Лабораторная диагностика заболеваний щитовидной и паращитовидных желез

4) семейная гипокальциурическая гиперкальциемия — наследственное заболевание, выражающееся в повышенном содержании кальция в сыворотке крови на фоне его патологически интенсивного обратного всасывания в почках.

5) гипокальциемия вследствие недостатка витамина D — пониженное содержание кальция в сыворотке крови на фоне витаминного дефицита.

6)острая гипокальциемия — резкий недостаток кальция в крови, может сопровождаться эпилептическими припадками и нарушением ритма сердцебиения.

7) латентно протекающая гипокальциемия — отсутствие выраженных симптомов заболевания при наличии в плазме крови пониженной концентрации кальция.

В зависимости от причин заболевания различают первичную и вторичную форму гипертиреоза. Первичная развивается в результате патологических изменений в самих паращитовидных железах, в роли которых могут выступать доброкачественные опухолевые новообразования — аденомы, гиперплазия ткани, приводящая к увеличению размеров железы, а также злокачественное перерождение клеток или рак. Причиной первичного гипертиреоза часто становятся и наследственные генетические аномалии, сочетающиеся с другими патологиями эндокринной системы. Вторичная форма заболевания обусловлена длительным пониженным содержанием кальция в сыворотке крови.

При вторичном гипертиреозе организма пытается восстановить нормальное содержание кальция за счет повышенной выработки паратгормона. Причиной такого состояния становится недостаток в организме витамина D, а также различные заболевания пищеварительной системы, сопровождающиеся нарушением процесса всасывания кальция в кишечнике. Заболевание чаще отмечается у женщин в возрасте от 20 до 50 лет. Для диагностики используют ультразвуковое исследование, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Гиперкальциемию, которая является одним из главных диагностических признаков, обнаруживают с помощью анализов крови.

В ряде случаев гиперпаратиреоз становится фактором, провоцирующим развитие мочекаменной болезни. Гипокальциемия в большинстве случаев возникает на фоне недостатка ПТГ, а также при тяжелых состояниях, сопровождающихся сепсисом или обширным некрозом тканей. Самым эффективным методом устранения повышенной секреции гормонов паращитовидных желез является хирургическое удаление аденом и других новообразований. Медикаментозную терапию проводят в случае наличия противопоказаний к операции или ее безуспешности. Женщинам в постменопаузе назначают эстрогены, которые рассматриваются как физиологически обусловленное замещение гормонов.[ 7 ]

 

 

 

 

 

 

 

 

РАЗДЕЛ 3 Диагностика

3.1 Диагностика заболеваний  щитовидной и паращитовидных  желез

 

1.   Определение холестерина  в сыворотке крови. Повышение  функции щитовидной железы ведет к ускорению процессов выведения многих веществ. Для гипертиреоза характерны низкие цифры холестерина, в то время как при гипотиреозе наблюдаются высокие цифры холестерина.

Низкие цифры холестерина в сыворотке крови имеют большую диагностическую значимость для лиц пожилого возраста, то есть для диагностики гипертиреоза у лиц пожилого возраста. Токсический зоб чаще всего встречается у пожилых людей и его надо дифференцировать с атеросклерозом в основном поражающим миокард.

Высокие цифры холестерина в сыворотке крови имеют большую диагностическую значимость у молодых лиц.

Содержание общего холестерина в сыворотке крови в зависимости от возраста. По Fredrickson,1967.

0 - 19 лет                                       3.1 - 5.9 ммоль/л

21 - 29 лет                                     3.1 - 6.2  ммоль/л

30 - 39 лет                                     3.6 - 7.02  ммоль/л

40 - 49 лет                                     3.9 - 8.06 ммоль/л

50 - 59 лет                                     4.2 - 8.9  ммоль/л

2. Исследование основного  обмена. При гипотиреозе основной  обмен снижается, при гипертиреозе наоборот увеличивается.

3. Методом радиоиммуного  анализа определяется концентрация  трийодтиронина, тироксина, СТГ и тиреотропин рилизинг-фактор, пролактин. Все вещества, вызывающие диспротениемию влияют на результаты исследования. Так, например,большое содержание эстрогенов изменяет сродство гормона к белку. При беременности и у лиц с гормональной контрацепцией эти исследования малопоказательны.

4. Метод радиологического  исследования: используют препараты I (изотопы 121,123, 131), так как йод имеет высокое сродство к щитовидной железе. В норме к 24 часам возникает максимум захвата йода щитовидной железой (в норме не должен превышать 50% от индикаторной дозы). При гипотиреозе наблюдается низкая кривая, при токсическом зобе наблюдается быстро нарастающая кривая с быстрым спадом. У лиц с неврозами будет наблюдаться равномерно нарастающая кривая. Важно учитывать факт, что йодсодержащие препараты искажают результаты исследования.

5. Сканирование позволяет:

а) можно установить расположение железы;

б) можно дифференцировать узловой зоб от токсического.  При этом методе лучевая нагрузка в 10 раз больше чем при радиологическом исследовании выведения.

6. Функциональные пробы  и тесты. Основаны на том, что  при введении гормонов железы  из вне, активность железы падает.

На практике используется так называемый супрессивный тест с трийодтиронином:

в течение 10 дней дается по 100 мг/сут трийодтиронина. На 8 сутки приема препарата выполняется радиологическое исследование. Без патологии в щитовидной железе (например, при истерии, неврозах) при радиологическом исследовании кривая становится ниже при этом больной чувствует себя также или даже лучше. При токсическом зобе щитовидная железа продуцирует гормоны еще больше и при радиологическом исследовании обнаруживают парадоксальную кривую.

Больной при приеме препаратов начинает чувствовать себя хуже. Эта проба используется в дифференциальной диагностике между токсическим зобом и неврозом.

7. УЗИ позволяет выявить  узлы и кисты в железе. С помощью УЗИ можно смотреть размеры железы в динамике.

8. Определение антител к различным элементам железы (к тиреоглобулину, к микросомальным элементам)

9.  Рентген: зоб можно  определить только при больших  размерах и большой плотности за счет кальциноза. Можно увидеть ширину и смещаемость трахеи.

10. Ангиография щитовидной  железы -  так как железа богата  сосудами. Производится пункция бедренной артерии, вводится зонд и доводится до тиреощитовидного ствола. Вводится контраст.

11. Тиреолимфография. Вводятся  сверхжидкие масляные контрастные  вещества. Нормальная структура: ажурная сеть лимфатических сосудов. Если есть узловые поражения, то будет дефект накопления контраста.

12. УЗИ: определяет размеры, структуру тканей (можно определить кисту величиной 2-3 мм), степень плотности ткани (если киста, то эхогенность снижена, если опухоль или узлы то - повышена). Чаще изоэхогенные узлы.

13. Решающее  значение  имеет морфология. Морфологи ставят  диагноз на основе морфологических признаков. До операции пункционная аспирационная тонкоигольная биопсия. Диагноз ставится в 80-90%.

Трепанобиопсия - используется игла с фрезой. Затем препарат направляется на гистологическое исследование. Под местной анестезией. При небольших образованиях с помощью аппарата УЗИ контролируют введение иглы.

 

3.2 Лечение ДТЗ

3.2.1. Медикаментозная терапия.

 

Тионамиды мерказолил (метимазол, тиамазол) и пропилтиоурацил (пропицил) тормозят ряд процессов в щитовидной железе, что приводит к блокаде синтеза и освобождения тиреоидных гормонов.

Мерказолил назначается под еженедельным, а в дальнейшем ежемесячным контролем уровня лейкоцитов крови. По мере постепенного уменьшения симптоматики доза мерказолила также постепенно снижается до поддерживающей, которая принимается 16-18 месяцев (у детей 2 года).

Длительная терапия одновременно мерказолилом и левотироксином известна как схема «блокируй и замещай». Мерказолил в данном случае блокирует секрецию тиреоидных гормонов, а левотироксин поддерживает эутиреоидное состояние (при монотерапии мерказолилом развивается медикаментозный гипотиреоз). Частота рецидивов после медикаментозного лечения составляет порядка 40%.

Тяжелыми, но редкими (<1% случаев) осложнениями терапии тионамидами могут быть агранулоцитоз, васкулиты, холестатическая желтуха, тромбоцитопения. В 1 — 5% случаев встречаются сыпь, зуд, крапивница, транзиторная гранулоцитопения, артралгии. При заболевании ДТЗ во время беременности препаратом выбора тиреостатической терапии является пропилтиоурацил в минимально необходимой дозе (100 — 300 мг/сут), который при беременности с левотироксином не сочетают.

 

3.2.2 Хирургическое лечение

 

Субтотальная субфасциальная резекция ЩЖ (полное! удаление щитовидной железы) проводится после достижения эутиреоза с помощью тиреостатиков. Показания: Рецидив ДТЗ после курса медикаментозной терапии, большие размеры зоба, особенно с узловыми изменениями, загрудинный зоб, непереносимость тиреостатиков. Частота послеоперационных рецидивов составляет 5 — 10%. Осложнения: повреждение возвратного нерва с парезом гортани, гипопаратиреоз. [ 6 ]

 

 

 

Заключение

 

ДТЗ относится к группе психоэндокринной патологии, развивается на генетическом измененном фоне с наличием аутоагрессии иммунокомпететных клеток к антигенам  тканей щитовидной железы. Болеют преимущественно городские жители, чаще женщины в возрасте от 20 до 50 лет.

При тяжелых формах тиреотоксикоза с выраженными нервно-психическими расстройствами пациент нуждается в постоянном наблюдении среднего медицинского персонала.

Заболеванию обычно предшествуют длительные или краткосрочные, но крайне интенсивные стрессорные факторы, тяжелые переживания в связи с потерей близких, конфликтами в семье или на работе.

Встречаются также и семейные формы заболевания, когда у родственников обнаруживают не только диффузный-токсический зоб, но и другие аутоиммунные болезни.

Прогноз зависит от своевременной диагностики. На ранних стадиях при адекватной терапии или после успешной операции возможно полное выздоровление.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список использованных источников

 

1. Оформление учебно-конструкторской документации с учетом требований  ЕСКД/ Под  ред.  Д.М. Решетова.  П.Ф.Дунаева.  -  М.:  МВТУ им. П.О.Баумана. 1974.-32с.

2. Агаджанян Н. А. Основы  физиологии человека [Текст]: Учебник для студентов вузов, обучающихся по медицинским и биологическим специальностям /Н.А. Агаджанян, В.И. Торшин, В.М. Власова - М.: РУДН, 2001. – 408с.

3. Колесников Н.В. Анатомия человека [Текст]: Учебник / Н.В. Колесников – М.: Высшая школа, 1967. – 452с.

4. Федюкович, Н.И. Анатомия и физиология человека [Текст]: Учебник для СПО / Н.И. Федюкович. – Ростов-н/Д.: Феникс, 2009. – 478с.

5. Синтопия щитовидной железы. Кровоснабжение щитовидной железы. Сосуды щитовидной железы. Иннервация щитовидной железы. Нервы щитовидной железы. [Электронный ресурс] // meduniver.com – Режим доступа: http://meduniver.com/Medical/Topochka/279.html /.- (дата обращения 16.11.2012)

6. Диффузный токсический зоб (ДТЗ, болезнь Грейвса-Базедова) [Электронный ресурс] // policlinica.ru – Режим доступа: http://www.policlinica.ru/def17_557.html/.- (дата обращения 16.11.2012)

7. Заболевания паращитовидных желез [Электронный ресурс] // infomedical.ru – Режим доступа: http://www.infomedical.ru/end/parathyroid-glands.php/.- (дата обращения 16.11.2012)

 

 

 

 

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

 

 

Рисунок 1 – Щитовидная железа: 1 - щитовидно-подъязычная мышца; 2 - щитовидный хрящ; 3 - левая доля щитовидной железы; 4 - правая доля щитовидной железы; 5 - перешеек щитовидной железы; 6 – трахея.

 

 

 

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

 

Рисунок 2 – Паращитовидные железы

 

 

 

 

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

 

Рисунок 3 – Диффузный токсический зоб