Лабораторная диагностика заболеваний щитовидной и паращитовидных желез

Врожденная недостаточность тиреоидных гормонов, из-за наследственных дефектов или дефицита йода в организме матери, нарушает рост, развитие и дифференцировку скелета, тканей и органов, особенно, центральной нервной системы, что ведет к умственной отсталости («кретинизм»).

Приобретенная недостаточность щитовидной железы (дефицит йода в воде и пище, нарушение продукции гипофизом тиреотропина, повреждения ткани щитовидной железы — механические или химическими веществами) проявляется в замедлении окислительных процессов и снижении основного обмена, гипогликемии, падении возбудимости нервной системы и психической деятельности, снижении температуры тела, накоплении гликозаминогликанов и воды в подкожножировой клетчатке и коже (гипотиреоз,   микседема  или  слизистый  отек).

 

1.7 Регуляция секреции и физиологические эффекты кальцитонина

 

Кальцитонин является пептидным гормоном парафолликулярных клеток щитовидной железы, но образуется также в тимусе и в легких. В организме существует ряд близких по химической структуре гормонов, поэтому они получили собирательное название гормонов семейства кальцитонина. К ним относятся также катакальцин и мозговой пептидродственный гену кальцитонина, причем последний, наряду с близкими кальцитонину эффектами, рассматривается в роли возможного медиатора сосудистых нервных регуляторных влияния, т.к. показано его выделение на окончаниях сосудодвигательных нервов. Обнаружен гормон и в спинном   мозге.

Кальцитонин является одним из кальций-регулирующих гормонов и регуляция его секреции осуществляется уровнем ионизированного кальция крови за счет обратных связей. Стимуляция секреции кальцитонина происходит при значительном повышении кальция в крови, а обычные физиологические колебания концентрации кальция мало сказываются на секреции кальцитонина. Мощным регулирующим секрецию кальцитонина эффектом обладают нейропептиды и пептидные гормоны желудочно-кишечного тракта, особенно, гастрин. Повышение секреции кальцитонина после перорального приема кальция  обусловлено  выделением  гастрина.

Кальцитонин оказывает свои эффекты после взаимодействия с рецепторами органов мишеней (почка, желудочно-кишечный тракт, костная ткань) через вторичные посредники цАМФ и цГМФ. Гормон снижает уровень кальция в крови за счет облегчения минерализации и подавления резорбции костной ткани, а также путем снижения   реабсорбции   кальция   в   почках.   Кальцитонин   вызывает фосфатурию в результате подавления реабсорбции фосфата в почечных канальцах. Показаны диуретическое и натриуретическое действие гормона, его способность тормозить секрецию гастрина в желудке  и  снижать кислотность желудочного  сока.

 

1.8 Паращитовидные железы

 

Паращитовидные железы (glandulae parathyroideae superior et inferior) (ПРИЛОЖЕНИЕ 2)  – это округлые или овальные тельца, расположенные на задней поверхности долей щитовидной железы. Количество этих телец непостоянное и колеблется от 2 до 7–8, в среднем 4, по две железы на каждую долю щитовидной железы. Длина телец равна 4–8 мм, ширина 3–4 мм, толщина 2–3 мм. От щитовидной железы паращитовидные железы отличаются более светлой окраской (у детей они бледно-розовые, у взрослых – желтовато-коричневые). Часто железы располагаются в месте входа в ткань щитовидной железы нижней щитовидной артерии или ее ветвей. Паращитовидные железы имеют собственную фиброзную капсулу, от которой внутрь желез идут соединительнотканные прослойки. Последние имеют много кровеносных сосудов и делят ткань желез на группы эпителиальных клеток. Эндокринная функция паращитовидных желез заключается в выделении гормона паратиреокрина, или паратгормона, который участвует в регуляции фосфорно-кальциевого обмена. Удаление паращитовидных желез или снижение их функции – гипопаратиреоз – ведет к снижению уровня кальция в крови и повышению содержания фосфора, при этом повышается возбуждение нервно-мышечной системы, возникают приступы тонических судорог. Повышенная продукция паратгормона – гиперпаратиреоз – возникает при развитии опухолей паращитовидных желез, сопровождается нарушением структуры костей и их деминерализацией, увеличением содержания в крови кальция и усилением выделения фосфатов с мочой. [4]

 

1.9 Основные эффекты паратирина

 

Основные эффекты паратирина проявляются со стороны органов-мишеней гормона:

1) костная ткань;

2) почки;

3) желудочно-кишечный тракт.

Реализация действия паратирина осуществляется через цАМФ, и повышение уровня этого вторичного посредника в моче является важным диагностическим критерием избыточной секреции. Поскольку паратирин вызывает повышение кальция в крови, его еще называют гиперкальциемическим гормоном.

1. Эффект паратирина на  костную ткань обусловлен стимуляцией  и увеличением количества остеокластов, резорбирующих кость. Под влиянием паратирина в костной ткани из-за нарушения цикла Кребса накапливаются лимонная и молочная кислоты, вызывающие местный ацидоз. Кислая реакция среды в костной ткани тормозит активность щелочной фосфатазы – фермента, необходимого для образования основного минерального вещества кости – фосфорнокислого кальция. Избыток лимонной и молочной кислот ведет к образованию растворимых в воде солей кальция – цитрата и лактата, вымыванию их в кровь, что приводит к деминерализации кости. Избыток цитрата выводится с мочой, что является важным диагностическим признаком повышенного уровня паратирина.

2. В почках гормон снижает реабсорбцию кальция в проксимальных канальцах, но резко усиливает ее в дисгальных канальцах, что предотвращает потери кальция с мочой и способствует гиперкальциемии. Реабсорбция фосфата в почках под влиянием паратирина угнетается, это приводит к фосфатурии и снижению содержания фосфата в крови – гипофосфатемии. Почечные эффекты паратирина проявляются также в диуретическом и натриуретическом действии, угнетении канальцевой реабсорбции воды, снижении эффективности действия на канальцы вазопрессина.

3. Эффект паратирина на  ЖКТ. В кишечнике паратирин прямо, но, главным образом, опосредованно через кальцитриол, стимулирует всасывание кальция, что также способствует  гиперкальциемии.

Кроме органов-мишеней паратирин оказывает влияние почти на все клетки, повышая поступление кальция во внутриклеточную среду и транспорт иона из цитозоля во внутриклеточные депо, увеличивает удаление кальция из клеток. Соответственно, изменяется возбудимость и реактивность клеток к различных нейрогенным и гуморальным стимулам. Паратирин вызывает повышение образования в почках кальцитриола, стимулирует секрецию соляной кислоты и пепсина  в  желудке.

Повышенная секреция паратирина при гиперплазии или аденоме околощитовидных желез сопровождается деминерализацией скелета с деформацией длинных трубчатых костей, образованием почечных камней, мышечной слабостью, депрессией, нарушениями памяти и концентрации внимания. Дефицит паратирина, особенно при ошибочном оперативном удалении или повреждении желез, повышает нервно-мышечную возбудимость вплоть до судорожных приступов, получивших  название  тетании.

РАЗДЕЛ 2 Заболевания

2.1 Классификация заболеваний щитовидной железы

 

I Врожденные аномалии  щитовидной железы: аплазия, гипоплазия, эктопия.

II Эндемический зоб:

1) по форме:

- узловой;

- диффузный;

- смешанный;

2) по функции:

- эутиреодный;

- гипертиреоидный;

- гипотиреоидный.

III Спорадический зоб:

1) по форме:

- узловой;

- диффузный;

- смешанный;

1) по функции:

- эутиреодный;

- гипертиреоидный;

- гипотиреоидный

IV Диффузный токсический  зоб

Степень выраженности тиреотоксикоза:

- легкая;

- средняя;

- тяжелая.

V Гипотиреоз

По степени выраженности:

- легкий;

- средний;

- тяжелый (микседема).

VI Воспалительные заболевания:

- острый тиреоидит (струмит – воспаление зоба);

- подострый тиреоидит;

- хронический тиреоидит  лимфоматозный (аутоиммунный, Хашимото);

- тиреоидит Риделя (фиброзный);

- редкие воспалительные  заболевания специфического характера: туберкулез, сифилис.

VII Повреждения щитовидной железы:

- открытые;

- закрытые.

VII Злокачественные опухоли

 

2.2 Диффузный токсический зоб (ДТЗ, болезнь Грейвса-Базедова)

 

Диффузный токсический зоб (ДТЗ, болезнь Грейвса-Базедова) — аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойкой патологической гиперсекрецией гормонов щитовидной железы и, как правило, диффузно увеличенной щитовидной железой (ЩЖ). Зоб — патологическое увеличение ЩЖ, без уточнения ее функционального состояния. Нормальный объем ЩЖ, определяемый с помощью УЗИ, у мужчин составляет 9 — 25 мл, у женщин 9 — 18 мл. Пальпация ЩЖ, являясь основным методом клинического исследования ЩЖ, не позволяет определить ее объем и самостоятельного значения для диагностики зоба не имеет.

Тиреотоксикоз — это не болезнь, а клинический синдром, вызванный стойкой патологической гиперсекрецией гормонов щитовидной железы. Термин гипертиреоз означает повышение функциональной активности щитовидной железы, которая может быть патологическим (тиреотоксикоз) и физиологическим (например, при беременности).

Тяжесть тиреотоксикоза оценивают по клинической картине и наличию осложнений, связанных с заболеванием (мерцательная аритмия, дистрофические изменения внутренних органов, тиреотоксический психоз и т.д.).

Причиной ДТЗ является дефект иммунной системы, приводящей к образованию антител, которые стимулируют продукцию избыточного количества гормонов щитовидной железы. Антитела — это белки, которые вырабатывают клетки иммунной системы — лимфоциты. Эти антитела способны соединяться с рецепторами ТТГ (гормон, который в норме регулирует функцию ЩЖ) и, как волк в овечьей шкуре, бесконтрольно стимулировать выработку тиреоидных гормонов. Щитовидная железа просто «не понимает», кто ее стимулирует. Отсюда они получили название — антитела к рецепторам ТТГ (АТрТТГ).

У 50% родственников пациента ДТЗ выявляют циркулирующие антитела. Иногда встречается сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями (хронической надпочечниковой недостаточностью, сахарным диабетом 1 типа и т.д.).

Женщины болеют в 5-10 раз чаще мужчин. Как правило, ДТЗ манифестирует в молодом и среднем возрасте.

 

2.3 Клиническая картина ДТЗ

 

Проявления болезни весьма вариабельны — от предельно ярко выраженных форм, до стертых вариантов. Последние особенно часто встречаются при начале заболевания в пожилом возрасте:

Щитовидная железа, как правило, увеличена за счет обеих долей и перешейка, безболезненна. У пожилых людей и у мужчин ДТЗ нередко протекает при нормальном или только незначительно увеличенном объеме ЩЖ.

Отсутствие увеличения ЩЖ само по себе диагноз ДТЗ не исключает.

Сердечно сосудистая система: постоянная, реже внезапно возникающее сердцебиение; перебои в работе сердца; повышение артериального давления, при тяжелом тиреотоксикозе — сердечная недостаточность («тиреотоксическое сердце»).

Обмен веществ: похудание, повышение температуры тела, горячая кожа, потливость, мышечная слабость.

Нервная система: повышенная возбудимость, плаксивость, суетливость, тремор вытянутых рук и всего тела.

Система пищеварения: боли в животе, неустойчивый стул со склонностью к поносам, нарушение аппетита (у молодых – повышение, у пожилых – отсутствие).

Эндокринные железы: нарушение менструального цикла вплоть до аменореи, у мужчин гинекомастия и снижение полового влечения, нарушение толерантности к углеводам.

Глазные симптомы: блеск глаз, расширение глазных щелей, отставание верхнего века от радужки при взгляде вверх, отставание верхнего века от радужки при взгляде вниз, потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии, отсутствие наморщивания лба при взгляде вверх, редкое моргание — развиваются в результате нарушение вегетативной иннервации глаза.

Глазные симптомы тиреотоксикоза принципиально отличать от самостоятельного заболевания эндокринной офтальмопатии.

 

2.4 Заболевания паращитовидных желез

 

Наиболее распространенными заболеваниями паращитовидных желез являются:

1) гиперпаратиреоз — патология, при которой наблюдается повышенная выработка гормонов паращитовидных желез. Редким и тяжелым осложнением гиперпаратиреоза является гиперкальемический криз, сопровождающийся резким ухудшением общего состояния организма.

2) псевдогипопаратиреоз — синдром, проявляющейся в малой чувствительности организма к гормонам, вырабатываемым паращитовидными железами, что обусловлено генетическими аномалиями.

3) гипопаратиреоз — синдром пониженной секреции гормонов паращитовидных желез.