Прогестерон тормозит сокращения миометрия и маточных труб, подготавливает матку и способствует имплантации, обеспечивает лактацию, снижает возбудимость центра сексуальной активности (гипокампа), способствует повышению вязкости цервикальной слизи.

Классификация ПК:

• По составу:

a) Комбинированные  ПК

– монофазные;

– секвенциальные (последовательное назначение эстрогенов и прогестагенов);

– многофазные (двух- и трехфазные).

b) Чистые  прогестагенные (мини-пили).

• По дозе эстрогенных  стероидов

– низкодозные (количество ЕЕ не превышает 35мкг);

– высокодозные (количество ЕЕ составляет более 35 мкг).

Комбинированные ПК содержат в своем составе эстрагеновый и прогестагеновый компоненты, по свойствам и функциональной активности сходные с естественными гормонами  женского организма. На сегодняшний день это самый распространенный вид контрацепции.

Сочетанное  одновременное применение эстрогенов с прогестагенами имитирует функцию  яичников в первой фазе менструального цикла.

Практически все современные КПК в качестве эстрогенного компонента содержат этинилэстрадиол (ЕЕ). Он используется взамен устаревшего местранола, более 80% которого претерпевало метаболические изменения, что делало его менее активным.

В связи  с постоянно совершенствующимися  методами создания стероидных комбинаций КПК делятся по прогестагеновому компоненту:

1 поколение (1962) - препараты, имеющие в своем составе

– норэтинодрел;

– этинодиола ацетата;

– норэтинодрона  ацетат,

2 поколение (1972) - имеют в своем составе

– норэтистерон;

– норгестрел;

– левоноргестрел,

3 поколение - имеют в своем составе

– гестоден;

– дезогестрел;

– норгестимат.

Норэтистерон (хорошо всасывающийся пероральный  гестаген) является основным метаболитом  норэтистеронацетата, этиндиола, норэтинодрела.

Норгестрел  существует в виде 2-ух изомеров (D- и L-), наиболее активный - левоноргестрел. В группу этого препарата входят дезогестрел, гестоден, диеногест, норгестимат.

Один из первых препаратов, представленный в  качестве орального контрацептива  был Enovid, содержащий эстроген - местранол и гестаген - норэтинодрел. В дальнейшем в связи с побочными эффектами (риск тромбозов увеличивался в 2,5-3 раза) этот препарат и его аналоги были заменены препаратами, содержащими эстрогены в уменьшенных количествах.

Самым сильнодействующим 19-норстероидом среди производных 2 поколения является левоноргестрел. У него наиболее длительный период полураспада, так как на него не влияет обмен веществ в печени; обладает достаточной андрогенной активностью.

Пероральные 19-норстероиды 3 поколения не обладают андрогенной активностью:

Гестоден (входит в состав Линдинета 20) - наиболее эффективный гестаген по способности подавлять овуляцию и воздействию на эндометрий. Ингибирует рост раковых клеток молочной железы и оказывает антиминералокортикоидное действие (для лечения ПМС). Небольшие дозы оказывают необходимый эффект (75мг). Двойная связь в положении С15 увеличивает его связывающую способность с рецепторами прогестерона по сравнению с таковой с рецепторами тестостерона. Обладает меньшим (чем левоноргестрел) антиэстрогенным действием.

Дезогестрел - наиболее высокоселективный (после  норгестимата) гестаген, не препятствующий позитивным биологическим эффектам эстрогенов. Меньшая андрогенная  активность по сравнению с левоноргестрелом. Обладает низким сродством к глобулинам, связывающим половые стероиды (используется при гиперандрогенных состояниях - акне, сиборея, алопеция).

Норгестимат - прогормон, в организме превращается в активные вещества - левоноргестрел и левоноргестрел-3-оксим, которые вызывают контрацептивный эффект.

Монофазные  ПК содержат постоянную дозу эстрогенного и гестагенного компонентов. Наиболее приемлемы для девушек и молодых женщин

Одним из способов снизить дозу стероидов, входящих в  КПК и более полно сымитировать менструальный цикл явилось создание многофазных препаратов.

Двухфазные. Содержат постоянную дозу эстрогенного компонента и меняющуюся, в зависимости от фазы цикла, прогестагенного. В настоящее время применяются , как правило, с лечебной целью, а так же рекомендуются женщинам с повышенной чувствительностью к прогестагенам. Однако, из-за высокой частоты развития такого побочного эффекта, как кровотечение, эти препараты вскоре уступили место трехфазным.

Трехфазные  комбинации. Соотношение эстрогенов и прогестагенов подобрано таким образом, что их состав имитирует секрецию этих гормонов в нормальном менструальном цикле. Хотя они и являются более приемлемыми и безопасными, однако, они и менее надежны в сравнении с монофазными. Кроме того, из-за связанной с понижением дозы стероидов недостаточной блокады секреции гонадотропинов, возможны кистозные изменения яичников. Эти ПК показаны молодым нерожавшим женщинам с врожденной псевдоэрозией шейки матки, функциональными нарушениями менструального цикла.

Механизм действия КПК.

Действие  оказывается на 4 различных уровнях - прямо на ЦНС и опосредованно - на яичники, цервикальную слизь и  эндометрий.

В первом цикле  приема можно наблюдать постепенное  снижение пика циклической секреции ЛГ, с появление добавочных пиков, в дальнейшем эта циклическая секреция исчезает.

Также отсутствует  пик эстрадиола, что подтверждает ингибирование овуляции.

Не существует единого мнения о сроках наступления  ановуляции: одни исследователи описывают  полное подавление лишь через 2 - 3 месяца, другие описывают ановуляцию уже на первом цикле приема.

Вмешательство именно на этапе созревания яйцеклетки и овуляции является наиболее целесообразным. Оно производится с помощью стероидов, входящих в состав КПК. Синтезированные  стероиды могут быть с различным биологическим действием, преимущественно эстрогенным, андрогенным, прогестагенным, анаболическим, глюкокортикоидным, антиэстрогенным или андрогенным. Например, эстрогенная активность линэстренола обусловлена отсутствием кето-группы у С3 атома, наличием двойной связи в этой позиции кольца А и длиной боковой цепи С17. Доказано, что анаболический эффект связан с наличием боковой цепи С17 метиловых или этиловых групп.

Эстрогенный компонент (ЕЕ):

Является  супрессором овуляции. Подавляет  циклическую секрецию люберина в гипоталамусе, что в дальнейшем подавляет и секрецию ФСГ, что соответственно приводит к снижению овариальной активности и созревания фолликулов. В результате подобного действия эстрогенов отсутствует и циклический подъем уровня эстрадиола в плазме крови. В дальнейшем не происходит стимуляция пика ЛГ в середине цикла, что совместно с отсутствием зрелых фолликулов обуславливает подавление процесса овуляции.

Синтетические прогестагены в 80 - 300 раз более активны чем натуральный прогестерон из-за их меньшей способности к окислению. В больших дозах синтетики способны воздействовать на гипоталамо-гипофизарную систему, влияя на секрецию гонадотропин-релизинг и ЛГ гормонов. Небольшие дозы дериватов 19-нортестостерона предотвращают развитие пика ЛГ, подавляют функцию желтого тела яичников и созревание фолликулов.

Основное  действие - имитация состояние беременности с характерными изменениями в  яичниках, матке, молочных железах, эндокринных  и других системах организма.

Многие прогестагены обладают выраженным андрогенным действием. Оно проявляется в торможении продукции ФСГ, что подавляет рост и созревание фолликулов в яичнике, образование желтого тела, пролиферацию эндометрия и приводит его в состояние атрофии. Наряду с этим существует и негативное андрогенное влияние: маскулинизация, головокружение, тошнота, рвота, потливость, сердцебиение, аллергические реакции, угревая сыпь, себорея, алопеция. В связи с этим в настоящее время используются прогестиновые компоненты, обладающие минимальным андрогенным действием, либо антиандрогенным действием (конкурентное связывание андрогенных рецепторов прогестагенами и усиление синтеза белка, связывающего половые стероиды).

Так же снижению такого воздействия способствуют эстрогены. Существует несколько механизмов:

Итак, механизм первый: эстрогены понижают количество и чувствительность андрогенных рецепторов тканей. То есть - понижают чувствительность тканей к тестостерону и способность клеток захватывать и усваивать тестостерон.

Механизм  второй: эстрогены понижают активность фермента 5-альфа-редуктазы и тем самым тормозят превращение тестостерона в более активный андроген дигидротестостерон (ДГТ, DHT). Это ограничивает действие тестостерона на те ткани, в которых он работает преимущественно в форме DHT (простата, семенные пузырьки, волосяные фолликулы).

Механизм  третий: эстрогены повышают активность фермента 17-бета-ароматазы, с помощью  которой тестостерон превращается в эстрадиол. То есть эстрадиол заставляет организм произвести еще эстрадиола из тестостерона.

Механизм четвертый: эстрогены повышают активность ферментов оксидазной системы печени, метаболизирующих тестостерон до неактивных 17-кетостероидов. То есть даже тот тестостерон, что еще есть в крови, метаболизируется и выводится быстрее.

Механизм  пятый: эстрогены повышают синтез в печени особого белка SHBG - так называемого секс-стероид-связывающего глобулина. Благодаря этому в крови больше тестостерона плавает в связанном с белком неактивном состоянии и меньше - в свободном состоянии, доступном тканям и способном действовать на рецепторы и превращаться в DHT.

Механизм  шестой: в очень больших дозах, применяемых в онкологии при  раке простаты, эстрогены могут непосредственно  блокировать тестостероновые рецепторы, конкурировать с тестостероном  за их занятие подобно синтетическим антиандрогенам.

Комплексное действие КПК

1.  Действие на яичники:

Постоянное  использование комбинированных препаратов подавляет функцию яичников. Развитие фолликулов минимально, отсутствуют такие обычно наблюдаемые у женщин с сохраненной овуляцией морфологические признаки, как желтое тело, большие фолликулы. При использовании КПК внешний вид яичников сходен с таковым у постменопаузальных женщин - они уменьшены в размерах и содержат много атретических фолликулов.

В 1971 г. было сделано предположение, что фактором риска для возникновения рака яичников является "непрерывная овуляция", которая отличает человека от других млекопитающих. При этом социальные условия делают большинство овуляций "бесполезными". Повторные травматизации поверхностного эпителия яичников в результате овуляций на протяжении всего репродуктивного периода может стать фактором, предрасполагающим к развитию опухоли. В связи с тем, что при применении ОК происходит блокирование овуляции, кажется вполне логичным сообщения об их профилактическом действии в отношении развития рака яичников. Уменьшая потребность в репарации эпителия после повторных овуляций, гормональные контрацептивы снижают и риск развития опухоли.