блеском описанная в нашей  художественной  литературе ситуация,  в которой самоотверженный земский врач берет на себя заботу о здоровье и благополучии  темных,  малограмотных крестьян.  Последние же в силу своей забитости,  естественно,  не в состоянии разумно определить, в чем заключается их благо. С определенными модификациями эти традиции были продолжены и  в чем-то даже усилились в советский период, хотя малограмотный крестьянин и перестал быть основным, преобладающим типом пациента.                                   

   Впрочем, если говорить о сфере здравоохранения, то и во всем мире патерналистские позиции в  ней  оставались преобладающими  и  не  ставились под сомнение вплоть до середины нашего столетия.  Начавшийся же  в  это  время резкий, чуть ли не скачкообразный отход от них обусловлен действием целого ряда причин,  включая быстрый рост грамотности  населения и осознание того обстоятельства, что в плюралистическом обществе,  где по  необходимости сосуществуют разные системы ценностей,  ценности врача, а следовательно,  его представления о  благе  пациента, могут и не совпадать,  порой весьма существенно, с ценностями самого пациента и его представлениями  о  собственном благе.

3. Принцип уважения автономии пациента

   В отличие от двух рассмотренных, этот принцип становится одним из основополагающих в биомедицинской  этике лишь в последние десятилетия,  именно тогда, когда ставится под сомнение безусловная и исключительная  компетентность врача в определении блага пациента.         Выше мы уже обсуждали понятие автономии, которое является одним из ключевых в этике,  поскольку только автономная личность может делать свободный выбор, и только там, где есть такой выбор, можно говорить об ответственности, вообще применять какие бы то ни было этические категории. Действие можно считать автономным лишь в том случае, если тот, кто его осуществляет, действует:

   а) преднамеренно  (на  философском языке - интенционально),  т.  е. в соответствии с некоторым собственным замыслом, планом;                                     

   б) с пониманием того, что  именно он делает;        

   в) без таких внешних влияний,  которые определяли бы ход и результат действия.                             

   В соответствии с первым условием  действие,  которое носит чисто реактивный характер, которое мы осуществляем не задумываясь, хотя бы и понимали его смысл, не будет  считаться автономным.  Второе и третье условие,  в отличие от первого, могут реализовываться в большей или меньшей степени.                                      

  Если, скажем,  доктор предлагает  пациенту какую-либо серьезную хирургическую операцию,  то пациенту вовсе не обязательно  иметь все те специальные знания,  которыми располагает доктор,  для того, чтобы сделать автономный выбор: ему, вообще говоря, достаточно понимать лишь существо дела, а отнюдь не все те детали, которые включает данная ситуация. Пациент,  далее,  может  обратиться в этом случае за советом к кому-то из своих близких, и их мнения,  безусловно, будут влиять на его выбор. Но если он воспринимает эти мнения не как приказ, а только как дополнительную  информацию  для принятия решения,  то его окончательный выбор будет автономным.  В конечном счете он может согласиться или не согласиться с предложением, принять или не принять замысел доктора, но и в том случае,  когда он соглашается, он по сути авторизует намерение доктора,  т.е. делает его своим собственным решением.  Тем самым удовлетворяется и первое условие автономного выбора. Вполне возможно, что делая свой выбор, пациент будет руководствоваться в первую очередь авторитетом доктора. Но и в этой ситуации выбор,  на котором остановится пациент, будет именно его собственным и, значит, автономным решением.                                         

 Рассматриваемый принцип,  впрочем, не ограничивается признанием автономии.  Он предполагает и нечто большее, а именно - уважение автономии  пациента,  в  частности, того,  что именно выбор,  делаемый пациентом, как бы он ни расходился с  позицией  доктора,  должен  определять дальнейшие действия последнего. Вообще говоря,  принцип уважения автономии опирается на представление о том, что человеческая личность самоценна  независимо  от  каких  бы то ни было привходящих обстоятельств.  Одновременно он является  и  конкретным выражением  этого  представления.  Согласно деонтологической этике Канта,  уважение автономии проистекает из признания  того,  что  каждый  человек есть безусловная ценность и,  следовательно,  он в состоянии сам определять собственную судьбу. Тот, кто рассматривает данного человека только как средство для достижения своих целей безотносительно к целям (здесь можно добавить - к желаниям,  намерениям, устремлениям) самого этого человека,

ограничивает его свободу,  а тем самым и отказывает ему в автономии.                                          

В этой связи  Кант  высказывает  такое  соображение ,легшее  сегодня в основу практически всех международных и национальных этических кодексов,  деклараций  и  иных документов, регулирующих моральную и юридическую сторону медицинских вмешательств в физическое и  психическое существование  человека:  "Каждая личность - самоцель и ни в коем случае не должна рассматриваться как средство для  осуществления  каких бы то ни было задач,  хотя бы это были задачи всеобщего блага".   Это  - чрезвычайно сильное требование,  ведь речь идет о том,  что благо отдельной личности не просто соразмерно,  но даже более значимо, чем благо всего человечества.  Оно может показаться чрезмерным, завышенным ,но  история  дает  массу примеров того,  как принесение блага и интересов отдельного человека на алтарь  всеобщего блага,  пусть даже самого возвышенного, оборачивалось неисчислимыми бедами не только для  отдельных  людей,  но  и для общества в целом. 

Особенно существенно данное  требование  для  практики биомедицинских экспериментов на человеке, ибо ситуация такого эксперимента с неизбежностью несет в себе  конфликтное  начало  -  бремя риска ложится на испытуемого, тогда как предполагаемое  благо  становится  достоянием всего человечества.  Разумный выход,  впрочем,  состоит отнюдь не в том,  чтобы запретить эксперименты на человеке, хотя есть сторонники и такой точки зрения. Речь о том, что риск, которому подвергается испытуемый, должен соразмеряться  с ожидающимся именно для него благом,  а также о том, что участие в эксперименте должно быть его осознанным и свободным выбором.